2025年病歷書寫規(guī)范、值班與交接班制度考核試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名E.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任答案：B。解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆是錯誤的，復(fù)寫病歷資料只能用藍黑或碳素墨水，不能用圓珠筆。2.首次病程記錄應(yīng)當在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24E.48答案：B。解析：首次病程記錄應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有（）審核、修改并簽名。A.主任醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主治醫(yī)師D.經(jīng)治醫(yī)師E.上級醫(yī)師答案：E。解析：日常病程記錄由實習或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫時，應(yīng)有上級醫(yī)師審核、修改并簽名。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96E.120答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。5.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當在患者入院（）小時內(nèi)完成首次查房記錄。A.24B.48C.72D.96E.120答案：C。解析：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當在患者入院72小時內(nèi)完成首次查房記錄。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1B.2C.3D.6E.12答案：D。解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48E.72答案：C。解析：手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48E.72答案：C。解析：出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。9.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48E.72答案：C。解析：死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。10.下列關(guān)于值班制度的說法，錯誤的是（）A.值班人員必須堅守崗位，履行職責B.值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作C.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理D.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師E.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開答案：B。解析：值班醫(yī)師應(yīng)在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，而不是下班前至科室表述不準確，應(yīng)該是下班前到達科室交接工作。11.下列關(guān)于交接班制度的說法，正確的是（）A.交班前，交班醫(yī)師不必完成本班的各項工作B.接班醫(yī)師應(yīng)按時到科室，聽取交班醫(yī)師交班C.交班醫(yī)師只需口頭交班，不必書寫交班記錄D.交接班過程中，如遇緊急情況，由接班醫(yī)師處理E.接班醫(yī)師對交班內(nèi)容有疑問時，不必再詢問交班醫(yī)師答案：B。解析：交班前，交班醫(yī)師必須完成本班的各項工作，A錯誤；交班醫(yī)師需要書寫交班記錄，C錯誤；交接班過程中，如遇緊急情況，應(yīng)共同處理，D錯誤；接班醫(yī)師對交班內(nèi)容有疑問時，應(yīng)詢問交班醫(yī)師，E錯誤。12.住院病歷書寫質(zhì)量評估標準中，乙級病歷得分是（）A.≥90分B.70-89分C.60-69分D.<60分E.50-59分答案：B。解析：住院病歷書寫質(zhì)量評估標準中，甲級病歷得分≥90分，乙級病歷得分70-89分，丙級病歷得分<70分。13.下列哪項不屬于病歷中必須包含的內(nèi)容（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.會診單E.手術(shù)同意書答案：D。解析：會診單不是病歷中必須包含的內(nèi)容，體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄、手術(shù)同意書等是病歷的基本組成部分。14.患者入院不足24小時出院的，可以書寫（）A.入院記錄B.24小時內(nèi)入出院記錄C.出院記錄D.死亡記錄E.轉(zhuǎn)科記錄答案：B。解析：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。15.下列關(guān)于病歷保存的說法，錯誤的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身情況隨意銷毀病歷D.病歷的保存應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度E.電子病歷的保存也需要保證其安全性和完整性答案：C。解析：醫(yī)療機構(gòu)不能隨意銷毀病歷，必須按照相關(guān)規(guī)定進行處理，門（急）診病歷檔案保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，電子病歷保存也需保證安全完整。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。解析：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.以下屬于病歷的有（）A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗報告D.醫(yī)學影像檢查資料E.護理記錄答案：ABCDE。解析：門診病歷、住院病歷、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、護理記錄等都屬于病歷的范疇。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.入院情況答案：ABC。解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。上級醫(yī)師查房意見不屬于首次病程記錄內(nèi)容，入院情況在入院記錄中體現(xiàn)。4.日常病程記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。解析：日常病程記錄應(yīng)包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。5.下列關(guān)于手術(shù)同意書的說法，正確的有（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書B.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險等C.患者或其近親屬應(yīng)簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簽名E.只需患者簽名，不需要其近親屬簽名答案：ABCD。解析：手術(shù)同意書是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)相關(guān)情況，由患者或其近親屬簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險等，患者或其近親屬應(yīng)簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師也應(yīng)簽名。在一些情況下，需要患者和近親屬共同簽名。6.值班醫(yī)師在值班期間的職責包括（）A.負責各項臨時性醫(yī)療工作B.負責患者臨時情況的處理C.遇有疑難問題時，及時請示上級醫(yī)師D.負責書寫值班期間的病程記錄E.做好值班記錄答案：ABCDE。解析：值班醫(yī)師在值班期間負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，遇有疑難問題時，及時請示上級醫(yī)師，負責書寫值班期間的病程記錄，做好值班記錄。7.交接班時，交班醫(yī)師應(yīng)向接班醫(yī)師交清的內(nèi)容包括（）A.新入院患者情況B.危重患者情況C.當天手術(shù)患者情況D.病情有變化患者情況E.已出院患者情況答案：ABCD。解析：交接班時，交班醫(yī)師應(yīng)向接班醫(yī)師交清新入院患者、危重患者、當天手術(shù)患者、病情有變化患者等情況，已出院患者情況無需交班。8.病歷書寫中，哪些情況需要上級醫(yī)師審核簽名（）A.實習醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷B.試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷C.進修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷D.經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷E.住院醫(yī)師書寫的病歷答案：ABC。解析：實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需要上級醫(yī)師審核簽名。9.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷無需簽名E.嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABCE。解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽名，嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需要簽名。10.以下哪些屬于住院病歷的組成部分（）A.入院記錄B.手術(shù)記錄C.麻醉記錄D.出院記錄E.死亡病例討論記錄答案：ABCDE。解析：入院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡病例討論記錄等都屬于住院病歷的組成部分。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以隨意涂改，只要能表達清楚意思即可。（）答案：錯誤。解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，嚴禁隨意涂改。2.實習醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄。（）答案：錯誤。解析：實習醫(yī)師書寫的入院記錄等病歷需要上級醫(yī)師審核簽名，不能獨立完成有完整法律效力的病歷書寫。3.值班醫(yī)師在值班期間可以擅自離崗，只要能及時趕回處理患者情況就行。（）答案：錯誤。解析：值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得擅自離崗。4.交接班時，交班醫(yī)師只需口頭交代病情，不需要書寫交班記錄。（）答案：錯誤。解析：交班醫(yī)師需要書寫交班記錄，詳細記錄患者情況。5.手術(shù)同意書只需患者本人簽名，不需要其近親屬簽名。（）答案：錯誤。解析：在一些情況下，如患者無民事行為能力等，需要其近親屬簽名，必要時患者和近親屬都需簽名。6.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補記。（）答案：錯誤。解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7.住院病歷書寫質(zhì)量評估中，丙級病歷得分<70分。（）答案：正確。解析：住院病歷書寫質(zhì)量評估標準中，甲級病歷得分≥90分，乙級病歷得分70-89分，丙級病歷得分<70分。8.會診單不屬于病歷的必要內(nèi)容。（）答案：正確。解析：會診單不是病歷中必須包含的內(nèi)容。9.患者入院不足24小時出院的，應(yīng)書寫24小時內(nèi)入出院記錄。（）答案：正確。解析：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。10.病歷保存只需保存紙質(zhì)版，電子病歷無需保存。（）答案：錯誤。解析：電子病歷也需要保存，并且要保證其安全性和完整性。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：（1）病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.簡述值班與交接班制度的主要內(nèi)容。答：值班與交接班制度是醫(yī)院保證醫(yī)療工作連續(xù)進行，確保醫(yī)療安全的重要制度，主要內(nèi)容如下：（一）值班制度（1）人員安排：各科室必須安排人員值班，值班人員包括值班醫(yī)師和值班護士等，值班人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。（2）職責要求：-值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得擅自離崗。-值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理。-值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。-值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，如有特殊情況需要離開時，應(yīng)向值班護士說明去向。（3）應(yīng)急處理：值班期間如遇有重大搶救、突發(fā)事件等情況，值班人員應(yīng)立即進行處理，并及時向上級領(lǐng)導報告。（二）交接班制度（1）交班準備：交班前，交班醫(yī)師應(yīng)完成本班的各項工作，包括醫(yī)囑處理、病程記錄、手術(shù)記錄等