醫(yī)院住院診斷流程及證明書(shū)模板一、醫(yī)院住院診斷流程住院診斷是醫(yī)院對(duì)患者住院期間病情的綜合判斷，是制定治療方案、評(píng)估預(yù)后及出具醫(yī)療證明的核心依據(jù)。流程需遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂本》等規(guī)范，確?？茖W(xué)性、準(zhǔn)確性和可追溯性。（一）入院登記與信息采集1.流程：患者或家屬持有效證件（身份證、醫(yī)?？ǖ龋┑阶≡禾庌k理登記，填寫(xiě)《住院患者信息表》，內(nèi)容包括：基本信息：姓名、性別、年齡、民族、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)保類(lèi)型；主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”）；緊急聯(lián)系人：姓名、關(guān)系、聯(lián)系方式。2.注意事項(xiàng)：信息需與有效證件一致，避免錯(cuò)別字或漏填；急診患者可先辦理入院，后續(xù)補(bǔ)充完善信息。（二）初步評(píng)估：病史采集與體格檢查1.病史采集（由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，入院后24小時(shí)內(nèi)完成）：現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問(wèn)癥狀的起病時(shí)間、誘因、性質(zhì)、程度、演變過(guò)程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)及效果（如“咳嗽呈刺激性干咳，無(wú)痰，昨日體溫最高38.5℃，自行服用布洛芬后降至37.2℃”）；既往史：高血壓、糖尿病、手術(shù)史、過(guò)敏史（如“青霉素過(guò)敏”）；家族史：遺傳性疾?。ㄈ纭案赣H有肺癌病史”）；個(gè)人史：吸煙、飲酒、職業(yè)暴露（如“長(zhǎng)期接觸粉塵”）。2.體格檢查：按系統(tǒng)順序進(jìn)行（視、觸、叩、聽(tīng)），重點(diǎn)關(guān)注與主訴相關(guān)的體征（如肺炎患者可聞及肺部濕啰音），記錄陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征（如“無(wú)杵狀指”）。（三）輔助檢查選擇與實(shí)施1.選擇原則：根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果，選擇針對(duì)性強(qiáng)、性價(jià)比高的檢查，避免過(guò)度檢查。常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖；影像學(xué)檢查：胸部X線/CT（咳嗽、發(fā)熱患者）、腹部B超（腹痛患者）、MRI（神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?；特殊檢查：病理活檢（疑似腫瘤）、內(nèi)鏡（胃鏡/腸鏡，用于消化道疾?。⒉≡瓕W(xué)檢查（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，用于感染性疾病）。2.流程：醫(yī)師開(kāi)具檢查申請(qǐng)單→患者繳費(fèi)→檢驗(yàn)科/影像科執(zhí)行→結(jié)果反饋（一般檢查24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，特殊檢查如病理需3-5天）。（四）多學(xué)科會(huì)診（MDT，必要時(shí)）1.適用場(chǎng)景：疑難病例（如原因不明的發(fā)熱、多系統(tǒng)受累）；重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤需手術(shù)、化療、放療聯(lián)合治療）；跨學(xué)科疾?。ㄈ缣悄虿『喜⒛I病、心血管?。?。2.流程：管床醫(yī)師提出申請(qǐng)→科主任審核→醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室（如內(nèi)科、外科、影像科、病理科）會(huì)診→形成會(huì)診意見(jiàn)（記錄于病歷）。（五）診斷確認(rèn)與分級(jí)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)際/國(guó)內(nèi)指南（如《內(nèi)科學(xué)》第9版、《肺癌診療規(guī)范》），結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果綜合判斷。2.診斷分級(jí)：主要診斷：導(dǎo)致患者住院的最主要、最嚴(yán)重的疾?。ㄈ纭胺窝住保淮我\斷：伴隨的其他疾?。ㄈ纭案哐獕翰?級(jí)”）；并發(fā)癥：住院期間因主要診斷引發(fā)的新疾?。ㄈ纭胺窝缀喜⒑粑ソ摺保?。3.注意事項(xiàng)：診斷需明確，避免“待查”作為唯一診斷（如“發(fā)熱待查：肺炎？”需注明可能的病因）；無(wú)法明確診斷時(shí)，需記錄“建議進(jìn)一步檢查”（如“胸部CT提示肺部陰影，建議支氣管鏡檢查”）。（六）病程記錄與診斷更新1.病程記錄：醫(yī)師需每日記錄患者病情變化（如“體溫降至36.8℃，咳嗽減輕”）、治療效果（如“抗生素治療后肺部濕啰音減少”）、輔助檢查結(jié)果解讀（如“血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常”）。2.診斷更新：若輔助檢查結(jié)果或病情變化導(dǎo)致診斷改變，需及時(shí)修正診斷（如“初始診斷為肺炎，痰培養(yǎng)提示結(jié)核桿菌，修正為肺結(jié)核”），并記錄修正原因。二、住院診斷證明書(shū)模板與填寫(xiě)規(guī)范住院診斷證明書(shū)是醫(yī)院出具的正式醫(yī)療文書(shū)，用于證明患者住院期間的病情，是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、單位請(qǐng)假、法律糾紛的重要依據(jù)。需嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2013〕31號(hào)）填寫(xiě)。（一）模板示例XX醫(yī)院住院診斷證明書(shū)編號(hào)：_________患者姓名：_________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：_________入院日期：_____年_____月_____日出院日期：_____年_____月_____日診斷內(nèi)容：1.主要診斷：____________________（ICD-10編碼：_________）2.次要診斷：____________________（ICD-10編碼：_________）3.并發(fā)癥：______________________（ICD-10編碼：_________）備注：1.本診斷僅對(duì)本次住院期間病情負(fù)責(zé)；2.建議：____________________（如“避免勞累，定期復(fù)查胸部CT”）；3.其他：____________________（如“需繼續(xù)服用降壓藥”）。醫(yī)師簽字：_________（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)：_________）科室：_________醫(yī)院蓋章：____________________（診斷專(zhuān)用章/公章）日期：_____年_____月_____日（二）填寫(xiě)說(shuō)明1.基本信息：姓名、性別、年齡：與身份證一致；住院號(hào)：醫(yī)院內(nèi)部唯一標(biāo)識(shí)（如無(wú)住院號(hào)，可填門(mén)診號(hào)）；入院/出院日期：按實(shí)際住院時(shí)間填寫(xiě)。2.診斷內(nèi)容：主要診斷：必須填寫(xiě)，且符合“導(dǎo)致住院的最主要疾病”原則；次要診斷：填寫(xiě)伴隨疾病，如“高血壓病2級(jí)”“2型糖尿病”；ICD-10編碼：使用國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂本的編碼（如肺炎編碼為J18.9），可參考醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的編碼庫(kù)；并發(fā)癥：填寫(xiě)住院期間因主要診斷引發(fā)的新疾?。ㄈ纭胺窝缀喜⒑粑ソ摺本幋a為J96.0）。3.備注：需注明“本診斷僅對(duì)本次住院期間病情負(fù)責(zé)”，避免糾紛；建議部分：填寫(xiě)后續(xù)治療、隨訪要求（如“出院后繼續(xù)口服抗生素7天，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT”）；其他：填寫(xiě)需要特別說(shuō)明的事項(xiàng)（如“患者對(duì)青霉素過(guò)敏”）。4.醫(yī)師及醫(yī)院信息：醫(yī)師簽字：必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含進(jìn)修醫(yī)師，需經(jīng)醫(yī)院授權(quán)），簽字需清晰可辨；科室：填寫(xiě)患者住院的科室（如“呼吸內(nèi)科”）；醫(yī)院蓋章：必須是醫(yī)院的診斷專(zhuān)用章或公章（不得用科室章代替）；日期：填寫(xiě)證明書(shū)出具日期（一般為出院當(dāng)日或出院后3個(gè)工作日內(nèi)）。（三）常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)1.診斷不明確：若無(wú)法明確診斷，需在“主要診斷”中注明“待查”及可能的病因（如“發(fā)熱待查：肺炎？結(jié)核？”），并在備注中建議進(jìn)一步檢查（如“建議行結(jié)核菌素試驗(yàn)、血培養(yǎng)”）。2.虛假診斷：嚴(yán)禁為患者出具虛假診斷證明書(shū)（如“無(wú)病診斷為有病”“輕病診斷為重病”），否則需承擔(dān)法律責(zé)任。3.信息遺漏：需確保所有字段填寫(xiě)完整，避免漏填住院號(hào)、ICD-10編碼等信息（如“住院號(hào)”是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的重要依據(jù)，漏填會(huì)導(dǎo)致無(wú)法報(bào)銷(xiāo)）。4.有效期：診斷證明書(shū)的有效期一般為1個(gè)月（如“用于請(qǐng)假的診斷證明書(shū)，有效期為出院后1個(gè)月”），超過(guò)有效期需重新開(kāi)具。三、結(jié)語(yǔ)住院診斷流程是醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格遵循規(guī)范，確保診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性；診斷證明書(shū)是醫(yī)療文