醫(yī)院感染控制專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)及操作指南一、前言為規(guī)范醫(yī)院感染控制專項(xiàng)檢查工作，提升醫(yī)院感染防控能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本檢查標(biāo)準(zhǔn)及操作指南。本指南適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制專項(xiàng)檢查，旨在為醫(yī)院感染管理專職人員、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自查提供可操作的依據(jù)。二、檢查標(biāo)準(zhǔn)框架本指南將醫(yī)院感染控制專項(xiàng)檢查分為6個(gè)維度、23個(gè)核心項(xiàng)目，覆蓋醫(yī)院感染防控全流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)。具體框架如下：維度核心項(xiàng)目組織管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、科室感染管理小組重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)管理重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（CSSD）、血液透析室、感染性疾病科消毒與滅菌管理消毒滅菌制度、消毒產(chǎn)品管理、環(huán)境與物品消毒、手衛(wèi)生醫(yī)療廢物管理分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存、處置流程人員防護(hù)管理防護(hù)用品配備與使用、職業(yè)暴露處置監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒效果監(jiān)測(cè)、耐藥菌監(jiān)測(cè)三、具體檢查項(xiàng)目及操作指南（一）組織管理（共15分）1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)（5分）檢查要點(diǎn)：①委員會(huì)組成是否涵蓋院長(zhǎng)/分管副院長(zhǎng)、職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤）負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人等關(guān)鍵角色；②是否每季度至少召開(kāi)1次會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容包括防控工作進(jìn)展、問(wèn)題分析及整改部署；③是否制定年度醫(yī)院感染防控工作計(jì)劃及目標(biāo)。操作方法：查閱委員會(huì)章程、近1年會(huì)議記錄、年度工作計(jì)劃；訪談委員會(huì)主任，了解其職責(zé)履行情況。參考依據(jù)：《醫(yī)院感染管理辦法》第六條。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)（6分）檢查要點(diǎn)：①是否獨(dú)立設(shè)置感染管理科（或與其他部門(mén)合署但職責(zé)明確）；②專職人員配備是否符合要求（每____張床位配備1名專職人員，不足200張床位至少1名）；③是否制定科室崗位職責(zé)、工作制度及流程（如感染病例報(bào)告、消毒效果監(jiān)測(cè)流程）。操作方法：查閱科室設(shè)置文件、人員資質(zhì)證書(shū)、崗位職責(zé)目錄；現(xiàn)場(chǎng)核查專職人員數(shù)量及崗位分工。參考依據(jù)：《醫(yī)院感染管理辦法》第八條、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》。3.科室感染管理小組（4分）檢查要點(diǎn)：①各臨床、醫(yī)技科室是否設(shè)立感染管理小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、兼職感控人員組成）；②兼職感控人員是否接受過(guò)感控知識(shí)培訓(xùn)（每年至少1次）；③小組是否每月開(kāi)展科室感控自查（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等）。操作方法：查閱科室小組組成文件、兼職人員培訓(xùn)記錄、月度自查表；訪談科室主任，了解小組工作開(kāi)展情況。參考依據(jù)：《醫(yī)院感染管理辦法》第十條。（二）重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)管理（共25分）1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）（8分）檢查要點(diǎn)：①是否實(shí)行“限制探視”制度，探視者進(jìn)入前是否進(jìn)行手消毒；②多重耐藥菌（MDRO）患者是否實(shí)施單間隔離或集中隔離，隔離標(biāo)識(shí)是否明確；③呼吸機(jī)管道、吸痰管等物品是否做到“一人一用一消毒/滅菌”。操作方法：現(xiàn)場(chǎng)查看探視登記本、隔離病房設(shè)置；查閱MDRO患者護(hù)理記錄，核查隔離措施落實(shí)情況；抽查呼吸機(jī)管道消毒記錄。參考依據(jù)：《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。2.消毒供應(yīng)中心（CSSD）（7分）檢查要點(diǎn)：①清洗、消毒、滅菌流程是否符合“去污區(qū)-檢查包裝區(qū)-滅菌區(qū)-無(wú)菌物品存放區(qū)”的功能分區(qū)要求；②手術(shù)器械是否采用“機(jī)械清洗+化學(xué)消毒”的雙流程，清洗效果是否通過(guò)ATP檢測(cè)或肉眼檢查驗(yàn)證；③滅菌物品是否標(biāo)注滅菌日期、失效日期及責(zé)任人，存放區(qū)是否干燥、通風(fēng)。操作方法：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD功能分區(qū)；查閱清洗消毒記錄、滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告；抽查滅菌物品標(biāo)簽完整性。參考依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》。3.血液透析室（6分）檢查要點(diǎn)：①透析機(jī)是否每日進(jìn)行水路消毒，消毒效果是否通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)驗(yàn)證（細(xì)菌數(shù)≤100CFU/ml）；②患者透析器是否“一人一機(jī)”，復(fù)用透析器是否符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》；③透析治療區(qū)是否劃分清潔區(qū)、污染區(qū)，工作人員操作時(shí)是否更換手套。操作方法：查閱透析機(jī)消毒記錄、水質(zhì)監(jiān)測(cè)報(bào)告；現(xiàn)場(chǎng)觀察透析器使用情況；訪談護(hù)士，了解分區(qū)管理要求。參考依據(jù)：《血液透析室管理規(guī)范》。（三）消毒與滅菌管理（共20分）1.消毒產(chǎn)品管理（5分）檢查要點(diǎn)：①消毒劑、消毒器械是否具有衛(wèi)生許可證（或備案憑證），產(chǎn)品標(biāo)簽是否符合要求；②是否建立消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄（包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、有效期等）；③含氯消毒劑是否現(xiàn)配現(xiàn)用（配制后24小時(shí)內(nèi)使用），濃度是否符合要求（如物體表面消毒用500mg/L含氯消毒液）。操作方法：查閱消毒產(chǎn)品資質(zhì)文件、進(jìn)貨臺(tái)賬；現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)含氯消毒劑濃度（使用余氯試紙）。參考依據(jù)：《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。2.環(huán)境與物品消毒（8分）檢查要點(diǎn)：①病房物體表面（床欄、床頭柜、門(mén)把手）是否每日用含氯消毒液擦拭，高頻接觸表面（如心電監(jiān)護(hù)儀按鈕）是否增加消毒頻次；②醫(yī)療設(shè)備（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)）是否做到“一人一用一消毒”；③衛(wèi)生間地面、便器是否用1000mg/L含氯消毒液消毒，每日至少1次。操作方法：現(xiàn)場(chǎng)查看消毒記錄；抽查醫(yī)療設(shè)備消毒情況（如聽(tīng)診器是否用75%乙醇擦拭）；訪談保潔人員，了解衛(wèi)生間消毒流程。參考依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。3.手衛(wèi)生管理（7分）檢查要點(diǎn)：①診療區(qū)域是否配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施（每床旁配備速干手消毒劑，洗手池旁有肥皂/洗手液、干手用品）；②醫(yī)護(hù)人員是否掌握“七步洗手法”，操作前后是否執(zhí)行手衛(wèi)生（如接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者環(huán)境后）；③手衛(wèi)生依從率是否≥90%（可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察或監(jiān)控錄像評(píng)估）。操作方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查手衛(wèi)生設(shè)施配置；現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生操作；查閱手衛(wèi)生依從率監(jiān)測(cè)報(bào)告。參考依據(jù)：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。（四）醫(yī)療廢物管理（共10分）1.分類(lèi)收集（4分）檢查要點(diǎn)：①醫(yī)療廢物是否分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物5類(lèi)；②感染性廢物是否用黃色塑料袋收集，損傷性廢物是否用銳器盒收集（滿3/4時(shí)封閉）；③醫(yī)療廢物與生活垃圾是否分開(kāi)存放。操作方法：現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物桶標(biāo)識(shí)；抽查銳器盒使用情況；訪談護(hù)士，了解分類(lèi)收集要求。參考依據(jù)：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置（6分）檢查要點(diǎn)：①醫(yī)療廢物是否由專人（佩戴防護(hù)用品）每日轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線是否避開(kāi)清潔區(qū)域；②轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛是否每日用含氯消毒液消毒；③醫(yī)療廢物是否交給有資質(zhì)的處置單位，是否有轉(zhuǎn)移聯(lián)單（保存3年）。操作方法：查閱醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、轉(zhuǎn)移聯(lián)單；現(xiàn)場(chǎng)查看轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛消毒情況。參考依據(jù)：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》第十七條。（五）人員防護(hù)管理（共10分）1.防護(hù)用品配備（4分）檢查要點(diǎn)：①臨床科室是否配備足夠的口罩、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品；②防護(hù)用品是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)用外科口罩符合YY____標(biāo)準(zhǔn)）。操作方法：現(xiàn)場(chǎng)查看防護(hù)用品儲(chǔ)備情況；查閱防護(hù)用品采購(gòu)憑證及資質(zhì)文件。參考依據(jù)：《醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》。2.職業(yè)暴露處置（6分）檢查要點(diǎn)：①是否制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案（包括銳器傷、血液體液暴露等）；②職業(yè)暴露后是否及時(shí)處理（如銳器傷用流動(dòng)水沖洗、擠壓傷口，再用碘伏消毒）；③是否建立職業(yè)暴露登記本，暴露后是否跟蹤隨訪（如乙肝暴露后接種疫苗）。操作方法：查閱應(yīng)急預(yù)案；訪談職業(yè)暴露當(dāng)事人，了解處置流程；查閱登記本及隨訪記錄。參考依據(jù)：《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)導(dǎo)則》。（六）監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理（共10分）1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（4分）檢查要點(diǎn)：①是否開(kāi)展全院醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（住院患者感染率≤8%）；②醫(yī)院感染病例是否在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)（通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）；③是否每季度分析醫(yī)院感染病例分布（科室、病原體、危險(xiǎn)因素），并向臨床反饋。操作方法：查閱醫(yī)院感染病例報(bào)告記錄；分析近1年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；訪談感控人員，了解反饋機(jī)制。參考依據(jù)：《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》。2.消毒效果監(jiān)測(cè)（3分）檢查要點(diǎn)：①空氣消毒效果是否每月監(jiān)測(cè)（潔凈手術(shù)室空氣細(xì)菌數(shù)≤10CFU/m3）；②物體表面消毒效果是否每季度監(jiān)測(cè)（細(xì)菌數(shù)≤10CFU/cm2）；③醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果是否每季度監(jiān)測(cè)（細(xì)菌數(shù)≤10CFU/cm2）。操作方法：查閱消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告；現(xiàn)場(chǎng)采樣（如用棉拭子擦拭物體表面）。參考依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。3.耐藥菌監(jiān)測(cè)（3分）檢查要點(diǎn)：①是否開(kāi)展多重耐藥菌（如MRSA、VRE）監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是否及時(shí)反饋臨床；②多重耐藥菌患者是否實(shí)施接觸隔離，隔離措施是否落實(shí)；③是否制定耐藥菌防控方案（如限制抗菌藥物使用）。操作方法：查閱耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告；現(xiàn)場(chǎng)查看隔離患者標(biāo)識(shí)；訪談醫(yī)生，了解防控方案執(zhí)行情況。參考依據(jù)：《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。四、結(jié)果判定與整改要求（一）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)本檢查采用百分制，各維度分值占比如下：組織管理（15分）、重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)（25分）、消毒與滅菌（20分）、醫(yī)療廢物（10分）、人員防護(hù)（10分）、監(jiān)測(cè)與預(yù)警（10分）。結(jié)果判定：優(yōu)秀（≥90分）：防控工作規(guī)范，無(wú)重大隱患；合格（80-89分）：防控工作基本規(guī)范，需改進(jìn)個(gè)別環(huán)節(jié)；不合格（＜80分）：防控工作存在明顯漏洞，需全面整改。（二）整改要求1.不合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)制定整改方案，明確整改責(zé)任人和時(shí)限；2.整改完成后，應(yīng)向檢查機(jī)構(gòu)提交整改報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)查；3.對(duì)拒不整改或整改不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》給予通報(bào)批評(píng)或行政處罰。五、附錄附錄1：醫(yī)院感染控制專項(xiàng)檢查記錄表（模板）維度項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分扣分原因組織管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)5組織管理醫(yī)院感染管理部門(mén)6重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)ICU管理8消毒與滅菌手衛(wèi)生管理7...............附錄2：參考文件清單1.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（2013修正）；2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）；