呼吸內(nèi)科試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者出現(xiàn)活動后氣促加重，肺功能檢查示FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比為45%。根據(jù)GOLD2023分級，該患者的嚴(yán)重程度屬于：A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）2.患者男性，65歲，吸煙史40年，近2月出現(xiàn)刺激性干咳，痰中帶血絲，體重下降5kg。胸部CT示右肺上葉直徑3.5cm腫塊，邊緣毛刺，縱隔淋巴結(jié)腫大。最可能的診斷是：A.肺結(jié)核球B.肺膿腫C.支氣管擴(kuò)張D.周圍型肺癌3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，咳鐵銹色痰，胸部X線示右肺中葉大片致密影，最可能的病原體是：A.肺炎支原體B.肺炎鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.流感嗜血桿菌4.支氣管哮喘急性發(fā)作時，緩解癥狀最有效的藥物是：A.吸入型糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）B.長效β?受體激動劑（如沙美特羅）C.短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）D.白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）5.肺血栓栓塞癥（PTE）患者最典型的血?dú)夥治霰憩F(xiàn)是：A.低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈氧分壓差增大B.低氧血癥、高碳酸血癥、肺泡動脈氧分壓差減小C.正常氧分壓、低碳酸血癥、肺泡動脈氧分壓差正常D.高氧血癥、高碳酸血癥、肺泡動脈氧分壓差增大6.結(jié)核性胸腔積液的典型實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是：A.胸水蛋白/血清蛋白<0.5，LDH<200U/LB.胸水腺苷脫氨酶（ADA）>45U/L，淋巴細(xì)胞為主C.胸水葡萄糖>3.3mmol/L，pH>7.35D.胸水膽固醇<1.56mmol/L，紅細(xì)胞計數(shù)<10×10?/L7.特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者最特征性的胸部HRCT表現(xiàn)是：A.雙肺彌漫性磨玻璃影B.雙下肺網(wǎng)格狀影伴蜂窩肺，以胸膜下分布為主C.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影伴空洞D.雙肺斑片狀實(shí)變影伴支氣管充氣征8.患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，呼吸頻率32次/分，血壓85/50mmHg，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)。最可能的診斷是：A.張力性氣胸B.急性心肌梗死C.大量心包積液D.大面積肺栓塞9.慢性肺源性心臟病急性加重期最關(guān)鍵的治療措施是：A.應(yīng)用利尿劑減輕右心負(fù)荷B.應(yīng)用正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮C.控制呼吸道感染，改善呼吸功能D.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑降低肺動脈壓10.患者發(fā)熱、咳嗽1周，咳大量黃綠色膿痰，靜置后分三層（上層泡沫、中層黏液、下層壞死組織）。最可能的診斷是：A.大葉性肺炎B.支氣管擴(kuò)張并感染C.肺結(jié)核D.肺癌并阻塞性肺炎11.關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘的機(jī)制，錯誤的是：A.抑制氣道炎癥細(xì)胞浸潤B.減少組胺等炎癥介質(zhì)釋放C.直接松弛支氣管平滑肌D.降低氣道高反應(yīng)性12.診斷睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）B.夜間血氧監(jiān)測C.電子鼻咽喉鏡檢查D.上氣道CT三維重建13.患者反復(fù)咳嗽、咳膿痰10年，間斷咯血，肺部聽診可聞及固定性濕啰音。胸部高分辨CT示雙肺下葉支氣管呈“軌道征”“印戒征”。最可能的診斷是：A.慢性支氣管炎B.支氣管哮喘C.支氣管擴(kuò)張癥D.間質(zhì)性肺疾病14.對于肺癌的TNM分期，T2a期是指腫瘤最大徑：A.>3cm且≤5cmB.>5cm且≤7cmC.≤3cmD.>7cm15.患者COPD急性加重入院，血?dú)夥治鍪緋H7.28，PaCO?75mmHg，PaO?50mmHg，HCO??32mmol/L。該患者的酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒B.單純呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項(xiàng)，多選、少選、錯選均不得分）1.支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別要點(diǎn)包括：A.既往哮喘發(fā)作史B.夜間陣發(fā)性呼吸困難C.雙肺哮鳴音與濕啰音分布D.腦鈉肽（BNP）水平E.對β?受體激動劑的反應(yīng)2.符合肺膿腫診斷的臨床表現(xiàn)及檢查包括：A.高熱、咳大量膿臭痰B.胸部X線示空洞內(nèi)液平C.血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高D.痰培養(yǎng)可見厭氧菌或需氧菌E.抗生素治療2周內(nèi)完全吸收3.關(guān)于COPD患者長期家庭氧療（LTOT）的指征，正確的是：A.PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，無論是否有高碳酸血癥B.PaO?5560mmHg且伴有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct>55%）C.每日吸氧時間≥15小時D.目標(biāo)氧飽和度90%93%（伴高碳酸血癥者）或92%95%（無高碳酸血癥者）E.僅在活動時吸氧即可4.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽性的意義包括：A.曾接種卡介苗B.現(xiàn)癥結(jié)核感染C.非結(jié)核分枝桿菌感染D.免疫力低下者假陽性E.既往結(jié)核已治愈5.肺癌的副癌綜合征包括：A.肥大性骨關(guān)節(jié)病B.高鈣血癥C.抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）D.周圍神經(jīng)病變E.上腔靜脈阻塞綜合征三、案例分析題（共55分）案例1（25分）患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”入院。15年來每年冬季咳嗽、咳痰，量中等，為白色黏痰，無咯血。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，不易咳出，活動后氣促明顯，休息后稍緩解。否認(rèn)吸煙史，有長期粉塵接觸史（煤礦工人10年）。查體：T37.8℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音。心音遙遠(yuǎn)，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，雙下肺散在斑片狀模糊影。肺功能：FEV?/FVC=60%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值55%。動脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.35，PaCO?50mmHg，PaO?68mmHg，HCO??28mmol/L。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.該患者的治療原則是什么？（12分）案例2（30分）患者女性，32歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時”急診入院。2小時前乘坐長途汽車后起身時突發(fā)左側(cè)胸痛，呈銳痛，呼吸時加重，伴呼吸困難、心悸，無咳嗽、咯血。既往體健，無手術(shù)史，1月前順產(chǎn)一女嬰，未哺乳。查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，左肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，P?亢進(jìn)。D二聚體：1500μg/L（正常<500μg/L）。心電圖：竇性心動過速，V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。胸部CT肺動脈造影（CTPA）：左肺動脈下葉分支充盈缺損。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.分析其可能的危險因素（5分）3.急性期治療方案包括哪些？（10分）4.如何判斷是否需要溶栓治療？（5分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：GOLD2023分級根據(jù)FEV?占預(yù)計值百分比分為：GOLD1（≥80%）、GOLD2（50%79%）、GOLD3（30%49%）、GOLD4（<30%）。該患者FEV?占預(yù)計值45%，屬于GOLD3級（重度）。2.答案：D解析：老年吸煙患者，刺激性干咳、痰中帶血、體重下降為肺癌典型癥狀；胸部CT示腫塊邊緣毛刺、縱隔淋巴結(jié)腫大符合周圍型肺癌表現(xiàn)。肺結(jié)核球多有鈣化、衛(wèi)星灶；肺膿腫多有高熱、膿臭痰；支氣管擴(kuò)張以反復(fù)咳膿痰、咯血為主。3.答案：B解析：肺炎鏈球菌肺炎典型表現(xiàn)為鐵銹色痰，X線呈大片致密影（大葉性肺炎）。支原體肺炎多為干咳，X線呈間質(zhì)性改變；金葡菌肺炎多有膿血痰，X線可見空洞或液氣囊腔；流感嗜血桿菌肺炎多見于兒童或老年人，痰為黏液膿性。4.答案：C解析：短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）為哮喘急性發(fā)作的首選緩解藥物，可快速松弛支氣管平滑肌。吸入激素為長期控制用藥；長效β?受體激動劑需與激素聯(lián)用；白三烯調(diào)節(jié)劑起效較慢。5.答案：A解析：PTE因通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥；過度通氣引起低碳酸血癥（PaCO?降低）；肺泡動脈氧分壓差（AaDO?）增大是PTE的特征性表現(xiàn)。6.答案：B解析：結(jié)核性胸水為滲出液（蛋白/血清蛋白>0.5，LDH>200U/L），以淋巴細(xì)胞為主，ADA>45U/L（敏感性和特異性均>90%）。葡萄糖降低（<3.3mmol/L）、pH<7.35多見于結(jié)核或腫瘤；膽固醇>1.56mmol/L、紅細(xì)胞計數(shù)>10×10?/L提示惡性可能。7.答案：B解析：IPF的HRCT特征為雙下肺、胸膜下分布的網(wǎng)格影（reticularopacities）伴蜂窩肺（honeycombing），無或少量磨玻璃影。磨玻璃影多見于急性期間質(zhì)性肺炎；結(jié)節(jié)伴空洞多見于結(jié)核或腫瘤；實(shí)變影伴支氣管充氣征多見于肺炎。8.答案：D解析：大面積肺栓塞因右心負(fù)荷急劇增加，可出現(xiàn)低血壓（休克）、頸靜脈怒張（右心衰竭）、P?亢進(jìn)等表現(xiàn)。張力性氣胸多有呼吸極度困難、氣管偏移；急性心梗多有胸痛向左肩放射、心電圖ST段抬高；大量心包積液有心音遙遠(yuǎn)、奇脈，但P?不亢進(jìn)。9.答案：C解析：肺心病急性加重的主要誘因是感染，感染加重氣道炎癥和缺氧，導(dǎo)致肺動脈高壓和右心衰竭?？刂聘腥?、改善通氣（糾正缺氧和CO?潴留）是關(guān)鍵，其他治療（利尿、擴(kuò)血管）需在感染控制后進(jìn)行。10.答案：B解析：支氣管擴(kuò)張典型表現(xiàn)為反復(fù)咳膿痰（靜置分層）、咯血，肺部固定性濕啰音；HRCT可見“軌道征”（支氣管壁增厚）、“印戒征”（擴(kuò)張支氣管與伴行動脈橫切面）。大葉性肺炎咳鐵銹色痰，無分層；肺膿腫起病急，高熱、膿臭痰，X線有液平；肺癌多為刺激性干咳或痰中帶血。11.答案：C解析：吸入激素通過抑制炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞）、減少炎癥介質(zhì)（如白三烯、組胺）釋放、降低氣道高反應(yīng)性發(fā)揮作用，但不直接松弛支氣管平滑?。ù藶棣?受體激動劑的作用）。12.答案：A解析：PSG可監(jiān)測睡眠時的腦電、呼吸、血氧、心率等指標(biāo)，是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。夜間血氧監(jiān)測僅反映缺氧情況；鼻咽喉鏡和CT用于評估上氣道結(jié)構(gòu)，但不能直接診斷睡眠中的呼吸事件。13.答案：C解析：支氣管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)為反復(fù)咳膿痰、咯血，肺部固定濕啰音，HRCT示支氣管擴(kuò)張（軌道征、印戒征）。慢性支氣管炎無固定濕啰音；哮喘以發(fā)作性喘息為主；間質(zhì)性肺疾病以干咳、進(jìn)行性氣促為主，HRCT為網(wǎng)格影或蜂窩肺。14.答案：A解析：肺癌T分期中，T1（≤3cm），T2a（>3cm且≤5cm），T2b（>5cm且≤7cm），T3（>7cm或侵犯胸壁等），T4（侵犯縱隔等重要結(jié)構(gòu)）。15.答案：B解析：患者pH7.28（酸中毒），PaCO?75mmHg（升高，提示呼吸性酸中毒），HCO??32mmol/L（代償性升高，未超過慢性呼吸性酸中毒的最大代償值[預(yù)計HCO??=24+0.4×(PaCO?40)±3=24+0.4×35±3=38±3]），故為單純呼吸性酸中毒。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ACDE解析：心源性哮喘多有高血壓、冠心病史，夜間陣發(fā)性呼吸困難兩者均可出現(xiàn)（B錯誤）；哮喘患者有既往發(fā)作史（A正確），雙肺以哮鳴音為主，心源性哮喘可聞及濕啰音（C正確）；BNP升高提示心源性（D正確）；β?受體激動劑對心源性哮喘效果差（E正確）。2.答案：ABCD解析：肺膿腫起病急，高熱、膿臭痰（A正確）；X線示空洞內(nèi)液平（B正確）；血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（C正確）；痰培養(yǎng)可檢出厭氧菌（如脆弱擬桿菌）或需氧菌（如金葡菌）（D正確）；抗生素治療需48周，2周內(nèi)吸收多為普通肺炎（E錯誤）。3.答案：ABCD解析：LTOT指征：PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%（無論是否有高碳酸血癥）；或PaO?5560mmHg且合并肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct>55%）（A、B正確）。每日吸氧≥15小時（C正確），目標(biāo)氧飽和度：無高碳酸血癥者92%95%，伴高碳酸血癥者90%93%（D正確）；僅活動時吸氧無法達(dá)到長期氧療效果（E錯誤）。4.答案：ABCE解析：PPD陽性提示曾感染結(jié)核分枝桿菌（包括現(xiàn)癥感染、既往感染或接種卡介苗）（A、B、E正確）；非結(jié)核分枝桿菌與結(jié)核分枝桿菌有交叉反應(yīng)，也可陽性（C正確）；免疫力低下者（如HIV、腫瘤）可能出現(xiàn)假陰性（D錯誤）。5.答案：ABCD解析：副癌綜合征為肺癌非轉(zhuǎn)移性全身表現(xiàn)，包括肥大性骨關(guān)節(jié)病、高鈣血癥（鱗癌）、SIADH（小細(xì)胞癌）、周圍神經(jīng)病變等（A、B、C、D正確）。上腔靜脈阻塞綜合征為腫瘤直接壓迫引起的局部癥狀（E錯誤）。三、案例分析題案例11.初步診斷及依據(jù)（8分）診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②雙下肺肺炎。依據(jù)：COPD：老年男性，長期咳嗽、咳痰15年（慢性支氣管炎史），桶狀胸、過清音（肺氣腫體征），肺功能FEV?/FVC=60%<70%（氣流受限），F(xiàn)EV?占預(yù)計值55%（GOLD2級）。急性加重：受涼后咳嗽加重、咳黃膿痰（感染誘因），WBC及中性粒細(xì)胞升高，胸部X線雙下肺斑片狀影（肺炎）。2.鑒別診斷（5分）支氣管哮喘：多有發(fā)作性喘息，可逆性氣流受限（支氣管舒張試驗(yàn)陽性），無長期咳嗽咳痰史。支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，肺部固定濕啰音，HRCT示支氣管擴(kuò)張。肺結(jié)核：多有低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，X線示結(jié)核病灶（鈣化、衛(wèi)星灶）。特發(fā)性肺纖維化：進(jìn)行性氣促，HRCT示蜂窩肺，肺功能為限制性通氣障礙。肺癌：刺激性干咳、痰中帶血，CT示占位性病變，痰細(xì)胞學(xué)或活檢可確診。3.治療原則（12分）控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如β內(nèi)酰胺類/喹諾酮類，覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）。改善通氣：①支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入；②糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用（如甲潑尼龍40mg/d，療程57天）。祛痰治療：氨溴索、N乙酰半胱氨酸等促進(jìn)排痰。氧療：目標(biāo)氧飽和度88%92%（避免高濃度吸氧加重CO?潴留）。支持治療：補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)。病情穩(wěn)定后：評估肺功能，制定長期管理方案（如吸入激素+長效β?受體激動劑/抗膽堿能藥物），接種流感疫苗和肺炎疫苗，建議脫離粉塵環(huán)境。案例21.