濱州醫(yī)保協(xié)議書(shū)正文內(nèi)容：甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：濱州市XX醫(yī)院乙方（參保人員）：[乙方姓名]根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議期限本協(xié)議有效期為一年，自[起始日期]至[終止日期]。二、醫(yī)療服務(wù)范圍1.甲方應(yīng)為乙方提供符合國(guó)家和地方醫(yī)保政策的醫(yī)療服務(wù)，包括門(mén)診、住院、急診等。2.乙方就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證，并如實(shí)提供病情信息。3.甲方應(yīng)按照醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供服務(wù)。三、費(fèi)用結(jié)算1.乙方在甲方就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。2.乙方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用包括：起付線(xiàn)以下部分、超過(guò)起付線(xiàn)至封頂線(xiàn)部分按比例報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用、以及醫(yī)保目錄外的費(fèi)用。3.甲方應(yīng)為乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，并在結(jié)算時(shí)告知乙方具體費(fèi)用構(gòu)成。四、爭(zhēng)議解決1.若雙方在協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可向?yàn)I州市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解。3.任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定1.乙方應(yīng)遵守甲方的醫(yī)療管理制度，配合醫(yī)護(hù)人員的診療工作。2.甲方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障乙方就醫(yī)安全。3.本協(xié)議未盡事宜，按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策執(zhí)行。六、附件1.醫(yī)保政策文件2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單甲方（蓋章）：濱州市XX醫(yī)院乙方（簽字）：_________________簽訂日期：[簽訂日期]甲方代表（簽字）：_________________乙方身份證號(hào)碼：_________________聯(lián)系電話(huà)：_________________地址：_________________備注：本協(xié)