呼吸內(nèi)科完整病歷模板一、一般項(xiàng)目姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]職業(yè)：[患者職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[患者本人/家屬等]可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠]二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天。說明：主訴是患者就診的主要原因和發(fā)生時間，應(yīng)簡潔明了，突出主要癥狀和病程。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量約[X]ml/日，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于秋冬季節(jié)或受涼后加重，每年持續(xù)時間約[X]個月，病情逐漸進(jìn)展。近[X]天來，患者咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液轉(zhuǎn)為黃色膿性痰，量增多至[X]ml/日，伴有氣短，活動后明顯，休息后可緩解。無畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈，無腹痛、腹瀉等癥狀。自服“止咳糖漿”等藥物治療，效果不佳，為進(jìn)一步診治收入院。本次患病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。說明：現(xiàn)病史是對主訴的詳細(xì)描述，包括起病情況、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及病程中的一般情況等，應(yīng)按時間順序詳細(xì)記錄。四、既往史既往有“高血壓”病史[X]年，血壓最高達(dá)[X]mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｕf明：既往史記錄患者過去的健康狀況和疾病史，對于全面了解患者的身體狀況和評估病情具有重要意義。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多。適齡結(jié)婚，配偶及子女體健。說明：個人史包括患者的生活經(jīng)歷、職業(yè)、嗜好、婚姻生育等情況，某些個人史可能與疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。六、家族史父母已故，死因不詳。否認(rèn)家族中有遺傳性及傳染性疾病史。說明：家族史記錄患者家族中有無類似疾病及遺傳性疾病，對于某些疾病的診斷和遺傳咨詢有重要價值。七、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音減弱，雙肺可聞及散在干、濕啰音，以雙下肺為著。7.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。9.四肢脊柱四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無浮腫，脊柱無畸形及壓痛。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。說明：體格檢查是對患者身體各部位進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查，以發(fā)現(xiàn)陽性體征和異常情況，為疾病的診斷提供重要依據(jù)。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[X]%，淋巴細(xì)胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計數(shù)：[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白[X]mg/L。3.降鈣素原[X]ng/ml。4.痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色可見陽性球菌。5.痰培養(yǎng)待結(jié)果回報。6.胸部X線雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，雙下肺可見斑片狀陰影。7.胸部CT雙肺肺氣腫表現(xiàn)，雙下肺可見斑片狀滲出影，部分實(shí)變。8.肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計值百分比：[X]%，F(xiàn)EV?/FVC：[X]%。說明：實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查是為了進(jìn)一步明確診斷、評估病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的檢查項(xiàng)目。九、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級（高危）說明：初步診斷是根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，對患者所患疾病做出的初步判斷，應(yīng)遵循診斷的基本原則和規(guī)范。十、診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（1）老年患者，有長期吸煙史。（2）反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天。（3）胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音減弱，雙肺可聞及散在干、濕啰音。（4）胸部X線及CT提示雙肺肺氣腫表現(xiàn)，雙下肺可見斑片狀滲出影。（5）肺功能提示FEV?占預(yù)計值百分比降低，F(xiàn)EV?/FVC降低。2.高血壓病[X]級（高危）（1）有高血壓病史[X]年，血壓最高達(dá)[X]mmHg。（2）規(guī)律服用降壓藥物治療，血壓控制尚可。說明：診斷依據(jù)是支持初步診斷的具體證據(jù)，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地列出，以體現(xiàn)診斷的科學(xué)性和可靠性。十一、鑒別診斷1.支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張劑或自行緩解。該患者無典型的喘息發(fā)作史，以咳嗽、咳痰、氣短為主要表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT有特征性表現(xiàn)。該患者無上述結(jié)核中毒癥狀，痰涂片未找到結(jié)核桿菌，故可暫不考慮。3.支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定而持久的局限性濕啰音。胸部高分辨率CT可見支氣管擴(kuò)張的特征性改變。該患者無大量膿痰及咯血病史，胸部CT未提示支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，故可鑒別。說明：鑒別診斷是為了排除其他可能的疾病，確保診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)針對可能混淆的疾病進(jìn)行詳細(xì)的分析和比較。十二、診療計劃1.一般治療（1）臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水，保持呼吸道通暢。（2）持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。2.藥物治療（1）抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，目前可經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢呋辛鈉[X]g加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日2次。（2）止咳祛痰治療：氨溴索注射液[X]mg加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日2次；復(fù)方甘草口服液[X]ml口服，每日3次。（3）平喘治療：沙丁胺醇?xì)忪F劑[X]噴吸入，必要時；氨茶堿注射液[X]g加入葡萄糖注射液[X]ml中緩慢靜脈滴注，每日1次。（4）控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片[X]mg，每日2次，監(jiān)測血壓變化。3.對癥治療（1）發(fā)熱時可給予物理降溫或藥物降溫。（2）如有呼吸困難加重，可給予無創(chuàng)正壓通氣治療。4.病情觀察密切觀察患者的生命體征、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的變化，觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、痰培養(yǎng)、胸部X線等檢查，評估治療效果。5.健康教育向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等，指導(dǎo)患者正確使用吸入藥物，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，戒煙，避免接觸過敏原和刺激性氣體，定期復(fù)診。說明：診療計劃是根據(jù)患者的診斷和病情制定的具體治療方案，應(yīng)包括治療的目標(biāo)、方法、藥物選擇、病情觀察和健康教育等內(nèi)容，具有針對性和可操作性。十三、病程記錄首次病程記錄[記錄日期][記錄時間]患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天”入院。1.病例特點(diǎn)（1）老年患者，有長期吸煙史。（2）反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天。（3）胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音減弱，雙肺可聞及散在干、濕啰音。（4）血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高。（5）胸部X線及CT提示雙肺肺氣腫表現(xiàn)，雙下肺可見斑片狀滲出影。（6）肺功能提示FEV?占預(yù)計值百分比降低，F(xiàn)EV?/FVC降低。2.初步診斷（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2）高血壓病[X]級（高危）3.診斷依據(jù)同初步診斷依據(jù)。4.鑒別診斷同鑒別診斷內(nèi)容。5.診療計劃同診療計劃內(nèi)容。日常病程記錄[記錄日期][記錄時間]患者今日精神較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰癥狀稍減輕，仍有氣短，活動后明顯。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。繼續(xù)目前抗感染、止咳祛痰、平喘等治療，密切觀察病情變化。[記錄日期][記錄時間]痰培養(yǎng)結(jié)果回報：肺炎鏈球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感。繼續(xù)應(yīng)用頭孢呋辛鈉抗感染治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵患者咳嗽、咳痰。[記錄日期][記錄時間]患者咳嗽、咳痰明顯減輕，氣短癥狀改善，可下床活動。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原較前下降。繼續(xù)當(dāng)前治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。[記錄日期][記錄時間]患者病情穩(wěn)定，咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀明顯緩解。復(fù)查胸部X線提示雙下肺斑片狀陰影較前吸收。今日準(zhǔn)予出院，出院后繼續(xù)口服止咳祛痰藥物鞏固治療，定期門診復(fù)診。說明：病程記錄是對患者住院期間病情變化、診療經(jīng)過及治療效果的詳細(xì)記錄，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情動態(tài)，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。十四、出院記錄[出院日期]患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天”于[入院日期]入院。1.入院情況入院時患者精神欠佳，咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰，量較多，伴有氣短，活動后明顯。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音減弱，雙肺可聞及散在干、濕啰音。2.入院診斷（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2）高血壓病[X]級（高危）3.診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染、止咳祛痰、平喘、控制血壓等治療。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，加強(qiáng)營養(yǎng)支持及呼吸功能鍛煉。4.出院情況患者咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀明顯緩解，精神、食欲改善，生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。5.出院診斷（1）慢性阻塞性肺