2025年新版病歷書寫規(guī)范與解讀2025年新版病歷書寫規(guī)范與解讀一、病歷書寫的基本要求病歷書寫是醫(yī)療工作的重要組成部分，它不僅是醫(yī)療過程的記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要保障。2025年新版病歷書寫規(guī)范對病歷書寫的基本要求進(jìn)行了進(jìn)一步明確和細(xì)化。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?？陀^是指病歷內(nèi)容必須是對患者病情和醫(yī)療過程的真實反映，不能主觀臆斷或虛構(gòu)事實。真實要求病歷中的每一個信息都來源于實際的醫(yī)療活動，確保數(shù)據(jù)的可靠性。準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)病歷表述要精準(zhǔn)，避免模糊不清或容易引起歧義的用詞。及時是指病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成書寫，以保證其時效性。完整要求病歷涵蓋患者從入院到出院的全過程信息，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。規(guī)范則是指病歷書寫要遵循統(tǒng)一的格式、術(shù)語和規(guī)范，便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流和共享。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，要保證字跡清晰、格式規(guī)范。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。二、門（急）診病歷書寫規(guī)范及解讀門（急）診病歷是患者在門（急）診就診時的記錄，包括初診病歷和復(fù)診病歷。初診病歷應(yīng)當(dāng)記錄患者一般情況（姓名、性別、年齡等）、就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。復(fù)診病歷應(yīng)當(dāng)記錄就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見等。新版規(guī)范強(qiáng)調(diào)了主訴的重要性，主訴應(yīng)當(dāng)簡明扼要，能準(zhǔn)確反映患者就診的主要問題，一般不超過20個字。現(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)圍繞主訴詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診時的病情發(fā)展變化過程，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀等。在記錄陽性體征和輔助檢查結(jié)果時，要準(zhǔn)確、具體，避免使用模糊的表述。對于門（急）診診斷，應(yīng)當(dāng)盡量明確。如果一時難以明確診斷，應(yīng)當(dāng)寫出初步診斷并注明“待查”，同時列出可能的診斷方向。治療意見應(yīng)當(dāng)具體，包括藥物治療的名稱、劑量、用法，以及進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診的建議等。解讀方面，門（急）診病歷書寫的規(guī)范有助于醫(yī)生快速準(zhǔn)確地了解患者病情，做出合理的診斷和治療決策。清晰準(zhǔn)確的病歷記錄也方便患者后續(xù)的復(fù)診和轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。同時，規(guī)范的病歷也是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)。三、住院病歷書寫規(guī)范及解讀1.入院記錄入院記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。它包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容?，F(xiàn)病史部分要求詳細(xì)記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療經(jīng)過，對于慢性疾病急性發(fā)作的患者，要同時記錄慢性疾病的情況。既往史應(yīng)當(dāng)記錄患者過去的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，特別是與本次疾病相關(guān)的疾病。個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。家族史要記錄家族中是否有類似疾病以及遺傳病史。體格檢查應(yīng)當(dāng)全面、系統(tǒng)，按照從頭到腳的順序進(jìn)行記錄。專科檢查則針對患者所患疾病的?？铺攸c進(jìn)行詳細(xì)檢查和記錄。輔助檢查應(yīng)當(dāng)記錄患者入院前已經(jīng)做過的檢查結(jié)果，以及入院后初步安排的檢查項目。初步診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，按照主次順序列出，對于一時難以明確診斷的，可列出待查項目。解讀：入院記錄是全面了解患者病情的重要資料，它為后續(xù)的治療方案制定提供了基礎(chǔ)。詳細(xì)準(zhǔn)確的入院記錄有助于醫(yī)生全面評估患者的健康狀況，發(fā)現(xiàn)潛在的問題，避免漏診和誤診。同時，入院記錄也是醫(yī)療團(tuán)隊成員之間溝通的重要工具，保證了醫(yī)療工作的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。2.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。它包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，它應(yīng)當(dāng)包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等內(nèi)容。病例特點要提煉出患者病情的關(guān)鍵信息，為診斷和治療提供依據(jù)。擬診討論要詳細(xì)闡述診斷的依據(jù)和與其他相似疾病的鑒別要點。診療計劃應(yīng)當(dāng)具體，包括進(jìn)一步檢查項目、治療方案等。日常病程記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情變化及時書寫，至少每日記錄1次。記錄內(nèi)容包括患者的癥狀、體征變化，輔助檢查結(jié)果的分析，治療措施的調(diào)整及理由等。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析和指導(dǎo)意見，體現(xiàn)上級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和專業(yè)水平。疑難病例討論記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄討論的時間、地點、參加人員、病情介紹、討論意見等，對于提高醫(yī)療團(tuán)隊的診療水平具有重要意義。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄和階段小結(jié)等也都有明確的書寫要求和規(guī)范，以保證患者診療過程的連續(xù)性和信息的完整性。解讀：病程記錄反映了患者病情的動態(tài)變化和治療過程，是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。通過規(guī)范的病程記錄，醫(yī)生可以及時發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，調(diào)整治療方案，提高治療效果。同時，病程記錄也是醫(yī)療教學(xué)和科研的重要資料。3.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)相關(guān)記錄包括手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等內(nèi)容?；颊吆炇鹜鈺硎酒湟呀?jīng)了解手術(shù)的相關(guān)信息并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即刻完成，記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。解讀：手術(shù)相關(guān)記錄是手術(shù)安全和質(zhì)量的重要保障。手術(shù)同意書體現(xiàn)了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，有助于減少醫(yī)療糾紛。詳細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄對于評估手術(shù)效果、發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥以及指導(dǎo)后續(xù)治療具有重要意義。4.出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。入院情況和入院診斷應(yīng)當(dāng)與入院記錄一致。診療經(jīng)過應(yīng)當(dāng)簡要回顧患者住院期間的治療過程和病情變化。出院診斷應(yīng)當(dāng)明確最終的診斷結(jié)果。出院情況應(yīng)當(dāng)描述患者出院時的身體狀況，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。出院醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)具體，包括休息、飲食、用藥、復(fù)診時間等方面的建議。解讀：出院記錄是患者出院后繼續(xù)康復(fù)和隨訪的重要依據(jù)。清晰準(zhǔn)確的出院記錄有助于患者了解自己的病情和后續(xù)的注意事項，提高患者的自我管理能力。同時，出院記錄也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量評估和統(tǒng)計分析提供了數(shù)據(jù)支持。四、病歷質(zhì)量控制與管理新版規(guī)范強(qiáng)調(diào)了病歷質(zhì)量控制與管理的重要性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，成立病歷質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估。病歷質(zhì)量控制應(yīng)當(dāng)貫穿于病歷書寫的全過程，從病歷的形成、審核到歸檔都要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量把關(guān)。病歷書寫質(zhì)量評估應(yīng)當(dāng)采用科學(xué)、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，包括內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。對于病歷書寫中存在的問題，應(yīng)當(dāng)及時反饋給書寫者，并要求其進(jìn)行整改。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識。此外，病歷的保管和查閱也有嚴(yán)格的規(guī)定。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定妥善保管，防止丟失、損壞和泄露?；颊呒捌浼覍佟⑺痉C(jī)關(guān)等在符合規(guī)定的情況下可以查閱、復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供必要的協(xié)助。解讀：有效的病歷質(zhì)量控制與管理有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過嚴(yán)格的質(zhì)量評估