《腹膜后腫瘤累及重要血管處置中國專家共識（2025版）》解讀一、引言腹膜后腫瘤是一類較為罕見但臨床處理極具挑戰(zhàn)性的疾病，涵蓋70余種組織學類型，其中超60%為惡性肉瘤。中國每年新增原發(fā)性腹膜后腫瘤患者達9000-10000例，常見病理亞型有平滑肌肉瘤（占惡性病例55%）和脂肪肉瘤（占30%）。因其解剖位置深在，早期癥狀隱匿，且易侵犯關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，如高達41%的G3級腫瘤會累及腹主動脈、下腔靜脈等大血管，手術(shù)切除難度極大。《腹膜后腫瘤累及重要血管處置中國專家共識（2025版）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生在面對這類復雜病情時提供了權(quán)威指導，對規(guī)范診療流程、提高手術(shù)成功率及患者生存率具有重要意義。二、腹膜后腫瘤的概述2.1病理類型與特點腹膜后腫瘤病理類型繁雜，包括脂肪源性、纖維源性、平滑肌源性、神經(jīng)源性等多種類型。不同類型腫瘤生物學行為差異顯著，例如高分化脂肪肉瘤相對惰性，生長緩慢；而去分化脂肪肉瘤侵襲性強，易復發(fā)和轉(zhuǎn)移。神經(jīng)鞘瘤多為良性，包膜完整，但也有惡變可能。這些特性決定了治療方案的多樣性和復雜性，需要臨床醫(yī)生精準判斷腫瘤類型，制定針對性治療策略。2.2臨床特征早期腹膜后腫瘤常無明顯癥狀，隨著腫瘤增大，可出現(xiàn)腹部包塊、腹脹、腹痛等非特異性表現(xiàn)。當腫瘤壓迫周圍器官和結(jié)構(gòu)時，會引發(fā)相應(yīng)癥狀，如壓迫胃腸道導致惡心、嘔吐、腸梗阻；壓迫泌尿系統(tǒng)引起腎盂積水、排尿困難；侵犯神經(jīng)叢導致腰背部、會陰及下肢疼痛、感覺異常。此外，具有內(nèi)分泌功能的腫瘤還會產(chǎn)生內(nèi)分泌綜合征，如嗜鉻細胞瘤引發(fā)陣發(fā)性高血壓。由于癥狀缺乏特異性，早期診斷較為困難，多數(shù)患者確診時腫瘤已較大且可能侵犯重要血管。三、術(shù)前評估3.1多學科團隊協(xié)作（MDT）的重要性MDT模式是腹膜后腫瘤診療的核心框架。固定成員應(yīng)包含腫瘤外科、血管外科、影像科、病理科、麻醉科，根據(jù)病情還需增加結(jié)直腸外科、泌尿外科、婦科等專家。從初診評估、手術(shù)規(guī)劃到術(shù)后輔助治療及隨訪，MDT團隊全程參與。復旦大學附屬中山醫(yī)院對521例腹膜后脂肪肉瘤患者的回顧性研究表明，MDT模式使患者5年生存率從45.1%顯著提升至62.9%。術(shù)前通過MDT討論，能夠全面評估患者病情，制定個性化診療方案，避免單一學科局限性。3.2一般問題評估1.

腫瘤與血管關(guān)系評估：通過增強CT、MRI及CT血管三維重建等影像學檢查，明確腫瘤與腹主動脈、下腔靜脈、腹腔干、腸系膜上動脈等重要血管的關(guān)系，判斷血管受累程度，如血管是否被包裹、侵犯范圍等。這對于制定手術(shù)方案，選擇合適的血管處置方式至關(guān)重要。2.

手術(shù)切除可能性評估：綜合考慮腫瘤大小、位置、病理類型、與周圍組織器官粘連程度等因素，評估腫瘤完整切除的可能性。組織學類型與完整切除是影響患者生存預后的獨立因素，應(yīng)盡可能追求R0切除。例如，對于邊界相對清晰的良性腫瘤或早期惡性腫瘤，完整切除概率較高；而對于侵犯廣泛、與重要血管緊密粘連的晚期腫瘤，完整切除難度大。3.3術(shù)前準備1.

循環(huán)系統(tǒng)評估與管理：控制血壓，術(shù)前收縮壓>200mmHg或舒張壓>120mmHg需延期手術(shù)。長期使用ACEI/ARB類藥物者，術(shù)前7天替換為鈣通道阻滯劑。對于擬行大血管置換手術(shù)的患者，需行心肺運動試驗評估心功能儲備。良好的循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)是手術(shù)安全的重要保障，可降低術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥風險。2.

腎臟功能保護：聯(lián)合腎切除患者急性腎損傷發(fā)生率顯著升高，需通過放射性核素腎圖和腎小球濾過率動態(tài)監(jiān)測評估腎功能。只有在對側(cè)腎功能正常時，方可考慮患腎切除。腎功能的評估與保護對于維持患者術(shù)后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保障機體正常代謝至關(guān)重要。3.

凝血與血液儲備：預計出血量>1500ml者，需備紅細胞10U+血小板2治療量。血友病患者術(shù)前需將FⅧ活性提升至80%以上。充足的血液儲備和正常的凝血功能，可有效應(yīng)對術(shù)中大出血，降低手術(shù)風險。4.

影像學與活檢技術(shù)規(guī)范：盆腔增強MRI（推薦擴散加權(quán)成像）是評估腹膜后腫瘤的金標準檢查。CT血管三維重建用于明確腫瘤與腹腔干、腸系膜上動脈關(guān)系。活檢僅適用于不可切除或需新輔助治療者，且禁用細針穿刺，以避免腫瘤播散。精準的影像學檢查和規(guī)范的活檢操作，有助于準確診斷和分期，為后續(xù)治療提供依據(jù)。四、手術(shù)與血管處置4.1手術(shù)入路選擇1.

前入路（經(jīng)腹）：適用于恥骨后、盆腔側(cè)方腫瘤（S3椎體以上）。經(jīng)腹入路可充分暴露腫瘤，便于操作，但對于與后腹膜緊密粘連的腫瘤，可能存在暴露困難。2.

后入路（骶尾）：骶前畸胎瘤首選后入路。該入路可直接到達腫瘤部位，減少對腹腔臟器的干擾，但手術(shù)空間相對狹小，操作難度較大。3.

聯(lián)合入路：當腫瘤累及骶骨S4以下時，需采用聯(lián)合入路。聯(lián)合入路可結(jié)合前、后入路的優(yōu)勢，全面暴露腫瘤，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者機體影響較大，術(shù)后恢復時間較長。4.2血管處置分級策略1.

下腔靜脈側(cè)壁受累：可行側(cè)壁修補或補片成形，使用膨體聚四氟乙烯（ePTFE）補片。修補時需注意補片的縫合技巧，確保補片與血管壁貼合緊密，防止出血和血栓形成。2.

腎靜脈下腔靜脈受累：采用人工血管置換，置換過程中需肝素化，吻合口>30°斜角。人工血管置換技術(shù)要求高，需確保血管吻合質(zhì)量，防止吻合口狹窄和血栓形成，同時要注意肝素化的劑量和時間，避免出血和血栓并發(fā)癥。3.

髂總動脈受累：切除>3cm需移植，可行端端吻合或使用人工血管。髂總動脈是下肢重要供血血管，手術(shù)中要確保重建血管的通暢性，避免下肢缺血。4.

腸系膜上動脈受累：采用顯微吻合重建。腸系膜上動脈負責小腸和部分結(jié)腸的血液供應(yīng)，顯微吻合技術(shù)要求精細，需保證吻合口質(zhì)量，防止腸道缺血壞死。4.3“OncovascularSurgery”理念的應(yīng)用“OncovascularSurgery”理念要求術(shù)者同時掌握腫瘤切除與血管重建技術(shù)。在手術(shù)中，既要完整切除腫瘤，又要保證血管的連續(xù)性和通暢性。這需要腫瘤外科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師密切配合，具備扎實的解剖知識、精湛的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗。例如，在處理侵犯下腔靜脈的腫瘤時，術(shù)者需在切除腫瘤的同時，運用血管重建技術(shù)恢復下腔靜脈的正常功能。4.4微創(chuàng)技術(shù)在腹膜后腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用機器人腹腔鏡適用于≤10cm實性腫瘤或囊性腫瘤（可術(shù)中減容）。微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但對于影像學提示血管包裹>180°或病理證實為高級別肉瘤的患者，存在手術(shù)風險，應(yīng)謹慎選擇。在實施微創(chuàng)技術(shù)時，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，確保手術(shù)安全，同時要具備應(yīng)對術(shù)中突發(fā)情況的能力，如中轉(zhuǎn)開腹等。五、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治5.1生命體征監(jiān)測術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸、體溫等。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后可能出現(xiàn)血壓波動、心律失常、呼吸功能不全等并發(fā)癥，及時監(jiān)測生命體征有助于早期發(fā)現(xiàn)并處理這些問題。例如，血壓過低可能提示出血或血容量不足，需及時查找原因并進行相應(yīng)處理。5.2血管相關(guān)并發(fā)癥防治1.

血栓形成：術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)，加上血管手術(shù)操作，易形成血栓?？赏ㄟ^使用抗凝藥物、鼓勵患者早期活動等措施預防血栓形成。一旦發(fā)生血栓，需根據(jù)血栓部位和程度，采取溶栓、取栓等治療措施。例如，對于下肢深靜脈血栓，可采用抗凝、溶栓治療，必要時行介入取栓。2.

血管狹窄或閉塞：血管吻合口處可能出現(xiàn)狹窄或閉塞，影響血流。定期進行血管超聲、CTA等檢查，可及時發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞情況。對于輕度狹窄，可通過藥物治療、血管擴張等方法處理；對于嚴重狹窄或閉塞，可能需要再次手術(shù)治療。例如，對于腸系膜上動脈吻合口狹窄導致的腸道缺血，可能需要再次手術(shù)重建血管。5.3其他并發(fā)癥防治1.

感染：手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生感染，包括切口感染、腹腔感染等。嚴格的無菌操作、合理使用抗生素、保持引流通暢等措施可預防感染發(fā)生。一旦發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)感染部位和病原體，選擇敏感抗生素進行治療，并加強局部處理，如切口換藥、引流等。例如，對于腹腔感染，需充分引流膿液，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。2.

器官功能障礙：如腎功能衰竭、肝功能損害等。術(shù)后需密切監(jiān)測肝腎功能指標，維持水電解質(zhì)平衡，避免使用腎毒性藥物。對于出現(xiàn)器官功能障礙的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的支持治療，如血液透析、保肝治療等。例如，對于術(shù)后急性腎功能衰竭患者，需及時進行血液透析，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。六、病理分型導向的精準治療策略6.1常見病理類型治療策略差異1.

高分化脂肪肉瘤：采取解剖區(qū)切除，術(shù)后觀察。高分化脂肪肉瘤對放療抵抗，手術(shù)切除是主要治療方法，完整切除后預后相對較好。2.

去分化脂肪肉瘤：需擴大切除+受累器官聯(lián)合切除，術(shù)后采用阿霉素+異環(huán)磷酰胺方案輔助治療。去分化脂肪肉瘤侵襲性強，手術(shù)應(yīng)盡可能擴大切除范圍，聯(lián)合受累器官切除，以降低復發(fā)風險，術(shù)后輔助化療可提高治療效果。3.

神經(jīng)鞘瘤：行包膜內(nèi)剝離，保留神經(jīng)功能，爭取完整切除，同時警惕惡性轉(zhuǎn)化。神經(jīng)鞘瘤多為良性，但有惡變可能，手術(shù)中要注意保護神經(jīng)功能，完整切除腫瘤，術(shù)后需密切隨訪，觀察有無惡變跡象。6.2綜合治療新證據(jù)1.

放療地位更新：術(shù)前放療（50-55Gy）可降低腹膜后脂肪肉瘤局部復發(fā)率（Ⅰ級證據(jù)）。術(shù)前放療可使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，減少局部復發(fā)。2.

靶向治療進展：安羅替尼用于晚期平滑肌肉瘤三線治療，客觀緩解率（ORR）為12%。靶向治療為晚期平滑肌肉瘤患者提供了新的治療選擇，可延長患者生存期，改善生活質(zhì)量。3.

腹腔熱灌注化療：僅適用于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，對原發(fā)肉瘤無效。腹腔熱灌注化療可用于治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移，通過局部高溫和化療藥物的協(xié)同作用，殺滅腹腔內(nèi)癌細胞，但對原發(fā)肉瘤效果不佳。七、隨訪體系與復發(fā)防治7.1量化隨訪時間軸1.

2年高危期：每3-4個月復查增強MRI（囊性腫瘤改超聲）。此階段腫瘤復發(fā)風險高，密切復查有助于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤，及時采取治療措施。2.

5年關(guān)鍵期：每年1次PET-CT評估全身轉(zhuǎn)移。5年內(nèi)是腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵時期，PET-CT可全面評估腫瘤有無遠處轉(zhuǎn)移，為制定治療方案提供依據(jù)。3.

終身隨訪：惡性患者需>10年隨訪。腹膜后腫瘤復發(fā)率高，終身隨訪可及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療策略，延長患者生存期。7.2復發(fā)處置原則1.

手術(shù)指征：復發(fā)病灶評估可R0/R1切除者首選再手術(shù)。再次手術(shù)可爭取完整切除腫瘤，提高患者生存率。對于孤立性復發(fā)腫瘤，手術(shù)切除效果較好；對于多發(fā)復發(fā)腫瘤，需綜合評估手術(shù)可行性和患者身體狀況。2.

血管處理特點：二次手術(shù)血管重建率達70%，需備人工血管。復發(fā)腫瘤常與周圍組織粘連緊密，侵犯血管概率高，手術(shù)中需做好血管重建準備，確保手術(shù)安全。3.

預后數(shù)據(jù)：完全切除者5年生存率57%，部分切除者降至8%。強調(diào)了完整切除復發(fā)病灶對患者預后的重要性，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能追求R0切除。八、高流量中心建設(shè)8.1年手術(shù)量門檻年手術(shù)量≥10例復雜腹膜后腫瘤手術(shù)（伴血管重建）。高手術(shù)量可使醫(yī)生積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗，提高手術(shù)技巧和應(yīng)對復雜情況的能力，從而提升手術(shù)成功率和患者預后。大量的手術(shù)實踐有助于醫(yī)生熟悉腹膜后腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)、病理特點和手術(shù)操作要點，減少手術(shù)并發(fā)癥。8.2技術(shù)能力要求具備血管重建、體外循環(huán)、多臟器聯(lián)合切除能力。腹膜后腫瘤手術(shù)復雜，常涉及重要血管和多個臟器，高流量中心需具備全面的技術(shù)能力，以應(yīng)對各種手術(shù)情況。血管重建技術(shù)是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵，體外循環(huán)技術(shù)可在必要時維持患者生命體征，多臟器聯(lián)合切除能力可提高腫瘤完整切除率。8.3轉(zhuǎn)診機制低流量中心需將復雜病例轉(zhuǎn)診至高流量中心。建立轉(zhuǎn)診機制可使患者得到更專業(yè)的治療，避免因技術(shù)水平限制導致治療效果不佳。低流量中心在遇到復雜腹膜后腫瘤病例時，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診至高流量中心，確?；颊攉@得最佳治療方案。九、未來發(fā)展方向9.1分子分型應(yīng)用探索NGS檢測指導靶向治療，如CDK4擴增脂肪肉瘤用帕博西利。分子分型可深入了解腫瘤的生物學特性，為精準治療提供依據(jù)，提高治療效果，減少不良反應(yīng)。通過NGS檢測，可發(fā)現(xiàn)腫瘤的基因突變、擴增等分子特征，針對性地選擇靶向藥物，實現(xiàn)個體化治療。9.2血管工程創(chuàng)新研發(fā)生物活性涂層人工血管，實現(xiàn)抗腫瘤藥物緩釋。新型人工血管可降低血栓形成風險，提高血管通暢率，同時釋放抗腫瘤藥物，抑制腫瘤復發(fā)。生物活性涂層人工血管可改善人工血管的生物相容性，減少血栓形成和血管內(nèi)膜增生，同時將抗腫瘤藥物負載在涂層上，緩慢釋放，發(fā)揮局部抗腫瘤作用。9.3免疫治療突破TIL細胞療法在轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤中初見成效。免疫治療為腹膜后腫瘤治療帶來新希望，可激活機體免疫系統(tǒng)，殺傷腫瘤細胞。TIL細胞療法是一種新興的免疫治療方法，通過提取腫瘤組織中的淋巴細胞，體外擴增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，增強機體對腫瘤的免疫應(yīng)答。9.4全國登記系統(tǒng)建立腹膜后腫瘤專病數(shù)據(jù)庫，已納入40家中心。全國登記系統(tǒng)有助于收集大量病例數(shù)據(jù)，分析疾病特征、治療效果和預后因素，為臨床研究和診療規(guī)范制定提供數(shù)據(jù)支持。通過對數(shù)據(jù)庫中病例的大數(shù)據(jù)分析，可發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤