2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱面審答辯(中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué))在線題庫及答案1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者，癥見咳嗽無力、氣短自汗、納少便溏、舌質(zhì)淡胖、苔白膩、脈細(xì)弱。請從中西醫(yī)結(jié)合角度闡述其管理方案及理論依據(jù)。答案：該患者屬COPD穩(wěn)定期，中醫(yī)辨證為肺脾氣虛證（《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肺脹病范疇）。西醫(yī)需結(jié)合肺功能（FEV1/FVC＜70%）、CAT評(píng)分（評(píng)估癥狀負(fù)擔(dān)）及BODE指數(shù)（預(yù)測預(yù)后）明確分期。中醫(yī)管理：①治則：補(bǔ)肺健脾，化痰平喘。主方選六君子湯合玉屏風(fēng)散加減（黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、陳皮10g、法半夏10g、黃芪20g、防風(fēng)6g）。若兼見痰濁較盛，加蘇子10g、萊菔子10g降氣化痰；自汗明顯者，加煅牡蠣30g（先煎）、浮小麥30g固表止汗。②外治法：三伏貼（取肺俞、脾俞、膏肓穴）溫陽固本；呼吸操（結(jié)合“吐納”功法）改善肺功能。西醫(yī)管理：①基礎(chǔ)治療：長期家庭氧療（目標(biāo)SpO2≥90%），戒煙及避免職業(yè)暴露；②藥物干預(yù)：首選長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨）聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑（如沙美特羅），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值＜50%者可加用吸入激素（如氟替卡松）；③康復(fù)治療：包括呼吸肌訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運(yùn)動(dòng)康復(fù)（每周5次，每次30分鐘步行或踏車）。中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢：中藥通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群（提升CD4+/CD8+比值）、降低血清TNFα、IL6等炎癥因子，改善氣道重塑；西藥快速緩解氣流受限，二者協(xié)同減少急性加重次數(shù)（研究顯示聯(lián)合治療組年急性加重率較單純西藥組降低42%）。2.男性，68歲，冠心病史10年，近3月出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫，BNP3500pg/mL，LVEF32%。中醫(yī)癥見心悸喘促、形寒肢冷、尿少浮腫、舌淡紫、苔白滑、脈沉細(xì)。請分析其中西醫(yī)結(jié)合診斷及治療難點(diǎn)。答案：西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級(jí)），射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）。中醫(yī)診斷：心衰病（心腎陽虛、水飲凌心證），依據(jù)《中醫(yī)心力衰竭診斷與治療指南》。治療難點(diǎn)及對策：（1）心腎相交失衡：西醫(yī)認(rèn)為心衰進(jìn)展與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)激活密切相關(guān)，中醫(yī)“心腎陽虛”對應(yīng)現(xiàn)代“神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活”。治療需兼顧溫陽利水（中藥）與抑制RAAS（西藥）。中藥選真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（制附子10g先煎、茯苓20g、白術(shù)15g、白芍12g、生姜6g、葶藶子15g包煎、大棗10g），附子含烏頭堿需先煎1小時(shí)以上，監(jiān)測心電圖避免房室傳導(dǎo)阻滯；西藥予沙庫巴曲纈沙坦（起始劑量50mgbid，逐步滴定至目標(biāo)劑量200mgbid）、β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片從11.875mgqd起始）、螺內(nèi)酯（20mgqd）。（2）利尿劑抵抗：患者尿少浮腫，西醫(yī)需警惕利尿劑抵抗（呋塞米＞80mg/d仍無明顯利尿）。中醫(yī)“水飲內(nèi)?！笨膳浜衔遘呱ⅲㄘi苓15g、澤瀉20g、白術(shù)15g、桂枝6g）增強(qiáng)氣化利水；西醫(yī)可聯(lián)用托伐普坦（7.5mgqd）拮抗精氨酸加壓素，或短期應(yīng)用小劑量多巴胺（25μg/kg/min）改善腎血流。（3）中藥與西藥相互作用：附子含去甲烏藥堿有β受體激動(dòng)作用，與β受體阻滯劑聯(lián)用需監(jiān)測心率（目標(biāo)靜息心率5560次/分）；葶藶子含強(qiáng)心苷成分，與地高辛聯(lián)用時(shí)需減少地高辛劑量（維持量0.125mgqd），避免洋地黃中毒（監(jiān)測血藥濃度＜1.0ng/mL）。3.女性，52歲，2型糖尿病史15年，血肌酐210μmol/L（eGFR32ml/min/1.73m2），尿白蛋白/肌酐比值（UACR）580mg/g，中醫(yī)癥見神疲乏力、口干不欲飲、肢體麻木、舌暗有瘀斑、苔薄白、脈細(xì)澀。請從“絡(luò)病理論”角度闡述中西醫(yī)結(jié)合治療方案。答案：西醫(yī)診斷：糖尿病腎病（DKD）CKD3b期（KDIGO2021），依據(jù)eGFR及UACR。中醫(yī)屬“消渴腎病”，辨證為氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證（《糖尿病腎病中醫(yī)診療指南》）。絡(luò)病理論應(yīng)用：糖尿病腎病核心病機(jī)為“消渴日久，氣陰耗傷，絡(luò)脈瘀阻”（《絡(luò)病學(xué)》），“絡(luò)脈”對應(yīng)現(xiàn)代腎微血管（腎小球毛細(xì)血管袢、腎小管周圍毛細(xì)血管）。氣陰兩虛致絡(luò)脈不充（內(nèi)皮細(xì)胞損傷），瘀阻則絡(luò)脈不通（微血栓形成、基底膜增厚），最終發(fā)展為腎小球硬化。治療方案：（1）中醫(yī)治療：①治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。主方選參芪地黃湯合桃核承氣湯加減（太子參20g、黃芪30g、生地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、桃仁10g、紅花6g、丹參15g、水蛭3g粉沖服）。水蛭含水蛭素，可抑制凝血酶活性，改善腎微循環(huán)；黃芪多糖通過下調(diào)TGFβ1、減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積延緩腎纖維化。②外治法：腎區(qū)中藥離子導(dǎo)入（川芎、紅花、大黃等），通過透皮吸收改善局部血流。（2）西醫(yī)治療：①降糖：首選鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈10mgqd），其通過抑制近端腎小管重吸收葡萄糖降低血糖，同時(shí)具有獨(dú)立于降糖的腎臟保護(hù)作用（EMPAKIDNEY研究顯示可降低復(fù)合腎終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)28%）；次選胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP1RA，如司美格魯肽0.5mgqw），需注意eGFR＜30ml/min時(shí)慎用。②降壓：目標(biāo)＜130/80mmHg，首選血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如貝那普利5mgqd），監(jiān)測血肌酐（2周內(nèi)升高＜30%可繼續(xù)使用）及血鉀（＞5.0mmol/L需調(diào)整）。③調(diào)脂：LDLC目標(biāo)＜1.8mmol/L，首選他汀類（阿托伐他汀20mgqn），聯(lián)合依折麥布10mgqd強(qiáng)化降脂。（3）結(jié)合要點(diǎn)：中藥“益氣養(yǎng)陰”改善DKD氣陰兩虛狀態(tài)（提高血清白蛋白、降低炎癥因子IL1β），“化瘀通絡(luò)”減輕腎絡(luò)瘀阻（降低尿α1微球蛋白、NAG酶）；西藥SGLT2i通過抑制SGLT2減少腎小管葡萄糖重吸收，同時(shí)激活A(yù)MPK通路抑制腎纖維化，與中藥協(xié)同延緩CKD進(jìn)展。4.男性，72歲，缺血性中風(fēng)后6月，遺留右側(cè)肢體偏癱（肌力2級(jí)）、言語謇澀、口眼歪斜，舌暗紫、苔白膩、脈弦滑。請?jiān)O(shè)計(jì)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案，并說明“治痿獨(dú)取陽明”的臨床應(yīng)用。答案：西醫(yī)診斷：中風(fēng)后遺癥期（右側(cè)偏癱），依據(jù)頭顱MRI（左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗死灶）及NIHSS評(píng)分（8分）。中醫(yī)屬“中風(fēng)后遺癥期”，辨證為風(fēng)痰瘀阻、脈絡(luò)不通證。康復(fù)方案：（1）中醫(yī)康復(fù)：①針灸：主穴取陽明經(jīng)穴（手陽明大腸經(jīng)：合谷、曲池、手三里；足陽明胃經(jīng)：足三里、解溪、豐?。?，配合“醒腦開竅”針法（內(nèi)關(guān)、人中、三陰交）。“治痿獨(dú)取陽明”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，因陽明為多氣多血之經(jīng)，主潤宗筋、束骨而利機(jī)關(guān)。針刺陽明經(jīng)可促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善肌肉失養(yǎng)狀態(tài)（研究顯示陽明經(jīng)穴針刺組患側(cè)肢體FMA評(píng)分較非陽明組提高15.3%）。②中藥：補(bǔ)陽還五湯加減（黃芪60g、當(dāng)歸尾10g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、紅花6g、地龍10g、膽南星10g、石菖蒲12g）。黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔鷦t血行；地龍、膽南星化痰通絡(luò)，改善肢體痿軟。③推拿：重點(diǎn)按揉陽明經(jīng)循行部位（上肢：肩髃至合谷；下肢：髀關(guān)至解溪），配合滾法、拿法松解肌肉痙攣，每日1次，每次30分鐘。（2）西醫(yī)康復(fù)：①運(yùn)動(dòng)療法：Bobath技術(shù)（抑制異常姿勢反射）聯(lián)合強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT），每日約束健側(cè)上肢6小時(shí)，強(qiáng)制患側(cè)完成抓握、伸展等動(dòng)作；②作業(yè)療法（OT）：針對性訓(xùn)練日常生活動(dòng)作（如持筷、穿衣），使用握力器（從1kg阻力開始）增強(qiáng)手部肌力；③言語康復(fù)：構(gòu)音障礙訓(xùn)練（舌尖前伸、鼓腮練習(xí)），配合計(jì)算機(jī)輔助語言訓(xùn)練（如語言認(rèn)知軟件）。（3）結(jié)合優(yōu)勢：中藥補(bǔ)陽還五湯通過上調(diào)BDNF（腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子）促進(jìn)神經(jīng)再生，針灸刺激陽明經(jīng)穴可激活大腦運(yùn)動(dòng)皮層（fMRI顯示患側(cè)M1區(qū)激活強(qiáng)度增加37%），與西醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法協(xié)同改善運(yùn)動(dòng)功能（3月后FMA評(píng)分較單純西醫(yī)組提高22%）。5.女性，58歲，胃癌術(shù)后2年（胃大部切除，病理分期T3N1M0），現(xiàn)癥見納差腹脹、神疲乏力、口干咽燥、大便干結(jié)（34日1行），舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。請分析其術(shù)后中醫(yī)證型及中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理要點(diǎn)。答案：中醫(yī)證型：胃癌術(shù)后屬“胃痞”“虛勞”范疇，結(jié)合癥狀辨證為氣陰兩虛、胃失濡養(yǎng)證。術(shù)后胃腑受損，氣血生化不足則神疲乏力；胃陰虧虛，虛熱內(nèi)生則口干咽燥、舌紅少津；胃失和降則納差腹脹。中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理要點(diǎn)：（1）中醫(yī)調(diào)理：①治則：益氣養(yǎng)陰，和胃生津。主方選益胃湯合四君子湯加減（沙參15g、麥冬12g、玉竹12g、生地黃15g、太子參20g、白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、陳皮10g、火麻仁15g）?；鹇槿蕽櫮c通便，避免使用峻下之品損傷正氣；陳皮理氣和中，防滋陰藥礙胃。②外治法：隔姜灸中脘、足三里（每日1次，每次5壯）溫運(yùn)脾陽；耳穴貼壓（胃、脾、大腸、神門穴）調(diào)節(jié)胃腸功能。（2）西醫(yī)調(diào)理：①營養(yǎng)支持：術(shù)后胃容量減少，需少量多餐（每日68餐），選擇高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、低渣（蒸蛋、豆腐）、高維生素（果蔬泥）飲食；監(jiān)測血清前白蛋白（目標(biāo)＞150mg/L）、鐵蛋白（避免缺鐵性貧血）。②功能調(diào)節(jié)：腹脹明顯者予莫沙必利5mgtid促進(jìn)胃腸動(dòng)力；大便干結(jié)予聚乙二醇4000散10gqd（滲透性通便，不影響營養(yǎng)吸收）。③腫瘤監(jiān)測：每3月查CEA、CA199，每6月行胃鏡+腹部CT（觀察吻合口及腹腔淋巴結(jié)），警惕復(fù)發(fā)（術(shù)后2年復(fù)發(fā)高峰）。（3）結(jié)合關(guān)鍵：中藥益氣養(yǎng)陰改善術(shù)后“胃陰不足”狀態(tài)（提高血清胃泌素、促進(jìn)胃黏膜修復(fù)），西醫(yī)營養(yǎng)支持糾正負(fù)氮平衡，二者協(xié)同提高患者生活質(zhì)量（EORTCQLQC30評(píng)分較單純西醫(yī)組提高25分）。6.女性，45歲，反復(fù)口眼干燥3年，伴關(guān)節(jié)痛（雙手近端指間關(guān)節(jié)），抗SSA（+）、抗SSB（+），Schirmer試驗(yàn)＜5mm/5min，角膜熒光染色（++）。中醫(yī)癥見口干欲飲、眼干畏光、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。請從“燥痹”角度闡述中西醫(yī)結(jié)合診療思路。答案：西醫(yī)診斷：干燥綜合征（SS），符合2016年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)（抗SSA+≥3項(xiàng)客觀體征）。中醫(yī)屬“燥痹”，辨證為陰虛內(nèi)熱證（《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》）。診療思路：（1）中醫(yī)辨證論治：“燥痹”核心病機(jī)為陰液虧虛，燥邪內(nèi)生，耗傷津液（《素問·陰陽應(yīng)象大論》“燥勝則干”）。陰虛則內(nèi)熱，故見五心煩熱、舌紅少苔；燥邪犯絡(luò)則關(guān)節(jié)痛（非侵蝕性，區(qū)別于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。治則：滋陰清熱，潤燥通絡(luò)。主方選一貫煎合增液湯加減（北沙參15g、麥冬12g、生地黃20g、枸杞子12g、當(dāng)歸10g、川楝子6g、玄參15g、石斛12g、秦艽10g）。秦艽祛風(fēng)濕而不燥，適合陰虛體質(zhì)；石斛益胃生津，改善口干。外治法：中藥熏眼（菊花、枸杞、麥冬各10g煎水）緩解眼干；穴位注射（足三里、三陰交，予生脈注射液2ml）益氣養(yǎng)陰。（2）西醫(yī)治療：①局部治療：人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液q2h）、人工唾液（羧甲基纖維素鈉含漱液tid）；②系統(tǒng)治療：關(guān)節(jié)痛明顯予羥氯喹200mgbid（調(diào)節(jié)免疫，改善外分泌腺功能）；病情活動(dòng)（如低補(bǔ)體、高IgG）加用小劑量激素（潑尼松10mgqd），或生物制劑（利妥昔單抗，375mg/m2每周1次×4次，靶向B細(xì)胞）。③并發(fā)癥管理：監(jiān)測尿常規(guī)（警惕腎小管酸中毒）、血清肌酐（間質(zhì)性腎炎），定期查肺HRCT（間質(zhì)性肺?。?。（3）結(jié)合優(yōu)勢：中藥通過調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡（降低IFNγ、升高IL4）抑制異常免疫反應(yīng)，減少外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤；羥氯喹與中藥協(xié)同改善干燥癥狀（ESSDAI評(píng)分較單純西藥組降低4.2分），同時(shí)降低激素用量（減少骨質(zhì)疏松等副作用）。7.男性，50歲，乙肝肝硬化病史8年，近2月腹脹加重，移動(dòng)性濁音（+），腹部B超示腹腔積液（深度7cm），血白蛋白28g/L，中醫(yī)癥見腹大如鼓、青筋暴露、面色黧黑、尿少便溏、舌紫暗、苔白膩、脈弦澀。請分析其“鼓脹”中醫(yī)證型及中西醫(yī)結(jié)合消脹策略。答案：中醫(yī)證型：鼓脹（氣滯血瘀水停證），屬“水鼓”“血鼓”并見（《景岳全書》“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿，而中空無物，其象如鼓”）。面色黧黑、青筋暴露為血瘀之征；尿少便溏、苔白膩為水停之象；舌紫暗、脈弦澀為氣滯血瘀之候。消脹策略：（1）中醫(yī)治療：①治則：行氣活血，利水消脹。主方選調(diào)營飲加減（莪術(shù)10g、川芎10g、當(dāng)歸12g、延胡索10g、赤芍12g、瞿麥15g、葶藶子15g包煎、桑白皮12g、大腹皮15g、茯苓20g）。莪術(shù)、川芎破血行氣；瞿麥、葶藶子利水而不傷正。若見齒衄、鼻衄（瘀血化熱），加牡丹皮12g、茜草10g涼血止血；便溏明顯加炒白術(shù)15g、山藥20g健脾滲濕。②外治法：甘遂末（0.5g）敷臍（神闕穴），配合艾灸溫通，促進(jìn)藥物滲透利水；中藥貼敷（大黃、桃仁、厚樸各10g打粉）于腹部，緩解腹脹。（2）西醫(yī)治療：①限鹽限水（氯化鈉＜2g/d，水＜1000ml/d）；②利尿劑：螺內(nèi)酯（100mgqd）聯(lián)合呋塞米（40mgqd），按比例（5:2）調(diào)整劑量，目標(biāo)體重下降0.30.5kg/d（無周圍水腫）或0.81.0kg/d（有周圍水腫）；③補(bǔ)充白蛋白：每周輸注人血白蛋白（10gqod），提高膠體滲透壓（目標(biāo)白蛋白＞30g/L）；④難治性腹水：可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）降低門脈壓力，或腹腔穿刺放液（每次＜5L，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白8g/L腹水）。（3）結(jié)合要點(diǎn)：中藥行氣活血改善門脈高壓（降低門靜脈內(nèi)徑及血流速度），利水藥減少腹水生成（抑制VEGF介導(dǎo)的血管通透性增加）；利尿劑快速排水，白蛋白糾正低蛋白血癥，三者協(xié)同提高腹水控制率（2周內(nèi)完全緩解率較單純西藥組提高35%）。8.女性，38歲，反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛2年，晨僵＞1小時(shí)，RF（+）、抗CCP抗體（+），ESR45mm/h，CRP18mg/L，雙手X線示關(guān)節(jié)間隙變窄。中醫(yī)癥見關(guān)節(jié)腫脹灼熱、痛不可觸、口渴心煩、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。請從“熱痹”角度制定中西醫(yī)結(jié)合治療方案，并說明雷公藤多苷的應(yīng)用注意事項(xiàng)。答案：西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），符合2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)（總分8分）。中醫(yī)屬“熱痹”（濕熱痹阻證），《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”即指此類。治療方案：（1）中醫(yī)治療：①治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛。主方選四妙丸合宣痹湯加減（蒼術(shù)12g、黃柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、防己12g、