醫(yī)院信息安全管理制度第一章總則1.1制定目的為規(guī)范醫(yī)院信息安全管理，保障信息系統(tǒng)的保密性、完整性、可用性，保護(hù)患者隱私及醫(yī)院核心數(shù)據(jù)安全，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)連續(xù)性，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。1.2制定依據(jù)1.《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》2.《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》3.《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6.《網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)條例》（第二版，以下簡稱“等保2.0”）7.《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》（GB/T____）1.3適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有信息系統(tǒng)（包括電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等）、數(shù)據(jù)資源（包括患者數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)等）及相關(guān)人員（包括醫(yī)院員工、第三方服務(wù)商、患者及家屬等）。1.4基本原則1.合規(guī)性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保信息安全管理符合監(jiān)管要求。2.最小必要原則：數(shù)據(jù)采集、訪問、使用均遵循“最小范圍、最少權(quán)限、最短時(shí)間”原則。3.分級(jí)保護(hù)原則：根據(jù)數(shù)據(jù)敏感程度分級(jí)分類，采取差異化安全保護(hù)措施。4.責(zé)任到人原則：明確各部門、崗位的信息安全職責(zé)，落實(shí)“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰使用、誰負(fù)責(zé)”。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)2.1信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組組成：由院長任組長，分管副院長任副組長，成員包括信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、院感科等部門負(fù)責(zé)人。職責(zé)：制定醫(yī)院信息安全戰(zhàn)略規(guī)劃及年度目標(biāo)；審批信息安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案及重大安全投入；協(xié)調(diào)解決信息安全重大問題，決策重大安全事件處置方案；監(jiān)督各部門信息安全職責(zé)落實(shí)情況。2.2信息安全管理辦公室設(shè)置：設(shè)在信息科，由信息科主任兼任辦公室主任，配備專職信息安全管理員（不少于2名）。職責(zé)：負(fù)責(zé)信息安全日常管理，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組決策；制定、修訂信息安全管理制度及操作流程；組織信息安全培訓(xùn)、演練及監(jiān)督檢查；負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)安全運(yùn)維、漏洞管理及事件響應(yīng)；對接上級(jí)主管部門及第三方機(jī)構(gòu)的信息安全檢查。2.3各部門信息安全職責(zé)臨床科室：負(fù)責(zé)本部門患者數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入與安全使用，不得泄露患者隱私；配合信息科完成系統(tǒng)測試與維護(hù)；發(fā)現(xiàn)安全問題及時(shí)報(bào)告。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部：負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床人員遵守信息安全制度，將信息安全納入醫(yī)療質(zhì)量考核；協(xié)助處理患者數(shù)據(jù)泄露投訴。財(cái)務(wù)科/醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全管理，確保數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用符合財(cái)務(wù)及醫(yī)保法規(guī)；審核數(shù)據(jù)共享申請。院感科：負(fù)責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全與院感管理的協(xié)同，確保感染數(shù)據(jù)的保密性。行政部門：負(fù)責(zé)辦公設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)的安全使用，規(guī)范郵件、文件傳輸?shù)炔僮?；協(xié)助開展信息安全培訓(xùn)。2.4信息安全管理員職責(zé)負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的安全配置（如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)）、漏洞掃描與補(bǔ)丁管理；監(jiān)控信息系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置異常（如網(wǎng)絡(luò)攻擊、系統(tǒng)宕機(jī)）；記錄信息安全事件，編制事件報(bào)告；協(xié)助開展信息安全培訓(xùn)，指導(dǎo)員工正確使用信息系統(tǒng)。2.5第三方服務(wù)商管理第三方服務(wù)商（如系統(tǒng)供應(yīng)商、外包運(yùn)維公司）進(jìn)入醫(yī)院信息系統(tǒng)前，必須簽訂《信息安全保密協(xié)議》，明確其安全職責(zé)（包括數(shù)據(jù)保護(hù)、系統(tǒng)運(yùn)維、事件響應(yīng)等）；信息科定期對第三方服務(wù)商的安全狀況進(jìn)行評(píng)估（每年至少1次），評(píng)估不合格的終止合作；第三方服務(wù)商人員進(jìn)入機(jī)房或訪問敏感系統(tǒng)時(shí)，需經(jīng)信息科審批，并由醫(yī)院員工全程陪同。第三章數(shù)據(jù)安全管理3.1數(shù)據(jù)分類分級(jí)3.1.1數(shù)據(jù)分類公開數(shù)據(jù)：可向社會(huì)公開的信息（如醫(yī)院簡介、科室設(shè)置、專家介紹、健康科普等）；內(nèi)部數(shù)據(jù)：僅醫(yī)院內(nèi)部人員使用的信息（如辦公通知、內(nèi)部報(bào)表、會(huì)議記錄等）；敏感數(shù)據(jù)：涉及患者隱私、醫(yī)院核心業(yè)務(wù)的信息（如患者身份證號(hào)、病歷記錄、醫(yī)?？ㄌ?hào)、住院費(fèi)用、藥物配方等）。3.1.2數(shù)據(jù)分級(jí)一級(jí)數(shù)據(jù)（低敏感）：公開數(shù)據(jù)，無需加密，但需定期審核其準(zhǔn)確性；二級(jí)數(shù)據(jù)（中敏感）：內(nèi)部數(shù)據(jù)，需限制訪問權(quán)限，存儲(chǔ)于內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)；三級(jí)數(shù)據(jù)（高敏感）：敏感數(shù)據(jù)，需加密存儲(chǔ)、嚴(yán)格權(quán)限管理，并定期審計(jì)訪問日志。3.2數(shù)據(jù)采集與錄入數(shù)據(jù)采集需符合“合法、必要、最小”原則，不得采集與醫(yī)療業(yè)務(wù)無關(guān)的信息；患者個(gè)人信息采集需取得患者或其監(jiān)護(hù)人的書面同意（如電子簽名）；數(shù)據(jù)錄入需確保準(zhǔn)確性，禁止偽造、篡改數(shù)據(jù)；臨床數(shù)據(jù)錄入需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士完成，并留存操作痕跡。3.3數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與備份3.3.1存儲(chǔ)加密三級(jí)數(shù)據(jù)需采用加密算法（如AES-256）存儲(chǔ)，加密密鑰由信息科專人管理，定期更換；存儲(chǔ)介質(zhì)（如服務(wù)器硬盤、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備）需標(biāo)注“敏感數(shù)據(jù)”標(biāo)識(shí)，存放于安全場所。3.3.2備份策略核心系統(tǒng)（如電子病歷、HIS）采用“全備份+增量備份”方式，全備份每周1次，增量備份每日1次；備份數(shù)據(jù)需異地存儲(chǔ)（距離主機(jī)房至少50公里），確保災(zāi)難發(fā)生時(shí)可恢復(fù)；備份數(shù)據(jù)需定期測試（每月1次），驗(yàn)證其完整性和可恢復(fù)性。3.4數(shù)據(jù)訪問與使用數(shù)據(jù)訪問實(shí)行“權(quán)限分級(jí)、角色授權(quán)”制度，根據(jù)崗位職責(zé)分配最小必要權(quán)限（如醫(yī)生只能訪問自己管床患者的病歷，護(hù)士只能訪問護(hù)理記錄）；訪問敏感數(shù)據(jù)需進(jìn)行二次認(rèn)證（如短信驗(yàn)證碼、動(dòng)態(tài)令牌）；所有數(shù)據(jù)訪問操作需記錄日志（包括訪問時(shí)間、人員、內(nèi)容、操作類型），日志保存期限不少于6個(gè)月，信息科每月審計(jì)1次。3.5數(shù)據(jù)共享與交換數(shù)據(jù)共享需經(jīng)信息安全管理辦公室審批，涉及患者隱私的需取得患者同意；與外部機(jī)構(gòu)（如其他醫(yī)院、科研機(jī)構(gòu)）共享數(shù)據(jù)時(shí)，需對敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理（如刪除姓名、身份證號(hào)，保留性別、年齡等匿名信息）；3.6數(shù)據(jù)銷毀數(shù)據(jù)銷毀需符合《信息安全技術(shù)數(shù)據(jù)銷毀指南》（GB/T____）；電子數(shù)據(jù)銷毀采用不可逆刪除工具（如DBAN），或?qū)Υ鎯?chǔ)介質(zhì)進(jìn)行物理銷毀（如粉碎、消磁）；紙質(zhì)數(shù)據(jù)銷毀需采用碎紙機(jī)粉碎（碎紙顆粒不超過10mm×10mm），并由兩人全程監(jiān)督。第四章系統(tǒng)安全管理4.1系統(tǒng)規(guī)劃與建設(shè)新建信息系統(tǒng)需符合等保2.0要求，提前進(jìn)行安全設(shè)計(jì)（如網(wǎng)絡(luò)分區(qū)、權(quán)限管理、加密機(jī)制）；采購信息系統(tǒng)或設(shè)備時(shí)，需選擇符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品（如通過等保認(rèn)證的服務(wù)器、防火墻）；系統(tǒng)上線前需進(jìn)行安全測試（如滲透測試、漏洞掃描），測試合格后方可投入使用。4.2系統(tǒng)運(yùn)行與維護(hù)信息科需對系統(tǒng)進(jìn)行日常監(jiān)控（如服務(wù)器負(fù)載、網(wǎng)絡(luò)流量、數(shù)據(jù)庫性能），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處置；每月對系統(tǒng)進(jìn)行一次漏洞掃描（使用專業(yè)工具如Nessus），高風(fēng)險(xiǎn)漏洞24小時(shí)內(nèi)修復(fù)，中低風(fēng)險(xiǎn)漏洞一周內(nèi)修復(fù)；系統(tǒng)維護(hù)需記錄操作日志（如補(bǔ)丁安裝、配置修改），維護(hù)人員需經(jīng)授權(quán)后方可操作。4.3系統(tǒng)變更管理系統(tǒng)變更（如功能升級(jí)、配置修改）需提交申請，經(jīng)信息安全管理辦公室審批；變更前需進(jìn)行測試（如在測試環(huán)境驗(yàn)證功能、性能及安全性），避免影響生產(chǎn)系統(tǒng)；變更后需進(jìn)行驗(yàn)證，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行，并記錄變更內(nèi)容及結(jié)果。4.4系統(tǒng)退役管理系統(tǒng)退役前需將數(shù)據(jù)遷移至新系統(tǒng)，遷移過程需加密并驗(yàn)證數(shù)據(jù)完整性；退役系統(tǒng)的存儲(chǔ)介質(zhì)需進(jìn)行數(shù)據(jù)銷毀（如物理粉碎），禁止隨意丟棄；系統(tǒng)退役后需注銷所有訪問權(quán)限，刪除相關(guān)賬號(hào)。第五章人員安全管理5.1人員錄用錄用信息系統(tǒng)相關(guān)崗位人員（如信息科員工、臨床系統(tǒng)操作員）時(shí)，需進(jìn)行背景調(diào)查（如查看過往工作經(jīng)歷、有無信息安全違規(guī)記錄）；新員工入職時(shí)需簽署《信息安全保密協(xié)議》，明確其對患者數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息的保密義務(wù)。5.2人員培訓(xùn)新員工入職培訓(xùn)：涵蓋信息安全管理制度、患者隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)安全操作規(guī)范（如如何正確使用電子病歷系統(tǒng)、如何處理敏感數(shù)據(jù)），培訓(xùn)合格后方可上崗；在職員工培訓(xùn)：每年至少開展1次信息安全再培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新法規(guī)（如《個(gè)人信息保護(hù)法》）、安全事件案例、應(yīng)急處置流程；特殊崗位培訓(xùn)：信息安全管理員需定期參加行業(yè)培訓(xùn)（如等保認(rèn)證培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)），提升技術(shù)能力。5.3人員考核將信息安全納入員工績效考核，考核內(nèi)容包括：是否遵守信息安全制度、是否完成培訓(xùn)、是否發(fā)生安全違規(guī)行為；對違反信息安全制度的員工，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、罰款、降薪、解除勞動(dòng)合同等處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。5.4人員離職員工離職前需辦理信息安全交接手續(xù)：收回訪問權(quán)限（如系統(tǒng)賬號(hào)、門禁卡）、銷毀敏感數(shù)據(jù)（如存儲(chǔ)有患者信息的U盤）、交接未完成的安全工作；離職員工需簽署《離職保密承諾書》，承諾離職后不泄露醫(yī)院信息及患者隱私；信息科需在員工離職后24小時(shí)內(nèi)注銷其所有系統(tǒng)賬號(hào)。第六章物理與環(huán)境安全管理6.1機(jī)房安全機(jī)房建設(shè)需符合《數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB____），具備防火、防水、防雷、防靜電、恒溫恒濕等功能；機(jī)房入口設(shè)置門禁系統(tǒng)（僅授權(quán)人員可進(jìn)入），安裝監(jiān)控?cái)z像頭（監(jiān)控范圍覆蓋入口、服務(wù)器區(qū)域），監(jiān)控記錄保存期限不少于3個(gè)月；機(jī)房內(nèi)禁止存放無關(guān)物品（如易燃物、食物），定期進(jìn)行安全檢查（每月1次）。6.2辦公環(huán)境安全員工需保持桌面整潔，敏感數(shù)據(jù)的打印件（如患者病歷）需及時(shí)收納，不得隨意放置；下班時(shí)需關(guān)閉電腦、打印機(jī)等設(shè)備，鎖好抽屜；禁止將敏感數(shù)據(jù)帶離辦公場所（如將患者病歷拷貝至私人U盤），確需帶出的需經(jīng)信息科審批。6.3設(shè)備安全設(shè)備采購需檢查安全功能（如服務(wù)器的加密功能、打印機(jī)的保密打印功能）；設(shè)備使用過程中需定期維護(hù)（如清理灰塵、檢測硬件性能），避免因設(shè)備故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失；設(shè)備報(bào)廢需經(jīng)信息科審核，銷毀存儲(chǔ)介質(zhì)（如硬盤）后再進(jìn)行處置。第七章網(wǎng)絡(luò)安全管理7.1網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃與分區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)分為三個(gè)區(qū)域：1.業(yè)務(wù)區(qū)：包含電子病歷、HIS、LIS等核心系統(tǒng)，采用專用網(wǎng)絡(luò)，限制外部訪問；2.辦公區(qū)：包含OA、郵件等系統(tǒng)，采用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，與業(yè)務(wù)區(qū)隔離；3.互聯(lián)網(wǎng)區(qū)：包含官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等，采用DMZ（demilitarizedzone）架構(gòu)，與內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)隔離。各區(qū)域之間用防火墻隔離，設(shè)置訪問控制策略（如禁止業(yè)務(wù)區(qū)訪問互聯(lián)網(wǎng)，禁止辦公區(qū)訪問業(yè)務(wù)區(qū)的敏感數(shù)據(jù)）。7.2網(wǎng)絡(luò)訪問控制員工訪問內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)需使用VPN（虛擬專用網(wǎng)絡(luò)），并進(jìn)行身份認(rèn)證（如用戶名+密碼+動(dòng)態(tài)令牌）；無線局域網(wǎng)（WiFi）需采用WPA3加密方式，禁止開放無密碼的WiFi；外部人員（如患者、訪客）需連接專用訪客網(wǎng)絡(luò)，限制其訪問內(nèi)部系統(tǒng)。7.3網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與審計(jì)信息科需實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)流量（如使用SNMP協(xié)議、流量分析工具），及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常流量（如DDoS攻擊、大規(guī)模數(shù)據(jù)泄露）；網(wǎng)絡(luò)訪問日志需保存期限不少于6個(gè)月，每月審計(jì)1次，重點(diǎn)檢查異常訪問（如深夜訪問敏感系統(tǒng)、異地登錄）。第八章應(yīng)急響應(yīng)與災(zāi)難恢復(fù)8.1應(yīng)急預(yù)案制定應(yīng)急預(yù)案需涵蓋以下場景：系統(tǒng)宕機(jī)、數(shù)據(jù)泄露、網(wǎng)絡(luò)攻擊、自然災(zāi)害（如火災(zāi)、洪水）、人為失誤（如誤刪數(shù)據(jù)）；應(yīng)急預(yù)案需明確響應(yīng)流程：1.報(bào)警：發(fā)現(xiàn)異常情況后，立即向信息安全管理辦公室報(bào)告（電話、微信、書面報(bào)告均可）；2.隔離：立即隔離受影響的系統(tǒng)或網(wǎng)絡(luò)（如斷開服務(wù)器網(wǎng)絡(luò)、關(guān)閉防火墻端口），防止事態(tài)擴(kuò)大；3.處置：組織技術(shù)人員進(jìn)行處置（如恢復(fù)備份數(shù)據(jù)、修補(bǔ)漏洞、攔截攻擊）；4.恢復(fù)：驗(yàn)證系統(tǒng)恢復(fù)情況（如測試電子病歷系統(tǒng)是否正常運(yùn)行、數(shù)據(jù)是否完整），確保業(yè)務(wù)正常開展；5.報(bào)告：向信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組及上級(jí)主管部門（如衛(wèi)健委、網(wǎng)信辦）提交事件報(bào)告，內(nèi)容包括事件原因、影響范圍、處置結(jié)果。8.2應(yīng)急演練每年至少開展1次應(yīng)急演練，演練場景包括系統(tǒng)宕機(jī)、數(shù)據(jù)泄露、網(wǎng)絡(luò)攻擊；演練前需制定方案（如演練流程、參與人員、測試指標(biāo)），演練后需評(píng)估效果（如響應(yīng)時(shí)間、處置準(zhǔn)確性），并修訂應(yīng)急預(yù)案。8.3災(zāi)難恢復(fù)制定災(zāi)難恢復(fù)策略，明確RTO（恢復(fù)時(shí)間目標(biāo)）和RPO（恢復(fù)點(diǎn)目標(biāo)）：核心系統(tǒng)（電子病歷、HIS）：RTO≤2小時(shí)，RPO≤30分鐘；非核心系統(tǒng)（OA、郵件）：RTO≤4小時(shí)，RPO≤1小時(shí)；定期測試災(zāi)難恢復(fù)流程（每季度1次），驗(yàn)證備份數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性及系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)間。第九章監(jiān)督與改進(jìn)9.1內(nèi)部審計(jì)信息安全管理辦公室每季度組織一次內(nèi)部審計(jì)，審計(jì)內(nèi)容包括：各部門信息安全制度執(zhí)行情況（如數(shù)據(jù)訪問權(quán)限、日志記錄、補(bǔ)丁安裝）；信息系統(tǒng)安全狀況（如漏洞數(shù)量、系統(tǒng)可用性）；應(yīng)急演練效果（如響應(yīng)時(shí)間、處置準(zhǔn)確性）；審計(jì)結(jié)果形成報(bào)告，提交信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組，對于違規(guī)行為，按照《人員安全管理》章節(jié)的規(guī)定進(jìn)行處理。9.2外部評(píng)估每年邀請第三方機(jī)構(gòu)（如具備等保測評(píng)資質(zhì)的公司）對醫(yī)院信息安全狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)合規(guī)性；數(shù)據(jù)安全管理有效性；應(yīng)急響應(yīng)能力；第三方評(píng)估報(bào)告需提交信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)報(bào)告中的建議制定改進(jìn)計(jì)劃。9.3持續(xù)改進(jìn)根據(jù)內(nèi)部審計(jì)、外部評(píng)估及