主動脈夾層微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范流程1.引言主動脈夾層（AorticDissection,AD）是一種致命性心血管急癥，其病理基礎(chǔ)為主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中膜形成假腔，導(dǎo)致真腔受壓、臟器缺血或主動脈破裂。根據(jù)Stanford分型，累及升主動脈的A型夾層（StanfordA型）需緊急開胸手術(shù)；而僅累及胸降主動脈及以下的B型夾層（StanfordB型），隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，胸主動脈覆膜支架植入術(shù)（ThoracicEndovascularAorticRepair,TEVAR）已成為首選治療方案，尤其適用于復(fù)雜B型夾層（如合并破裂風(fēng)險(xiǎn)、臟器缺血、難以控制的高血壓或疼痛）。本文基于ESC/AHA等國際指南及臨床實(shí)踐，梳理TEVAR的規(guī)范流程及圍手術(shù)期管理要點(diǎn)，旨在為臨床決策提供參考。2.術(shù)前評估與準(zhǔn)備2.1臨床評估癥狀與體征：重點(diǎn)關(guān)注胸痛（突發(fā)、撕裂樣）、高血壓（多數(shù)患者合并）、肢體脈搏不對稱（如橈動脈、股動脈搏動減弱或消失）、臟器缺血表現(xiàn)（如腹痛、少尿、意識障礙）。風(fēng)險(xiǎn)分層：采用復(fù)雜B型夾層標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任一條件）：①主動脈直徑≥45mm；②假腔擴(kuò)張速率≥5mm/6個月；③合并胸腔積液、心包積液；④腸系膜上動脈、腎動脈或下肢動脈缺血；⑤難以控制的高血壓（收縮壓＞160mmHg）或疼痛。2.2影像學(xué)評估金標(biāo)準(zhǔn)：主動脈CT血管造影（CTA）：清晰顯示內(nèi)膜撕裂口位置、假腔范圍、真腔受壓程度、分支血管受累情況（如腎動脈、腸系膜上動脈）及主動脈直徑。補(bǔ)充檢查：①經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動圖（TTE/TEE）：評估升主動脈及主動脈瓣情況（排除A型夾層）；②血管內(nèi)超聲（IVUS）：用于復(fù)雜病例（如真腔細(xì)小、分支受累）的實(shí)時引導(dǎo)。2.3實(shí)驗(yàn)室與功能評估常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能（PT/APTT/INR）、心肌酶（排除心肌梗死）、電解質(zhì)（糾正低鉀血癥）。特殊檢查：肺功能（評估全麻耐受性）、腎功能（估算腎小球?yàn)V過率，指導(dǎo)造影劑使用）。2.4患者準(zhǔn)備血壓控制：術(shù)前通過靜脈泵入β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉），將收縮壓控制在____mmHg，心率控制在60-80次/分，減少主動脈壁應(yīng)力。禁食禁水：全麻患者術(shù)前6小時禁食、2小時禁水；局麻患者可適當(dāng)縮短。知情同意：向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如內(nèi)漏、支架移位、臟器缺血）及獲益，簽署知情同意書。3.手術(shù)指征與禁忌證3.1絕對指征急性復(fù)雜B型夾層（如上述風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)）；慢性B型夾層合并主動脈擴(kuò)張（直徑≥50mm）或擴(kuò)張速率≥5mm/6個月；主動脈夾層破裂（如胸腔積血、休克）。3.2相對指征急性簡單B型夾層（無并發(fā)癥）但患者存在高破裂風(fēng)險(xiǎn)（如主動脈直徑＞40mm、馬凡綜合征）；藥物治療后仍有持續(xù)疼痛或高血壓。3.3禁忌證嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞2.0、血小板＜50×10?/L）；無法耐受手術(shù)的全身情況（如嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭）；夾層累及升主動脈（StanfordA型）或主動脈弓部重要分支（如左鎖骨下動脈）無法通過微創(chuàng)技術(shù)重建；血管入路嚴(yán)重狹窄或扭曲（如股動脈直徑＜6mm），無法通過支架輸送系統(tǒng)。4.微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范流程（TEVAR）4.1團(tuán)隊(duì)與器械準(zhǔn)備團(tuán)隊(duì)組成：心血管外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士（介入護(hù)理、重癥護(hù)理）。器械準(zhǔn)備：①血管穿刺套裝（18G穿刺針、導(dǎo)絲、鞘管）；②造影導(dǎo)管（如豬尾巴導(dǎo)管）；③支架輸送系統(tǒng)（根據(jù)CTA測量結(jié)果選擇合適直徑、長度的覆膜支架，通常支架直徑比病變近端正常主動脈大10%-15%，長度需覆蓋撕裂口并超過兩端正常主動脈1-2cm）；④輔助設(shè)備（IVUS、高壓注射器、除顫儀）。4.2麻醉方式首選：局麻+靜脈鎮(zhèn)靜（如咪達(dá)唑侖+芬太尼），適用于大多數(shù)患者，可保留自主呼吸，減少全麻風(fēng)險(xiǎn)。備選：全麻（氣管插管），適用于合并嚴(yán)重臟器缺血、呼吸功能不全或手術(shù)復(fù)雜（如需要分支支架）的患者。4.3穿刺入路選擇常規(guī)入路：雙側(cè)股動脈（優(yōu)先選擇右側(cè)），通過Seldinger技術(shù)穿刺，置入6-8F鞘管。替代入路：肱動脈或腋動脈（用于股動脈狹窄或扭曲的患者），需注意避免損傷鎖骨下動脈分支。4.4導(dǎo)絲導(dǎo)管操作1.造影確認(rèn)真腔：經(jīng)鞘管插入豬尾巴導(dǎo)管至升主動脈，注入造影劑（30-40ml，速率15-20ml/s），明確真腔位置、撕裂口位置（通常位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1-3cm）及分支血管受累情況。2.導(dǎo)絲進(jìn)入真腔：將超滑導(dǎo)絲（如Terumo導(dǎo)絲）通過撕裂口進(jìn)入降主動脈真腔，避免進(jìn)入假腔（可通過IVUS實(shí)時引導(dǎo)）。3.交換硬導(dǎo)絲：沿超滑導(dǎo)絲插入支撐導(dǎo)絲（如Amplatz導(dǎo)絲），固定位置，為支架輸送系統(tǒng)提供支撐。4.5支架植入1.輸送系統(tǒng)到位：將覆膜支架裝載至輸送系統(tǒng)，沿支撐導(dǎo)絲緩慢推送至病變部位，通過X線透視定位（以左鎖骨下動脈開口或椎體為標(biāo)記），確保支架近端超過撕裂口1-2cm，遠(yuǎn)端覆蓋至正常主動脈。2.支架釋放：確認(rèn)位置無誤后，緩慢回撤輸送系統(tǒng)外鞘，釋放支架（釋放過程中保持導(dǎo)絲穩(wěn)定，避免移位）。釋放后立即注入造影劑，檢查支架位置、真腔恢復(fù)情況及有無內(nèi)漏。3.補(bǔ)充支架：若存在I型內(nèi)漏（支架近端或遠(yuǎn)端與主動脈壁不貼合），需植入近端延伸支架或調(diào)整支架位置；若存在III型內(nèi)漏（支架斷裂或連接處泄漏），需更換支架。4.6術(shù)后處理拔除鞘管：支架植入確認(rèn)無誤后，拔除股動脈鞘管，壓迫止血（或使用血管閉合裝置），包扎傷口。造影復(fù)查：再次行主動脈造影，確認(rèn)支架位置、真腔通暢及無內(nèi)漏。5.圍手術(shù)期管理5.1術(shù)后監(jiān)測生命體征：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每15分鐘記錄1次，直至穩(wěn)定。肢體血供：檢查雙側(cè)股動脈、足背動脈搏動，觀察肢體皮膚顏色、溫度及感覺（排除急性下肢缺血）。臟器功能：監(jiān)測尿量（每小時記錄）、腎功能（術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查血肌酐）、肝功能（術(shù)后1-3天復(fù)查）。疼痛管理：采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡、哌替啶）。5.2藥物治療降壓治療：術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓，目標(biāo)收縮壓____mmHg，心率60-80次/分。首選β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾），聯(lián)合ACEI/ARB（如依那普利、纈沙坦）或鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）。避免使用單純血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉），以免反射性心率加快?？鼓c抗血小板：術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)6個月（預(yù)防支架內(nèi)血栓）；若合并房顫或高凝狀態(tài)，可加用華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）。其他：糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）、預(yù)防感染（術(shù)后24小時內(nèi)給予抗生素）。5.3并發(fā)癥處理內(nèi)漏：①I型內(nèi)漏（最常見）：需立即植入延伸支架或球囊擴(kuò)張支架近端；②II型內(nèi)漏（分支血管反流）：若無癥狀可觀察，若持續(xù)存在或增大，需栓塞分支血管（如肋間動脈、腰動脈）；③III型內(nèi)漏（支架斷裂）：需更換支架；④IV型內(nèi)漏（支架微孔泄漏）：通常無需處理，定期隨訪。支架移位：若移位導(dǎo)致內(nèi)漏或分支受累，需重新植入支架。肢體缺血：多由導(dǎo)絲或支架損傷股動脈所致，需立即行血管造影，必要時植入外周支架或行外科修補(bǔ)。腎功能不全：與造影劑腎病有關(guān)，術(shù)后需大量補(bǔ)液（1-2ml/kg/h）、使用利尿劑（如呋塞米），避免使用腎毒性藥物。6.隨訪與長期管理短期隨訪：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查主動脈CTA，評估支架位置、真腔恢復(fù)情況及有無內(nèi)漏；復(fù)查肝腎功能、凝血功能。長期隨訪：每1-2年復(fù)查CTA，監(jiān)測主動脈直徑變化（若直徑＞50mm或擴(kuò)張速率≥5mm/6個月，需再次手術(shù)）；每年復(fù)查心電圖、心臟超聲（評估主動脈瓣及心功能）。生活方式調(diào)整：戒煙、限制飲酒、低鹽飲食（每日鹽攝入量＜6g）、避免劇烈運(yùn)動（如舉重、跑步）、控制體重（BMI＜25）。藥物依從性：終身服用降壓藥物，定期監(jiān)測血壓（目標(biāo)收縮壓＜130mmHg）；雙聯(lián)抗血小板治療6個月后，改為阿司匹林終身服用。7.總結(jié)TEVAR作為主動脈夾層（StanfordB型）的微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢