自身免疫性溶血性貧血診療指南(2025年版)概述自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是一組由于機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞的抗體和（或）補(bǔ)體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速而引起的溶血性貧血。根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型、冷抗體型和溫冷雙抗體型。流行病學(xué)AIHA的發(fā)病率約為（1～3）/10萬，可發(fā)生于任何年齡，但以成人多見，女性略多于男性。原發(fā)性AIHA占所有AIHA的50%～70%，繼發(fā)性AIHA可繼發(fā)于感染、自身免疫性疾病、淋巴增殖性疾病等。病因和發(fā)病機(jī)制病因1.原發(fā)性：病因不明，可能與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。2.繼發(fā)性：常見的繼發(fā)因素包括：-感染：如病毒（EB病毒、巨細(xì)胞病毒等）、細(xì)菌（支原體等）感染。-自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。-淋巴增殖性疾?。喝缏粤馨图?xì)胞白血病、淋巴瘤等。-藥物：如青霉素、甲基多巴等。發(fā)病機(jī)制1.抗體產(chǎn)生：機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞膜抗原的抗體。溫抗體主要為IgG，可與紅細(xì)胞膜上的抗原結(jié)合，使紅細(xì)胞致敏，被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞；冷抗體主要為IgM，在低溫下可與紅細(xì)胞結(jié)合，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致紅細(xì)胞凝集和溶解。2.補(bǔ)體激活：抗體與紅細(xì)胞結(jié)合后，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，形成膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜損傷，發(fā)生溶血。臨床表現(xiàn)癥狀1.貧血相關(guān)癥狀：乏力、頭暈、心悸、氣短等，癥狀的嚴(yán)重程度與貧血的程度和發(fā)生速度有關(guān)。2.溶血相關(guān)癥狀：可出現(xiàn)黃疸、醬油色尿等，部分患者可伴有發(fā)熱。體征1.貧血體征：皮膚黏膜蒼白。2.黃疸體征：鞏膜、皮膚黃染。3.肝脾腫大：部分患者可出現(xiàn)肝脾腫大，以脾腫大較為常見。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白：降低，呈正細(xì)胞正色素性貧血。2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：升高，提示骨髓紅系代償性增生。3.白細(xì)胞和血小板：一般正常，部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少。血涂片可見球形紅細(xì)胞增多，有時(shí)可見紅細(xì)胞碎片。血清膽紅素總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主。尿膽原和尿膽紅素尿膽原陽(yáng)性，尿膽紅素陰性?？谷饲虻鞍自囼?yàn)（Coombs試驗(yàn)）1.直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）：檢測(cè)紅細(xì)胞表面的抗體和（或）補(bǔ)體，是診斷AIHA的重要依據(jù)。陽(yáng)性結(jié)果提示紅細(xì)胞表面存在抗體和（或）補(bǔ)體。2.間接抗人球蛋白試驗(yàn)（IAT）：檢測(cè)血清中游離的抗體。冷凝集素試驗(yàn)用于檢測(cè)冷抗體型AIHA，冷抗體型患者冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，效價(jià)可明顯升高。冷熱溶血試驗(yàn)對(duì)陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿有診斷價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有貧血、黃疸等臨床表現(xiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。2.直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，如陰性但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾治療有效，排除其他溶血性貧血，也可診斷。3.結(jié)合冷凝集素試驗(yàn)、冷熱溶血試驗(yàn)等進(jìn)一步分型診斷。鑒別診斷1.遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：常有家族史，血涂片可見大量球形紅細(xì)胞，滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，Coombs試驗(yàn)陰性。2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：酸溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）、蔗糖溶血試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，CD55、CD59表達(dá)降低。3.藥物性溶血性貧血：有明確的用藥史，停藥后溶血可逐漸緩解。治療一般治療1.休息，避免勞累和感染。2.輸血治療：對(duì)于嚴(yán)重貧血或急性溶血發(fā)作患者，可適當(dāng)輸血，但應(yīng)注意避免輸血反應(yīng)，盡量選擇洗滌紅細(xì)胞。藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：是治療AIHA的首選藥物，常用潑尼松，初始劑量為1～1.5mg/（kg·d），口服。待血紅蛋白恢復(fù)正常后，逐漸減量，總療程約6～12個(gè)月。2.免疫抑制劑：適用于糖皮質(zhì)激素治療無效或依賴的患者。常用藥物有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。3.利妥昔單抗：對(duì)于難治性或復(fù)發(fā)性AIHA患者，可考慮使用利妥昔單抗，用法為375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次。脾切除適用于糖皮質(zhì)激素治療無效或依賴、有脾腫大的患者。脾切除有效率約為60%～70%。其他治療1.血漿置換：可迅速清除體內(nèi)的抗體和補(bǔ)體，適用于急性重癥AIHA患者。2.達(dá)那唑：可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，增強(qiáng)療效。病情監(jiān)測(cè)1.定期復(fù)查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血清膽紅素等指標(biāo)，觀察貧血和溶血的改善情況。2.監(jiān)測(cè)Coombs試驗(yàn)等免疫學(xué)指標(biāo)，評(píng)估治療效果。3.注意觀察藥物不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素可引起感染、高血壓、糖尿病等，免疫抑制劑可導(dǎo)致骨髓抑制等。預(yù)后原發(fā)性AIHA患者經(jīng)積極治療后，部分患者可緩解，但易復(fù)發(fā)。繼發(fā)性AIHA的預(yù)后取決于原發(fā)病的控制情況。部分患者可因嚴(yán)重溶血、感染等并發(fā)癥導(dǎo)