神經(jīng)病學(xué)課程重癥肌無力習(xí)題集一、選擇題（單選題）1.關(guān)于重癥肌無力的核心病理機(jī)制，以下說法正確的是（）A.突觸前膜乙酰膽堿合成障礙B.突觸后膜乙酰膽堿受體（AChR）破壞、數(shù)量減少C.神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿酯酶活性降低D.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性壞死【解析】選B。重癥肌無力（MG）是自身免疫性疾病，主要由抗AChR抗體介導(dǎo)，通過補(bǔ)體激活、吞噬作用等破壞突觸后膜AChR，導(dǎo)致其數(shù)量減少，神經(jīng)肌肉傳遞障礙。A為Lambert-Eaton綜合征（LES）的機(jī)制；C為膽堿酯酶抑制劑的作用機(jī)制；D為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的機(jī)制。2.重癥肌無力最常見的初始臨床表現(xiàn)是（）A.四肢近端無力B.吞咽困難C.眼瞼下垂（眼肌型）D.呼吸困難【解析】選C。約60%的MG患者以眼肌受累為首發(fā)癥狀（眼瞼下垂、復(fù)視），逐漸進(jìn)展為全身型；A、B、D為全身型或重癥的表現(xiàn)。3.以下哪項(xiàng)是重癥肌無力的特征性表現(xiàn)（）A.晨重暮輕B.疲勞試驗(yàn)（+）C.肌肉壓痛D.血清肌酶升高【解析】選B。疲勞試驗(yàn)（如持續(xù)上視1分鐘眼瞼下垂加重、握力持續(xù)收縮后減弱）是MG的特征性表現(xiàn)，因重復(fù)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致乙酰膽堿耗竭，癥狀加重；A應(yīng)為“晨輕暮重”；C、D為肌炎或肌營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。4.新斯的明試驗(yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)是（）A.注射后10分鐘內(nèi)癥狀改善>50%，持續(xù)1小時(shí)B.注射后30分鐘內(nèi)癥狀改善>50%，持續(xù)2小時(shí)C.注射后60分鐘內(nèi)癥狀改善>30%，持續(xù)3小時(shí)D.注射后120分鐘內(nèi)癥狀改善>20%，持續(xù)4小時(shí)【解析】選B。新斯的明試驗(yàn)是MG的經(jīng)典藥理學(xué)檢查，成人肌注1-1.5mg后，30分鐘內(nèi)癥狀（如眼瞼下垂、肌力）改善>50%，且持續(xù)2小時(shí)以上為陽性，提示神經(jīng)肌肉傳遞障礙。5.關(guān)于重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）的描述，正確的是（）A.低頻刺激（3-5Hz）遞減>10%提示MGB.高頻刺激（20-50Hz）遞增>50%提示MGC.所有MG患者均有RNS異常D.對眼肌型MG的診斷敏感性最高【解析】選A。RNS是MG的重要電生理檢查，低頻刺激（3-5Hz）時(shí)，因乙酰膽堿耗竭，出現(xiàn)波幅遞減>10%（部分教材為>15%），是MG的典型表現(xiàn)；B為LES的特征；C約30%的眼肌型MG患者RNS正常；D單纖維肌電圖（SFEMG）對眼肌型MG的敏感性更高（>90%）。6.以下哪種藥物可加重重癥肌無力癥狀（）A.青霉素B.氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）C.頭孢呋辛D.紅霉素【解析】選B。氨基糖苷類抗生素、奎寧、普魯卡因胺、β受體阻滯劑等可抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放或作用，加重MG癥狀，應(yīng)避免使用；A、C、D為相對安全的抗生素。7.重癥肌無力患者合并胸腺瘤的比例約為（）A.5%-10%B.15%-30%C.40%-50%D.60%-70%【解析】選B。約15%-30%的MG患者合并胸腺瘤，其中約10%為惡性胸腺瘤；胸腺增生更常見（約60%-70%的全身型患者）。8.重癥肌無力危象中最常見的類型是（）A.肌無力危象B.膽堿能危象C.反拗危象D.呼吸肌危象【解析】選A。肌無力危象占MG危象的85%-90%，因膽堿酯酶抑制劑（ChEI）用量不足或感染、勞累等誘因?qū)е潞粑∈芾?；B為ChEI過量（表現(xiàn)為瞳孔縮小、出汗、肌束顫動(dòng)）；C為ChEI不敏感（多發(fā)生在長期用藥后）；D為危象的結(jié)果而非類型。9.胸腺切除治療重癥肌無力的最佳適應(yīng)癥是（）A.所有眼肌型患者B.全身型患者（<40歲，胸腺增生）C.合并嚴(yán)重肺疾病的患者D.對免疫抑制劑無效的患者【解析】選B。胸腺切除是全身型MG的一線治療，尤其適用于年輕患者（<40歲）、胸腺增生或胸腺瘤患者；A眼肌型患者若癥狀持續(xù)2年以上無緩解，可考慮手術(shù)；C合并嚴(yán)重肺疾病為手術(shù)禁忌；D可作為二線選擇。10.關(guān)于肌肉特異性激酶抗體（MuSK-Ab）陽性的MG患者，以下說法正確的是（）A.多為眼肌型B.對膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)好C.常合并胸腺增生D.女性多見，病情更重【解析】選D。MuSK-Ab陽性MG約占5%-10%，多為女性，以全身型為主（尤其是球部和呼吸肌受累），病情更重，對ChEI反應(yīng)差，胸腺增生少見；A、B、C均為AChR-Ab陽性患者的特點(diǎn)。二、簡答題1.簡述重癥肌無力的Osserman臨床分型及各型特點(diǎn)?！窘馕觥縊sserman分型是MG最常用的臨床分型，依據(jù)受累部位及嚴(yán)重程度分為：Ⅰ型（眼肌型）：僅眼肌受累（眼瞼下垂、復(fù)視），無全身肌肉受累，約占20%-30%，預(yù)后好。Ⅱa型（輕度全身型）：四肢肌肉輕度受累，無球部（吞咽、發(fā)音）或呼吸肌受累，晨輕暮重明顯，對ChEI反應(yīng)好。Ⅱb型（中度全身型）：四肢肌肉中度受累，伴球部受累（吞咽困難、構(gòu)音障礙），但無呼吸肌受累，病情進(jìn)展較快。Ⅲ型（重度激進(jìn)型）：起病急（數(shù)周或數(shù)月內(nèi)），進(jìn)展快，迅速累及呼吸?。ê粑щy），常合并胸腺瘤，預(yù)后差。Ⅳ型（遲發(fā)重度型）：起病2年后逐漸進(jìn)展至重度，累及呼吸肌，多由Ⅰ型或Ⅱ型轉(zhuǎn)化而來。Ⅴ型（肌萎縮型）：合并肌肉萎縮（罕見），多為長期病情進(jìn)展或合并其他肌病。2.簡述重癥肌無力危象的類型、病因及處理原則。【解析】MG危象是指因呼吸肌受累導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，需緊急處理，分為三型：肌無力危象（最常見）：病因：ChEI用量不足、感染、勞累、手術(shù)等誘因。表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、四肢無力加重，無膽堿能副作用（瞳孔正?；驍U(kuò)大、無出汗）。處理：立即給予足量ChEI（如溴吡斯的明5-10mg靜注，每30分鐘1次）；氣管插管、機(jī)械通氣；去除誘因（如抗感染）。膽堿能危象：病因：ChEI過量（如溴吡斯的明用量過大）。表現(xiàn)：呼吸困難+膽堿能副作用（瞳孔縮小、出汗、流涎、肌束顫動(dòng)、腹痛）。處理：立即停用ChEI；給予阿托品（0.5-1mg靜注，每15-30分鐘1次）對抗毒蕈堿樣作用；必要時(shí)血漿置換（清除過量ChEI及抗體）。反拗危象：病因：ChEI不敏感（多發(fā)生在長期用藥后，或合并感染、電解質(zhì)紊亂）。表現(xiàn)：呼吸困難，對ChEI無反應(yīng)，無膽堿能副作用。處理：停用ChEI；給予免疫治療（血漿置換、IVIG）；待病情穩(wěn)定后重新調(diào)整ChEI劑量。3.簡述重癥肌無力的診斷依據(jù)?！窘馕觥縈G的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、藥理學(xué)試驗(yàn)、電生理學(xué)檢查及血清學(xué)檢查，排除其他神經(jīng)肌肉病：臨床表現(xiàn)：波動(dòng)性肌無力（晨輕暮重），疲勞試驗(yàn)陽性，累及眼肌、四肢或球部肌肉。藥理學(xué)試驗(yàn)：新斯的明試驗(yàn)陽性（注射后癥狀明顯改善）。電生理學(xué)檢查：重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）：低頻刺激（3-5Hz）波幅遞減>10%；單纖維肌電圖（SFEMG）：顫抖（jitter）增加（最敏感，即使臨床無癥狀也可檢測到）。血清學(xué)檢查：抗AChR抗體（最常見，80%-90%全身型陽性）、抗MuSK抗體或抗LRP4抗體陽性。排除其他疾病：如LES、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、眼肌型肌營養(yǎng)不良等。4.簡述胸腺切除治療重癥肌無力的適應(yīng)癥?！窘馕觥啃叵偾谐荕G的重要免疫治療手段，適應(yīng)癥包括：全身型MG：尤其是年輕患者（<40歲）、胸腺增生或胸腺瘤患者（無論腫瘤良惡性）。眼肌型MG：若癥狀持續(xù)2年以上無緩解，或進(jìn)展為全身型，可考慮手術(shù)。對免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素）無效或依賴的患者：胸腺切除可減少免疫抑制劑的用量。注意：合并嚴(yán)重心肺疾病、年老體弱（>60歲）或病情危重（如危象期）為手術(shù)禁忌。5.簡述重癥肌無力與Lambert-Eaton綜合征（LES）的鑒別要點(diǎn)?！窘馕觥縈G與LES均為神經(jīng)肌肉接頭病，但病因、機(jī)制及表現(xiàn)不同，鑒別要點(diǎn)如下：**鑒別點(diǎn)****重癥肌無力（MG）****Lambert-Eaton綜合征（LES）****病因**自身免疫（抗AChR抗體為主）自身免疫（抗突觸前膜鈣通道抗體）**受累部位**眼肌、四肢近端、球部（晨輕暮重）下肢近端、軀干（活動(dòng)后癥狀減輕）**疲勞試驗(yàn)**陽性（重復(fù)運(yùn)動(dòng)后加重）陰性（重復(fù)運(yùn)動(dòng)后減輕）**新斯的明試驗(yàn)**陽性（癥狀改善）弱陽性或陰性**RNS表現(xiàn)**低頻刺激（3-5Hz）遞減>10%高頻刺激（20-50Hz）遞增>50%**合并癥**胸腺增生/胸腺瘤、自身免疫?。ㄈ缂卓海┬〖?xì)胞肺癌（約50%）**治療反應(yīng)**對ChEI、糖皮質(zhì)激素、胸腺切除有效對ChEI反應(yīng)差，對3,4-二氨基吡啶（增加乙酰膽堿釋放）有效三、病例分析題患者資料：女性，38歲，因“雙眼瞼下垂、四肢無力3個(gè)月，吞咽困難1周”入院?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨起較輕，傍晚加重，休息后緩解；2個(gè)月前出現(xiàn)四肢無力，上樓、提重物困難；1周前出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食干飯需用水送服，偶有嗆咳。既往史：無特殊，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。查體：神清，語利，雙眼瞼下垂（右側(cè)更明顯），眼球活動(dòng)受限（外展、上視不能），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏。四肢肌力Ⅳ級(jí)（近端重于遠(yuǎn)端），肌張力正常，腱反射減弱，病理征陰性。疲勞試驗(yàn)（+）（持續(xù)握力1分鐘后，握力從Ⅴ級(jí)降至Ⅳ級(jí)）。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)：正常；甲狀腺功能：正常；血清AChR抗體：陽性（1:100，正常<1:10）；胸腺CT：胸腺增生（體積增大，密度均勻）；重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）：右側(cè)腋神經(jīng)低頻刺激（3Hz）波幅遞減18%。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)；2.需要與哪些疾病相鑒別？3.進(jìn)一步需要完善哪些檢查？4.簡述其治療方案?！窘馕觥?.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：重癥肌無力（全身型，OssermanⅡb型）。診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：中年女性，慢性起病，波動(dòng)性肌無力（晨輕暮重），累及眼?。ㄑ鄄€下垂、眼球活動(dòng)受限）、四肢（近端無力）、球部（吞咽困難）；疲勞試驗(yàn)陽性。藥理學(xué)試驗(yàn)：（未提及，但結(jié)合癥狀及抗體陽性，可推測新斯的明試驗(yàn)陽性）。電生理學(xué)檢查：RNS低頻刺激遞減18%（>10%，符合MG表現(xiàn)）。血清學(xué)檢查：AChR抗體陽性（支持自身免疫機(jī)制）。影像學(xué)檢查：胸腺增生（MG常見合并癥，提示免疫異常）。2.鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征（LES）：多累及下肢，活動(dòng)后癥狀減輕，RNS高頻刺激遞增>50%，常合并小細(xì)胞肺癌；該患者活動(dòng)后癥狀加重，RNS低頻遞減，可排除。進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良：緩慢進(jìn)展，肌肉萎縮（如腓腸肌假性肥大），血清肌酶（如CK）升高；該患者無肌肉萎縮，肌酶正常，可排除。多發(fā)性肌炎：肌肉壓痛，血清肌酶升高，肌電圖示肌源性損害；該患者無肌肉壓痛，肌酶正常，可排除。眼肌型肌營養(yǎng)不良：緩慢進(jìn)展，無晨輕暮重，新斯的明試驗(yàn)陰性；該患者有晨輕暮重，新斯的明試驗(yàn)陽性，可排除。3.進(jìn)一步完善的檢查單纖維肌電圖（SFEMG）：提高診斷敏感性（即使RNS正常也可檢測到顫抖增加）。胸部增強(qiáng)CT：明確胸腺增生的程度，排除胸腺瘤（該患者胸腺CT示增生，但需增強(qiáng)確認(rèn)）。腫瘤標(biāo)志物（如CEA、NSE）：排除合并惡性腫瘤（如小細(xì)胞肺癌，雖LES更常見，但MG患者也可合并）。肺功能檢查：評估呼吸肌功能（如用力肺活量FVC），預(yù)測危象風(fēng)險(xiǎn)。4.治療方案膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：溴吡斯的明，每次____mg，每日3-4次（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量），緩解肌無力癥狀（如吞咽困難、四肢無力）。免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素（一線）：潑尼松，起始劑量0.5-1mg/kg/d（如40-60mg/d），晨起頓服，逐漸減量（每2-4周減5mg），維持劑量5-10mg/d（長期維持，減少復(fù)發(fā)）。硫唑嘌呤（二線）：若糖皮質(zhì)激素效果不佳或依賴，加用硫唑嘌呤（____mg/d），需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能（避免骨髓抑制、肝損害）。胸腺切除：因患者為全身型MG（Ⅱb型），年輕（38歲），胸腺增生，建議行胸腺切除術(shù)（可顯著提高緩解率，減少免疫抑制劑用量）。對癥治療：避免誘因：如感染、勞累、手術(shù)，避免使用加重癥狀的藥物（如氨基糖苷類抗生素、β受體阻滯劑）。營養(yǎng)支持：吞咽困難者給予半流質(zhì)飲食，避免嗆咳（必要時(shí)鼻飼）。危象預(yù)防：若出現(xiàn)呼吸困難（如FVC<1L），及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣，根據(jù)危象類型處理（如肌無力危象增加ChEI劑量，膽堿能危象停用ChEI并給予阿托品）?？偨Y(jié)：該患者診斷明確，治療需綜合ChEI、免疫抑制劑及胸腺切除，同時(shí)注意預(yù)防危象，改善生活質(zhì)量。四、