一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，65歲，于2024年10月15日因“咳嗽、咳痰伴胸痛2個(gè)月，加重1周”入院?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙15-20支，未戒煙。既往有慢性支氣管炎病史8年，高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服纈沙坦膠囊（80mg/日）控制血壓，血壓控制尚可。無糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，量少，不易咳出，伴右側(cè)胸部隱痛，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后稍有緩解。無發(fā)熱、咯血、呼吸困難等癥狀。當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊治療。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰量增多，偶有痰中帶血絲，胸痛加劇，影響睡眠，遂來我院就診。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高170cm，體重55kg，體重指數(shù)19.03kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，右側(cè)胸部壓痛（+），雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查胸部CT（2024年10月14日）：右下肺可見一大小約4.5cm×3.8cm的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，密度不均，可見分葉及毛刺征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，腫塊侵犯右側(cè)胸膜，右側(cè)胸腔可見少量積液?？v隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者短徑約1.5cm。支氣管鏡檢查（2024年10月16日）：右下葉支氣管開口處可見菜花樣新生物，堵塞管腔約80%，取活檢4塊。病理檢查（2024年10月18日）：（右下葉支氣管）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（參考值0-3.3ng/ml）。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。骨掃描：全身骨顯像未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。（五）診斷右下肺鱗狀細(xì)胞癌（中分化，T3N2M0，ⅢB期）右側(cè)胸腔積液慢性支氣管炎高血壓病2級（中危）二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與腫瘤阻塞氣道、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)?；颊叽嬖诳人浴⒖忍蛋Y狀，右下肺可聞及濕性啰音，胸部CT示右下肺腫塊及右側(cè)胸腔積液，提示肺通氣和換氣功能受到影響。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道阻塞有關(guān)?；颊呖人灶l繁，痰量增多且不易咳出，偶有痰中帶血，支氣管鏡檢查顯示右下葉支氣管開口被新生物堵塞80%，影響痰液排出。（三）急性疼痛（胸痛）與腫瘤侵犯胸膜、癌細(xì)胞浸潤有關(guān)?；颊哂覀?cè)胸部隱痛2個(gè)月，近1周加重，呈持續(xù)性，影響睡眠，右側(cè)胸部壓痛（+），符合疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦、擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。患者得知患肺癌后，情緒低落，對治療缺乏信心，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果，夜間入睡困難。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)?；颊唧w重指數(shù)19.03kg/m2，處于正常范圍偏低水平，近2個(gè)月來體重下降約3kg，存在營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：出血、感染、深靜脈血栓形成出血：支氣管鏡檢查取活檢后，氣道黏膜存在損傷，且腫瘤組織血供豐富，有出血風(fēng)險(xiǎn)；患者痰中帶血，提示可能存在小血管破裂。感染：患者有慢性支氣管炎病史，呼吸道抵抗力較弱，腫瘤阻塞氣道導(dǎo)致痰液積聚，易引發(fā)肺部感染。深靜脈血栓形成：患者活動量減少，腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，存在深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測呼吸功能，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者采取合適體位，必要時(shí)給予氧療及胸腔穿刺引流。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率維持在12-20次/分。血氧飽和度維持在95%以上。胸部影像學(xué)檢查顯示胸腔積液量減少。（二）針對清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽，給予霧化吸入稀釋痰液，必要時(shí)協(xié)助吸痰，遵醫(yī)囑使用祛痰藥物。護(hù)理目標(biāo)：患者痰液能順利咳出，呼吸道保持通暢。肺部啰音減少或消失。未發(fā)生窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）針對急性疼痛（胸痛）護(hù)理計(jì)劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，采取非藥物止痛措施，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評分維持在3分以下。睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。止痛藥物不良反應(yīng)得到及時(shí)處理。（四）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬建立良好的溝通，給予心理支持，講解疾病相關(guān)知識及治療成功案例，協(xié)助解決實(shí)際困難。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。患者及家屬對疾病有正確的認(rèn)識，了解治療方案?；颊咚呒帮嬍碃顩r改善。（五）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，給予營養(yǎng)支持，監(jiān)測體重變化。護(hù)理目標(biāo)：患者體重維持穩(wěn)定或略有增加。血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)?；颊吣苷f出合理飲食的重要性，并遵循飲食計(jì)劃。（六）針對潛在并發(fā)癥出血：密切觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑使用止血藥物，做好急救準(zhǔn)備。目標(biāo)是未發(fā)生嚴(yán)重出血。感染：監(jiān)測體溫變化，做好呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。目標(biāo)是未發(fā)生肺部感染等相關(guān)感染。深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，觀察下肢皮膚溫度、顏色及腫脹情況，必要時(shí)使用抗凝藥物。目標(biāo)是未發(fā)生深靜脈血栓形成。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理病情監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每4小時(shí)監(jiān)測血氧飽和度一次，若低于93%及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。記錄24小時(shí)出入量，觀察胸腔積液的消長情況。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或高枕臥位，以利于呼吸，減輕肺部淤血。氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。觀察氧療效果，如呼吸困難緩解、血氧飽和度升高則繼續(xù)維持；如無改善，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氧療方案。胸腔穿刺引流護(hù)理：患者因右側(cè)胸腔積液較多，于2024年10月20日行胸腔穿刺引流術(shù)，放出淡黃色胸腔積液約800ml。術(shù)后密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止引流管脫落。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，將痰液咳出。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予吸入用布地奈德混懸液1mg+吸入用異丙托溴銨溶液500μg+生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等不適，立即停止霧化并報(bào)告醫(yī)生。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔真菌感染。吸痰護(hù)理：當(dāng)患者痰液黏稠不易咳出，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀時(shí)，準(zhǔn)備好吸痰用物，嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰。吸痰前給予高流量吸氧2分鐘，吸痰時(shí)動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰后再次給予高流量吸氧2分鐘。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mg靜脈滴注，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（三）急性疼痛（胸痛）的護(hù)理疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每日評估3次，分別在晨起、午后及睡前進(jìn)行，并記錄疼痛評分?；颊呷朐簳r(shí)疼痛評分為6分，給予相應(yīng)護(hù)理措施后，疼痛評分逐漸下降。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時(shí)一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，如疼痛評分仍≥4分，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等，出現(xiàn)便秘時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，必要時(shí)給予乳果糖口服液10ml口服，每日2次。非藥物止痛：放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘，以減輕疼痛。音樂療法：為患者播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。冷敷或熱敷：根據(jù)患者疼痛情況，給予右側(cè)胸部冷敷或熱敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，以減輕疼痛。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、舒適，光線柔和，溫度適宜（18-22℃），濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少外界刺激，減輕疼痛。（四）焦慮的護(hù)理心理溝通：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者講解肺癌的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。與家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，讓家屬參與到患者的護(hù)理中，減輕患者的孤獨(dú)感和焦慮感。社會支持：協(xié)助患者聯(lián)系社會福利機(jī)構(gòu)或慈善組織，為其提供經(jīng)濟(jì)上的幫助，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解患者的焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、瑜伽等放松訓(xùn)練，每日1次，每次20-30分鐘，以緩解焦慮情緒，改善睡眠。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理營養(yǎng)評估：入院時(shí)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002），評分3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，每周1次。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及油膩食物。少量多餐，每日5-6餐，以增加營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量較少，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以補(bǔ)充營養(yǎng)。觀察患者有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。體重監(jiān)測：每周為患者測量體重1次，記錄體重變化。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動，如散步等，以增加食欲，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)及量，如發(fā)現(xiàn)痰中帶血增多或出現(xiàn)咯血，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助患者取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。監(jiān)測生命體征，每2小時(shí)測量一次血壓、脈搏，觀察有無血壓下降、脈搏增快等休克表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲苯酸注射液0.4g靜脈滴注，每日1次。做好急救準(zhǔn)備，備齊止血藥物、吸引器、氣管切開包等用物，以便在發(fā)生大出血時(shí)能及時(shí)搶救。感染的預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，如體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。做好呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，避免痰液積聚。定期更換床單、被套，保持病室清潔、通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如吸痰、霧化吸入等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時(shí)一次。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，如在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動（勾腳、伸腳），每次10-15分鐘，每日3-4次；協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，避免長時(shí)間臥床。觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況及足背動脈搏動情況，如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。注射時(shí)選擇臍周皮下注射，避免在同一部位反復(fù)注射，觀察注射部位有無出血、血腫。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評價(jià)經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸頻率維持在16-18次/分。血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下能維持在95%以上。2024年10月25日復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔積液量較前明顯減少。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（二）清理呼吸道無效的效果評價(jià)患者能掌握有效咳嗽的方法，痰液能順利咳出。肺部聽診右下肺濕性啰音減少。住院期間未發(fā)生窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（三）急性疼痛（胸痛）的效果評價(jià)患者疼痛評分逐漸下降，入院第3天疼痛評分為3分，第7天降至2分。睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。使用止痛藥物期間，出現(xiàn)輕微便秘，經(jīng)對癥處理后緩解，未發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（四）焦慮的效果評價(jià)患者焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理。患者及家屬對疾病有了正確的認(rèn)識，了解了治療方案?；颊咚呒帮嬍碃顩r改善，夜間入睡時(shí)間縮短，食欲有所增加。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（五）營養(yǎng)失調(diào)的效果評價(jià)患者體重維持穩(wěn)定，住院期間體重?zé)o明顯下降。2024年10月26日復(fù)查血清白蛋白35g/L，血紅蛋白125g/L，均在正常范圍內(nèi)?；颊吣苷f出合理飲食的重要性，并能遵循飲食計(jì)劃。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（六）潛在并發(fā)癥的效果評價(jià)住院期間，患者未發(fā)生嚴(yán)重出血、肺部感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。痰液中帶血逐漸減少，至出院時(shí)無痰中帶血。體溫一直維持在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱。下肢皮膚溫度、顏色正常，無腫脹、疼痛等不適。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)本次護(hù)理過程中，