腰椎間盤突出癥學科名稱：中醫(yī)骨傷科班種：中醫(yī)本科班2006級上課時間：2010.10.9教學目的：熟悉腰椎間盤突出癥的大推拿診療。掌握推拿治療適應癥及禁忌癥；了解手術治療腰椎間盤突出癥。教學重點：大推拿治療腰椎間盤突出癥教學方法：課堂教學講解教具：電腦多媒體教學教學進程：一、腰部的解剖；腰椎間盤突出癥的病因、分型；（10分鐘）二、腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷（10分鐘）三、腰椎間盤突出癥的大推拿治療（20分鐘）四、介紹手術及藥物治療腰椎間盤突出癥（10分鐘）五、課堂解答問題（5分鐘）腰椎間盤發(fā)生退行性變，或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外平衡失調(diào)，均可導致腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，而發(fā)生本病【概述】流行病學20－40歲青壯年，占80%，男性多于女性腰椎間盤突出癥LumbarDiscHerniation,LDH腰椎間盤突出癥（腰椎纖維環(huán)破裂癥）椎管與神經(jīng)根的關系內(nèi)因：椎間盤退行性改變外因：外傷、勞損、受寒

腰椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根發(fā)病【病因病理】產(chǎn)生癥狀的原因機械壓迫炎癥反應生物化學和免疫學髓核的急性機械壓迫機械壓迫：神經(jīng)根受到突入椎管的髓核的急性機械壓迫會產(chǎn)生腰腿痛癥狀。髓核的大小直接影響疼痛的程度

機制：1、神經(jīng)根傳導功能損害

2、神經(jīng)根營養(yǎng)的障礙

神經(jīng)根受壓迫，功能改變兩種形式：

1、感覺障礙、肌力降低，反射減弱等

2、神經(jīng)組織過敏，即易被一般性的機械性的脈沖刺激所激動炎癥反應：突出的椎間盤-------生物化學免疫學刺激物。

Yamashita等：椎間盤含有致痛物質，組織損傷或炎癥時易被激發(fā)

學者認為：椎管內(nèi)神經(jīng)根周圍組織的炎癥反應是造成椎間盤癥患者腰腿痛的重要原因0級1級：休息時無疼痛或僅僅有輕度疼痛2級：休息時疼痛，步行或勞動后加重，不影響睡眠3級：嚴重疼痛，需要服用止痛藥方可入睡4級：服用止痛藥物不能緩解腰腿痛疼痛程度分級膨出：有完整的纖維環(huán)和后縱韌帶，髓核呈彌漫性膨出突出：髓核穿破纖維環(huán)，但后縱韌帶仍完整，術中可見不規(guī)則的突出髓核，局限在變薄的后縱韌帶下，切開后縱韌帶時張力大的突出髓核可自行涌出脫出：髓核穿破后縱韌帶，形同菜花狀，但其仍在椎間隙內(nèi)游離：大塊髓核組織穿破纖維環(huán)和后縱韌帶，完全突入椎管內(nèi)髓核突出程度分類椎間盤受到負荷時形態(tài)改變神經(jīng)皮節(jié)的分布臨床表現(xiàn)檢查腰痛，下肢放射痛1．腰部畸形2．腰椎功能受限3．壓、叩痛伴放射痛4．直腿抬高試驗及直腿抬高加強試驗陽性。5．健側直腿抬高試驗6．股神經(jīng)牽拉試驗：L3／4。7．屈頸試驗（Linder征）8．頸靜脈壓迫試驗9．腱反射改變10．皮膚感覺異常11．肌力檢查：肌肉萎縮，肌力減弱?！驹\斷】病史：外傷史，或無明顯外傷史突出部位L3-4L4-5L5-S1受累神經(jīng)疼痛部位麻木部位肌力改變反射改變L4骶髂部、髖部、大腿前外側、小腿前側小腿前內(nèi)側伸膝無力膝反射減弱或消失L5骶髂部、髖部、大腿和小腿后外側小腿或足背內(nèi)包括拇趾拇趾背伸無力無改變S1骶髂部、髖部、大腿、小腿及足外側大腿及足外側包括外側3足趾拇趾跖屈無力踝反射減弱或消失馬尾神經(jīng)綜合征：嚴重的坐骨神經(jīng)痛，會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。脊髓圓錐綜合征：會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。腰部活動姿勢性脊柱側曲與緩解神經(jīng)根所受壓力的關系三大常規(guī)急性椎間盤突出炎癥期腦脊液檢查細胞數(shù)、蛋白定量可增高實驗室檢查X線檢查CT檢查MRI檢查椎管造影檢查影像學檢查正常腰椎X線片正常CTCT檢查CT檢查↙↙MRI檢查↙↙↙LDH----MRI檢查LDHMRI檢查腰椎管造影上、下運動神經(jīng)元損傷的鑒別診斷上運動神經(jīng)元癱瘓（痙攣性癱瘓）下運動神經(jīng)元癱瘓（弛緩性癱瘓）肌張力增高（折刀征陽性）降低肌萎縮輕度（廢用性）明顯，早期即出現(xiàn)腱反射亢進減退或消失病理征陽性陰性電生理無誘發(fā)電位不完全或完全變性表現(xiàn)1．急性腰扭傷2．腰椎結核3．馬尾神經(jīng)瘤(神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤)4．腰椎管狹窄癥5．強直性脊柱炎6．梨狀肌綜合征7．其他疾病：腰椎轉移腫瘤、骨性關節(jié)病、骨髓炎、骨折脫位等。鑒別診斷急性腰扭傷腰痛，無放射性坐骨神經(jīng)痛明顯外傷史，病程短局部壓痛明顯局部封閉治療可緩解

CT檢查可鑒別鑒別診斷腰椎結核腰痛，或伴下肢放射痛病程長常伴有全身癥狀(低熱、盜汗、消瘦、乏力，血沉加快

X片示(椎間隙模糊變窄，椎體邊緣骨質破壞，椎旁膿腫)CT、MRI示(椎旁膿腫)。鑒別診斷馬尾神經(jīng)瘤(神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤)腰痛伴下肢放射痛，疼痛持續(xù)無緩解，夜間明顯。CT、MRI可鑒別。鑒別診斷脊椎TB脊椎TB強直性脊柱炎腰痛伴下肢放射痛病變?yōu)檫M行性。一般從下腰(骶髂關節(jié))發(fā)病，腰部板硬，血沉加快X線示(晚期椎體呈竹節(jié)樣改變，關節(jié)融合)鑒別診斷強直性脊柱炎梨狀肌綜合征臀部痛伴下肢放射痛腰部無明顯疼痛及壓痛，臀中點(環(huán)跳穴)壓痛梨狀肌緊張試驗(+)Freiberg征(俯臥位，伸髖時用力內(nèi)旋髖關節(jié)引起下肢痛)Thiele試驗(仰臥位，內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋髖關節(jié)引起下肢痛)鑒別診斷脊柱腫瘤癥狀以進行性加重為特征伴有貧血，血沉加快，AKP增高

X線：骨膨脹改變，不同程度破壞，病理骨折，椎間隙正常（鑒別要點之一）

CT、MRI有助診斷鑒別診斷腰椎間盤突出癥治療手術治療理筋手法骨盆牽引臥床休息藥物治療針炙治療腰部傷筋腰突癥大推拿手法介紹對抗撥伸直腿抬高斜搬伸腿側位搬腿俯臥運腰俯臥理筋中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“痹證”范疇主要病機在于“不通則痛”和“不榮則痛”兩個方面。根據(jù)“實則清利，虛則補益”的基本治療原則辨證論治

辨證分析：氣滯血瘀證、風寒痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證。

氣滯血瘀證

臨床表現(xiàn)：患者腰腿疼痛如刺如扎，夜間疼痛加重，痛有定處，痛處拒按，腰部板直僵硬，俯臥轉側艱難，大多數(shù)患者近期有腰部跌仆閃挫的外傷史，舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，脈弦緊或細澀或結代。治法：以活血祛瘀，舒筋通絡，行氣止痛為主。代表方：王清任身痛逐瘀湯為主加減方藥：制川烏、補骨脂、木瓜、川牛膝、穿山甲、當歸、桃仁、川芎、獨活、地龍、芍藥、甘草等風寒痹阻證

臨床表現(xiàn)：患者腰膝腿足冷痛明顯，受寒或陰雨天加重，患者感覺腰膝或肢體發(fā)涼，遇寒冷則疼痛不適的感覺加重，得溫則疼痛的感覺減輕身體舒適，舌質淡白，苔白滑或膩，脈沉緊或濡緩甚或浮緊。該類患者可有感受風寒濕邪的病史。治法：以祛風除濕，溫經(jīng)止痛，調(diào)和氣血為主代表方：方藥：以張仲景甘姜苓術湯為主方加減。方藥：甘草6，白術6，干姜12，茯苓12濕熱痹阻證臨床表現(xiàn)：該種證型臨床常見腰膝腿足重著疼痛，肢體或心中煩熱，遇熱或陰雨天則疼痛和煩熱的感覺加重，惡熱，汗出粘膩甚或色黃染衣，口舌干或口中粘膩不清爽，小便短赤，大便不暢，舌質紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：以清熱利濕為主。代表方：加味四妙散為主加減方藥：黃柏15，蒼術15，牛膝12，薏苡仁12，車前子12，木通9，滑石9，萹蓄9，甘草6肝腎虧虛證

臨床表現(xiàn)：證見腰腿疼痛反復發(fā)作，纏綿不愈，勞累后加重或復發(fā)，腰膝肢體麻木有冷感，雙下肢沉重乏力，或伴有下肢肌肉萎縮。偏于陽虛者面色蒼白，手足不溫或腰腿發(fā)涼，男子陽痿，早泄，婦女則帶下清稀，舌質淡，苔白滑或淡紅；偏于陰虛者則面色潮紅或兩顴紅赤，咽干口渴，五心煩熱，失眠多夢，男子或有遺精，舌干紅少苔，脈弦細數(shù)。辨證論治：陽虛者治療以溫腎壯陽為主，方藥以右歸丸為主加減，也可以用中成藥金匱腎氣丸口服。方藥：干地黃24，山藥12，山茱萸12，澤瀉9，茯苓9，牡丹皮9，桂枝3，附子3偏于陰虛者治療以養(yǎng)陰通絡為主。藥用左歸丸為主加減，也可以用中成藥六味地黃丸口服。方藥：熟地黃24，山藥12，山茱萸12，澤瀉9，茯苓9，牡丹皮9中藥外用

臨床上可以用中藥外敷、熏蒸、或離子透入等多正方法。經(jīng)驗方：生川烏30克，生草烏30克，桂枝15克，當歸15克，雞血藤30克，寬筋藤30克，透骨草30克，大黃15克。以上八種藥物以水浸泡后，置于熏蒸鍋內(nèi)，加水至3～4升，急火煎至兩升左右，然后再將熏蒸鍋置于特制的熏蒸床下，使藥物蒸氣持續(xù)熏蒸疼痛部位，每次大約半小時左右，每天熏蒸2~3次。適應癥經(jīng)非手術療法系統(tǒng)治療無效者，可采用手術治療，對出現(xiàn)馬尾、脊髓圓錐綜合征患者應及