醫(yī)院感染控制流程及操作手冊1.總則1.1目的為有效預防與控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務人員及其他人員的健康安全，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本手冊。1.2依據(jù)本手冊依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002版）《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)、標準制定。1.3適用范圍本手冊適用于醫(yī)院內(nèi)所有部門（臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等）及全體醫(yī)務人員、工勤人員、患者及家屬。2.醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會組成：由院長任主任，分管醫(yī)療的副院長任副主任，成員包括醫(yī)務科、護理部、感控科、臨床科室主任、檢驗科、藥劑科、后勤科負責人。職責：制定醫(yī)院感染管理中長期規(guī)劃、年度計劃及相關(guān)制度；審議醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置方案、重大感染控制措施；監(jiān)督、評價各部門感染控制工作落實情況；協(xié)調(diào)解決感染管理中的重大問題。2.2醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“感控科”）職責：負責醫(yī)院感染管理日常工作，制定并落實感染控制制度、流程；開展醫(yī)院感染監(jiān)測（如感染病例監(jiān)測、消毒效果監(jiān)測），分析數(shù)據(jù)并提出改進措施；指導臨床科室開展感染控制工作（如消毒操作、隔離措施）；組織感染控制培訓、考核，提高醫(yī)務人員防控意識；處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件，按規(guī)定報告上級部門。2.3臨床科室感染管理小組組成：科主任（組長）、護士長（副組長）、兼職感控人員（1-2名）。職責：落實醫(yī)院感染控制制度，監(jiān)督本科室醫(yī)務人員執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生、無菌操作）；負責本科室感染病例報告（如疑似醫(yī)院感染病例及時報感控科）；管理本科室消毒、隔離工作（如環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物收集）；組織本科室人員參加感染控制培訓，反饋工作中存在的問題。3.患者就診全流程感染控制3.1預檢分診環(huán)節(jié)流程：1.詢問患者流行病學史（如近期旅行史、接觸史）、癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉）；2.測量體溫，對體溫≥37.3℃或有呼吸道癥狀者，引導至發(fā)熱門診；3.對疑似傳染病患者（如霍亂、鼠疫），立即隔離并報告感控科。注意事項：預檢分診臺配備口罩、手消液、體溫計等物品，醫(yī)務人員佩戴口罩。3.2門診/急診就診環(huán)節(jié)流程：1.實行“一醫(yī)一患一診室”，避免患者聚集；2.醫(yī)務人員接診前洗手或手消毒；3.患者就診后，對診室環(huán)境（如桌面、椅子）進行清潔消毒。注意事項：門診大廳、候診區(qū)定期通風，每日清潔消毒1次。3.3住院患者管理環(huán)節(jié)流程：1.住院前進行感染篩查（如乙肝、丙肝、HIV、結(jié)核）；2.根據(jù)篩查結(jié)果采取隔離措施（如乙肝患者采取血液隔離，結(jié)核患者采取呼吸道隔離）；3.每日監(jiān)測患者體溫、癥狀，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時報告醫(yī)生。注意事項：隔離患者應安排在單獨病房，病房門口掛隔離標識（如“血液隔離”“呼吸道隔離”）。3.4檢查/治療環(huán)節(jié)流程：1.內(nèi)鏡檢查（如胃鏡、腸鏡）：檢查前對內(nèi)鏡進行徹底消毒（按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》）；2.手術(shù)治療：手術(shù)前對手術(shù)部位進行皮膚消毒（如用碘伏消毒2次，范圍≥15cm）；3.輸液治療：操作前洗手，戴手套，嚴格無菌操作。注意事項：檢查/治療用品（如內(nèi)鏡、手術(shù)器械）應一人一用一消毒或滅菌。4.醫(yī)務人員操作感染控制規(guī)范4.1手衛(wèi)生核心要求：遵循“五個時刻”洗手/手消毒：1.接觸患者前；2.清潔/無菌操作前；3.接觸患者后；4.接觸患者血液/體液后；5.接觸患者周圍環(huán)境后。七步洗手法步驟：1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2.手指交叉，掌心對手背，相互揉搓；3.手指交叉，掌心相對，相互揉搓；4.彎曲手指關(guān)節(jié)，在掌心揉搓；5.拇指在掌心旋轉(zhuǎn)揉搓；6.指尖在掌心揉搓；7.手腕交替揉搓。注意事項：用流動水洗手，揉搓時間≥15秒；手消液應覆蓋整個手部，作用1-3分鐘。4.2個人防護用品（PPE）使用口罩：1.選擇合適類型（如普通醫(yī)用口罩用于一般診療操作，醫(yī)用外科口罩用于發(fā)熱門診，N95口罩用于呼吸道傳染病防護）；2.佩戴方法：將口罩罩住口鼻，金屬條貼緊鼻梁，調(diào)整系帶至舒適。手套：1.接觸患者血液、體液或進行無菌操作時戴手套；2.戴手套前洗手，戴手套后避免接觸面部；3.手套破損或污染時立即更換。隔離衣：1.進入隔離病房或接觸隔離患者時穿隔離衣；2.穿隔離衣前洗手，穿好后避免接觸清潔物品；3.脫隔離衣時，避免污染皮膚，脫后洗手。4.3無菌操作技術(shù)核心原則：1.無菌區(qū)域內(nèi)的物品不得被污染；2.操作時手不得接觸無菌物品；3.無菌物品必須一人一用一滅菌。示例：鋪無菌盤：1.洗手，戴口罩；2.打開無菌包，取出無菌巾；3.將無菌巾平鋪于治療盤上，對折兩次（形成四層）；4.放入無菌物品（如注射器、紗布），覆蓋無菌巾（邊緣對齊）；5.標注鋪盤時間（有效期4小時）。4.4侵入性操作感染控制流程：1.操作前：評估患者感染風險（如免疫功能低下者需加強防護），洗手，戴手套、口罩；2.操作中：嚴格無菌操作，避免污染（如靜脈穿刺時皮膚消毒范圍≥5cm）；3.操作后：觀察患者有無感染跡象（如發(fā)熱、紅腫），對操作部位進行護理（如換藥時消毒）。注意事項：侵入性操作器械（如穿刺針、導管）必須滅菌。5.環(huán)境清潔與消毒管理5.1清潔消毒原則先清潔后消毒；從清潔區(qū)到污染區(qū)（如先清潔護士站，再清潔病房）；用不同顏色的清潔工具區(qū)分區(qū)域（如清潔區(qū)用藍色抹布，污染區(qū)用紅色抹布）；避免交叉污染（如清潔病房的抹布不用于清潔護士站）。5.2不同區(qū)域清潔消毒要求區(qū)域類型清潔頻率消毒頻率消毒方法清潔區(qū)（行政辦公室、食堂）每日1次每周1次（必要時）用含氯消毒液500mg/L擦拭潛在污染區(qū)（走廊、護士站）每日2次每日1次（必要時）用含氯消毒液500mg/L擦拭污染區(qū)（病房、衛(wèi)生間）每日2次每日1次用含氯消毒液500mg/L擦拭重點區(qū)域（手術(shù)室、ICU）每日2次每日2次用含氯消毒液1000mg/L擦拭+空氣消毒（如紫外線照射1小時）5.3消毒藥劑使用規(guī)范含氯消毒液：用途：物體表面消毒、環(huán)境消毒；濃度：____mg/L（根據(jù)污染程度調(diào)整）；配制：如用有效氯5%的含氯消毒液配制500mg/L溶液，取10ml消毒液加990ml水；注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用，避免與酸性物質(zhì)混合（如潔廁靈），以免產(chǎn)生氯氣。75%乙醇：用途：手消毒、皮膚消毒、小物品消毒（如體溫計）；注意事項：易燃，遠離火源，密封保存。6.醫(yī)療廢物管理6.1分類收集要求廢物類別收集容器示例感染性廢物黃色塑料袋患者分泌物、污染的敷料損傷性廢物銳器盒注射器針頭、手術(shù)刀片病理性廢物黃色塑料袋手術(shù)切除的組織、病理標本藥物性廢物紅色塑料袋過期藥品、細胞毒性藥物化學性廢物防腐蝕容器廢顯影液、廢福爾馬林6.2運輸與儲存規(guī)范運輸：1.專人運輸（佩戴手套、口罩）；2.運輸前檢查容器密封情況，避免泄漏；3.運輸路線避開清潔區(qū)，每日運輸1-2次；4.做好運輸記錄（時間、數(shù)量、交接人）。儲存：1.醫(yī)療廢物暫存點應遠離醫(yī)療區(qū)、食堂，有防鼠、防蚊、防蠅設施；2.感染性廢物儲存時間不超過48小時；3.暫存點每日清潔消毒1次。6.3處置流程醫(yī)療廢物應交給有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位；交接時核對廢物類別、數(shù)量，簽署交接記錄；處置單位應出具處置證明，醫(yī)院留存?zhèn)洳椤?.醫(yī)院感染監(jiān)測與監(jiān)督7.1監(jiān)測內(nèi)容與方法醫(yī)院感染發(fā)生率：每月統(tǒng)計住院患者中醫(yī)院感染病例數(shù)，計算發(fā)生率（醫(yī)院感染病例數(shù)/住院患者數(shù)×100%）；手衛(wèi)生依從率：每月采用現(xiàn)場觀察法，統(tǒng)計醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（依從率=執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%）；消毒效果監(jiān)測：1.物體表面：用棉拭子涂抹法采樣，培養(yǎng)后計數(shù)菌落數(shù)（≤10cfu/cm2為合格）；2.空氣：用平板暴露法采樣（如手術(shù)室空氣，暴露30分鐘后培養(yǎng)，菌落數(shù)≤200cfu/m3為合格）；3.手衛(wèi)生效果：用手衛(wèi)生監(jiān)測棉拭子采樣，培養(yǎng)后計數(shù)菌落數(shù)（≤10cfu/cm2為合格）。7.2監(jiān)督檢查機制定期檢查：1.感控科每月組織一次全面檢查（覆蓋所有科室）；2.臨床科室感染管理小組每周檢查本科室感染控制情況；3.重點科室（如手術(shù)室、ICU、新生兒科）每周由感控科專項檢查。檢查內(nèi)容：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況；2.消毒操作是否規(guī)范；3.醫(yī)療廢物分類收集是否準確；4.隔離措施是否落實。7.3持續(xù)改進措施采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）進行持續(xù)改進：1.計劃（P）：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，確定改進目標（如提高手衛(wèi)生依從率至90%）；2.執(zhí)行（D）：制定改進措施（如增加手消液放置點、加強手衛(wèi)生培訓）；3.檢查（C）：實施后，通過現(xiàn)場觀察、監(jiān)測數(shù)據(jù)評估效果；4.處理（A）：總結(jié)有效措施，納入制度；對未解決的問題，進入下一個PDCA循環(huán)。8.醫(yī)院感染應急處理8.1暴發(fā)事件處置流程定義：短時間內(nèi)（如3天）同一科室出現(xiàn)≥3例同類醫(yī)院感染病例（如肺炎、尿路感染），或出現(xiàn)1例罕見感染病例（如炭疽）。流程：1.報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)暴發(fā)跡象，立即報感控科；感控科核實后，報醫(yī)院感染管理委員會和上級衛(wèi)生行政部門（如衛(wèi)健委）；2.調(diào)查：感控科組織專家調(diào)查，分析暴發(fā)原因（如消毒不徹底、醫(yī)務人員手污染）；3.控制：采取隔離措施（如隔離患者）、加強消毒（如增加環(huán)境消毒頻率）、暫停相關(guān)操作（如暫停手術(shù)）；4.評估：暴發(fā)控制后，評估控制效果，總結(jié)經(jīng)驗，修訂制度。8.2職業(yè)暴露處理規(guī)范定義：醫(yī)務人員在工作中接觸患者血液、體液或被銳器刺傷，可能感染血源性傳播疾病（如乙肝、丙肝、HIV）。流程：1.立即處理：銳器傷：立即從傷口近心端向遠心端擠壓，用流動水沖洗5-10分鐘，用碘伏或酒精消毒；血液/體液暴露：立即用流動水沖洗污染部位，用肥皂清洗，再用消毒藥劑消毒。2.報告：24小時內(nèi)報感控科，填寫《職業(yè)暴露登記表》；3.檢測與預防：檢測患者血液（如乙肝表