婦幼保健院兒科病歷書寫規(guī)范一、引言兒科病歷是婦幼保健院醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄，不僅承載著兒童疾病診療、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健的全程信息，也是母嬰健康管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估及法律糾紛處理的重要依據(jù)。與成人病歷不同，兒科病歷需兼顧兒童生理特點(diǎn)（如生長(zhǎng)發(fā)育階段差異）、表達(dá)局限性（病史多來自家屬）及婦幼聯(lián)動(dòng)需求（如母親孕期、分娩史與新生兒疾病的關(guān)聯(lián)）。因此，規(guī)范兒科病歷書寫是保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。本文結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》及婦幼保健院實(shí)際工作需求，制定針對(duì)性規(guī)范，旨在為兒科醫(yī)師提供可操作的指引。二、兒科病歷書寫的基本要求（一）核心原則1.客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容需來源于患兒癥狀、體征、輔助檢查及家屬陳述，避免主觀臆斷（如“患兒精神差”應(yīng)描述為“哭鬧不止，不易安撫，進(jìn)食量較前減少1/3”）。2.準(zhǔn)確完整：涵蓋病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等所有關(guān)鍵信息，無遺漏（如新生兒病歷需記錄Apgar評(píng)分、臍帶情況、黃疸值）。3.及時(shí)規(guī)范：門診病歷需即時(shí)完成，住院病歷需在患兒入院24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（標(biāo)注“補(bǔ)記”并說明原因）。4.清晰可辨：字跡工整（紙質(zhì)病歷）或錄入規(guī)范（電子病歷），避免模糊術(shù)語(yǔ)（如“發(fā)熱待查”需補(bǔ)充“考慮急性上呼吸道感染可能”）。（二）格式規(guī)范1.統(tǒng)一模板：婦幼保健院需制定兒科門診、住院病歷標(biāo)準(zhǔn)化模板（電子病歷需設(shè)置必填項(xiàng)，如“出生史”“預(yù)防接種史”）。2.術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語(yǔ)（如“陣發(fā)性連聲咳”而非“咳嗽很厲害”），避免方言或縮寫歧義（如“CP”需注明“腦癱”或“重癥監(jiān)護(hù)”）。3.信息來源標(biāo)注：如“病史由母親提供，可靠”“體征由主治醫(yī)師檢查確認(rèn)”。（三）時(shí)限要求病歷類型完成時(shí)限備注門診病歷就診結(jié)束后即時(shí)完成如需后續(xù)補(bǔ)充，標(biāo)注“補(bǔ)記”住院入院記錄患兒入院24小時(shí)內(nèi)急診入院需在6小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)需包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記需記錄搶救措施及效果出院記錄出院24小時(shí)內(nèi)需包含診療總結(jié)、隨訪建議三、門診病歷書寫規(guī)范門診是婦幼保健院兒科服務(wù)的主要場(chǎng)景，病歷需簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出，涵蓋就診原因、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)情況、檢查與處理五大核心內(nèi)容。（一）一般情況1.基本信息：姓名、性別、年齡（精確到月/天，如“3歲6個(gè)月”“28天”）、就診日期、科室（兒科門診/新生兒門診）、病歷號(hào)。2.身份信息：監(jiān)護(hù)人姓名、關(guān)系（如“母親：張三，聯(lián)系方式：138XXXX1234”，注：手機(jī)號(hào)可簡(jiǎn)化為前三位+后四位）、住址（簡(jiǎn)要，如“XX小區(qū)3棟”）。（二）主訴定義：患兒或家屬最主要的癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，要求簡(jiǎn)潔、具體、不超過20字。示例：正確：“發(fā)熱2天，咳嗽1天”“腹瀉3次，嘔吐1次”錯(cuò)誤：“不舒服幾天了”（模糊）、“發(fā)熱咳嗽好幾天”（未明確時(shí)間）（三）現(xiàn)病史需圍繞“主訴”展開，記錄起病誘因、癥狀特點(diǎn)、演變過程、診療經(jīng)過、伴隨癥狀五大要素，重點(diǎn)突出兒童特殊性（如發(fā)熱是否伴抽搐、咳嗽是否伴喘息）。書寫模板：[起病時(shí)間]無/有明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，具體表現(xiàn)為[癥狀細(xì)節(jié)]，持續(xù)[時(shí)間]，加重/緩解因素為[如“發(fā)熱無寒戰(zhàn)，口服布洛芬后體溫下降”]；伴隨[其他癥狀，如“無嘔吐、腹瀉”]；就診前曾在[機(jī)構(gòu)]接受[治療，如“口服頭孢克洛1天”]，效果[如“體溫仍反復(fù)”]；目前精神/食欲/睡眠情況[如“精神尚可，食欲稍差”]。示例：“患兒，男，3歲，因‘發(fā)熱2天，咳嗽1天’來診。2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，自行口服布洛芬混懸液（5ml/次），體溫可降至37.5℃，但4-6小時(shí)后再次升高；1天前出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有白色黏痰不易咳出，無喘息、呼吸困難；無嘔吐、腹瀉，食欲較前減少1/3（原每餐吃1碗飯，現(xiàn)吃小半碗），精神尚可，睡眠無明顯異常?！保ㄋ模┘韧?.健康狀況：是否有反復(fù)呼吸道感染、哮喘、濕疹等慢性疾病史。2.過敏史：食物（如牛奶、雞蛋）、藥物（如青霉素）過敏史，需注明過敏表現(xiàn)（如“牛奶過敏：飲用后出現(xiàn)皮疹、嘔吐”）。3.手術(shù)/外傷史：如“1歲時(shí)因腹股溝疝行手術(shù)治療，恢復(fù)良好”。（五）個(gè)人史兒童個(gè)人史是婦幼保健院病歷的特色內(nèi)容，需重點(diǎn)記錄出生、喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育、預(yù)防接種四大類信息，直接關(guān)聯(lián)兒童健康評(píng)估。1.出生史：孕周（如“足月，39周”）、分娩方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）、Apgar評(píng)分（1分鐘/5分鐘，如“9分/10分”）、出生體重（如“3.2kg”）、臍帶情況（如“無繞頸，臍帶殘端干燥”）、羊水情況（如“羊水清”）。2.喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶/混合喂養(yǎng)）、添加輔食時(shí)間（如“6個(gè)月開始添加米粉”）、目前飲食結(jié)構(gòu)（如“主食為米飯，每天吃1個(gè)雞蛋、少量蔬菜”）。3.生長(zhǎng)發(fā)育史：是否達(dá)標(biāo)（如“3歲兒童，身高95cm（參考值____cm），體重15kg（參考值11-18kg），會(huì)跑、跳，能說短句”）；是否有發(fā)育延遲（如“1歲仍不會(huì)爬”需注明）。4.預(yù)防接種史：是否按計(jì)劃完成（如“乙肝疫苗已接種3劑，卡介苗已接種，無遺漏”）；是否有未接種的疫苗及原因（如“因感冒推遲接種麻疹疫苗”）。（六）家族史需記錄與患兒疾病相關(guān)的家族遺傳/傳染性疾病史，重點(diǎn)關(guān)注母嬰健康關(guān)聯(lián)疾病（如母親孕期糖尿病、父親哮喘）。示例：“父親有哮喘病史（30歲起?。?，母親孕期無高血壓、糖尿病，家族中無遺傳代謝病病史?！保ㄆ撸w格檢查1.一般檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓（兒童血壓需參考年齡標(biāo)準(zhǔn)值）、精神狀態(tài)（如“神志清楚，哭鬧可安撫”）。2.系統(tǒng)檢查：呼吸道：咽部是否充血（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大”）、肺部聽診是否有啰音（如“雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音”）。消化道：腹部是否脹氣（如“腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正?！保?、肛周是否紅腫（如“肛周皮膚潮紅，無破潰”）。皮膚：是否有皮疹（如“面部散在紅色丘疹，無滲出”）、黃疸（如“鞏膜無黃染，皮膚黏膜無黃染”）。（八）輔助檢查記錄就診時(shí)已完成的檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，C反應(yīng)蛋白15mg/L”），未完成的檢查需注明“待查”（如“胸片待查”）。（九）診斷需明確主要診斷及次要診斷，如“1.急性上呼吸道感染；2.小兒腹瀉?。ㄝp型）”；如需進(jìn)一步檢查，標(biāo)注“待查”（如“發(fā)熱待查：急性扁桃體炎？”）。（十）處理意見1.藥物治療：藥名、劑量、用法（如“布洛芬混懸液：5ml/次，體溫≥38.5℃時(shí)口服，24小時(shí)不超過4次”）。2.非藥物治療：如“多飲水、清淡飲食”“霧化吸入治療（沙丁胺醇?xì)忪F劑，1噴/次，每日2次）”。3.檢查建議：需明確檢查項(xiàng)目及目的（如“建議查胸片，排除肺炎”）。4.隨訪要求：如“2天后復(fù)查血常規(guī)，若發(fā)熱持續(xù)3天以上需再次就診”。（十一）醫(yī)師簽名需簽署全名（如“李XX”）及職稱（如“主治醫(yī)師”），電子病歷需加蓋電子簽名。四、住院病歷書寫規(guī)范住院病歷是兒科重癥、疑難病例的詳細(xì)記錄，需涵蓋入院至出院的全程診療信息，重點(diǎn)突出診斷思路、治療調(diào)整、病情變化。（一）入院記錄1.主訴：同門診病歷，需簡(jiǎn)潔。2.現(xiàn)病史：在門診基礎(chǔ)上擴(kuò)展，增加癥狀演變細(xì)節(jié)（如“發(fā)熱第3天出現(xiàn)皮疹，從頸部開始蔓延至全身”）、既往檢查結(jié)果（如“外院查血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L”）、用藥反應(yīng)（如“口服頭孢克洛后出現(xiàn)皮疹，停藥后緩解”）。3.既往史/個(gè)人史/家族史：同門診病歷，但需更詳細(xì)（如“個(gè)人史：出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘10分，因‘新生兒窒息’住院3天”）。4.體格檢查：需記錄所有陽(yáng)性體征及重要陰性體征（如“心臟聽診：心率120次/分，律齊，無雜音；肺部聽診：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音”）。5.輔助檢查：需整理所有入院前的檢查結(jié)果（如“胸片：雙肺紋理增粗，可見斑片狀陰影”）。6.初步診斷：同門診病歷，需注明診斷依據(jù)（如“急性支氣管肺炎：依據(jù)咳嗽、肺部濕啰音及胸片結(jié)果”）。（二）病程記錄1.首次病程記錄：需在入院8小時(shí)內(nèi)完成，是住院病歷的核心，需包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃四大要素。病例特點(diǎn)：提煉患兒的關(guān)鍵信息（如“3歲男童，發(fā)熱2天伴咳嗽，肺部聞及濕啰音，胸片示斑片狀陰影”）。診斷依據(jù)：結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查（如“急性支氣管肺炎：①發(fā)熱、咳嗽癥狀；②肺部濕啰音體征；③胸片斑片狀陰影”）。鑒別診斷：列出需排除的疾病及理由（如“需鑒別支原體肺炎：患兒無刺激性干咳，支原體抗體陰性，暫不考慮”）。診療計(jì)劃：具體、可操作（如“①完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、支原體抗體檢查；②給予頭孢曲松鈉抗感染治療；③霧化吸入治療緩解咳嗽；④監(jiān)測(cè)體溫、呼吸情況”）。2.日常病程記錄：需記錄每日病情變化（如“體溫降至37.2℃，咳嗽減輕，肺部濕啰音減少”）、治療調(diào)整（如“因支原體抗體陽(yáng)性，改為阿奇霉素治療”）、家屬溝通情況（如“告知病情，家屬理解并配合治療”）。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：需記錄上級(jí)醫(yī)師的意見（如“主任醫(yī)師查房認(rèn)為，患兒病情好轉(zhuǎn)，可減少霧化次數(shù)”）。4.會(huì)診記錄：需記錄會(huì)診科室、醫(yī)師意見（如“呼吸科會(huì)診建議：繼續(xù)抗感染治療，復(fù)查胸片”）。（三）手術(shù)相關(guān)記錄（如有）1.手術(shù)同意書：需注明手術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)（如“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可能出現(xiàn)出血、感染”），由監(jiān)護(hù)人簽署。2.手術(shù)記錄：需記錄手術(shù)時(shí)間、醫(yī)師、過程（如“于全麻下行右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，找到疝囊，高位結(jié)扎，逐層縫合”）、術(shù)中情況（如“術(shù)中出血5ml，無并發(fā)癥”）。（四）出院記錄1.診療總結(jié)：需總結(jié)住院期間的病情變化、治療效果（如“住院5天，體溫正常，咳嗽消失，肺部濕啰音消失”）。2.出院診斷：需明確最終診斷（如“1.急性支氣管肺炎；2.支原體感染”）。3.出院醫(yī)囑：需具體（如“1.口服阿奇霉素3天，停藥4天，再服3天；2.避免受涼，1周后復(fù)查胸片；3.如有發(fā)熱、咳嗽，及時(shí)就診”）。五、特殊人群病歷書寫要點(diǎn)（一）新生兒（含早產(chǎn)兒）1.出生情況：需詳細(xì)記錄（如“孕周35周，剖宮產(chǎn)，出生體重2.2kg，Apgar評(píng)分1分鐘7分（呼吸扣1分，肌張力扣1分，膚色扣1分），5分鐘9分”）。2.臍帶與黃疸：臍帶是否脫落（如“臍帶未脫落，殘端干燥無滲血”）、黃疸值（如“經(jīng)皮膽紅素12mg/dl，面部黃染”）。3.喂養(yǎng)與排便：喂養(yǎng)方式（如“母乳喂養(yǎng)，每次10ml，每2小時(shí)1次”）、排便情況（如“胎便已排，呈墨綠色，每日3次”）。（二）遺傳代謝病患兒1.家族史：需記錄家族中是否有類似疾?。ㄈ纭熬司艘颉奖虬Y’去世”）。2.特殊癥狀：需記錄（如“嘔吐、昏迷、特殊氣味（如鼠尿味）”）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：需記錄（如“血串聯(lián)質(zhì)譜示苯丙氨酸升高”“尿有機(jī)酸分析示酮體增多”）。（三）疑難/死亡病例1.疑難病例討論記錄：需記錄討論時(shí)間、參加人員（如“2023年10月10日，兒科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師參加討論”）、討論意見（如“考慮為先天性心臟病，建議行心臟彩超檢查”）、結(jié)論（如“診斷為室間隔缺損，需手術(shù)治療”）。2.死亡病例討論記錄：需記錄死亡時(shí)間、原因（如“死亡時(shí)間：2023年10月15日14時(shí)，死亡原因：重癥肺炎合并呼吸衰竭”）、診療過程中的問題（如“未能及時(shí)行氣管插管”）、改進(jìn)措施（如“加強(qiáng)重癥肺炎患兒的呼吸支持培訓(xùn)”）。六、病歷質(zhì)量控制與管理（一）質(zhì)控體系1.科室自查：每日由住院醫(yī)師自查病歷，主治醫(yī)師審核，確保完整性、準(zhǔn)確性。2.醫(yī)務(wù)科抽查：每月抽查10%的病歷，重點(diǎn)檢查時(shí)限性、規(guī)范性、診斷準(zhǔn)確性。3.病歷質(zhì)控委員會(huì)評(píng)審：每季度評(píng)審疑難/死亡病例病歷，提出改進(jìn)意見。（二）培訓(xùn)與考核1.定期培訓(xùn)：每年至少開展2次病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)講解兒童特殊性、電子病歷操作、法律風(fēng)險(xiǎn)。2.考核機(jī)制：將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績(jī)效考核（如“病歷不合格者扣減績(jī)效，連續(xù)3次不合格者暫停執(zhí)業(yè)”）。（三）電子病歷質(zhì)控1.必填項(xiàng)設(shè)置：如“出生史”“預(yù)防接種史”為必填項(xiàng)，未填寫則無法提交。2.邏輯校驗(yàn)：如“年齡1歲的患兒，體重填寫5kg”會(huì)提示“體重異常（1歲兒童平均體重約10kg）”。3.痕跡保留：電子病歷修改需保留痕跡（如“2023年10月10日10時(shí)，修改‘體溫38.5℃’為‘體溫38.2℃’，修改人：李XX”）。七、示例與常見問題解析（一）門診病歷示例一般情況：患兒，女，10個(gè)月，就診日期：2023年11月5日，病歷號(hào)：____，監(jiān)護(hù)人：母親，聯(lián)系方式：138XXXX1234。主訴：腹瀉3次，嘔吐1次?，F(xiàn)病史：今日上午無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，共3次，為黃色稀便，含少量黏液，無膿血；1小時(shí)前嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約50ml，無咖啡樣物；無發(fā)熱、咳嗽，精神尚可，食欲稍差（原每餐吃150ml奶，現(xiàn)吃100ml），睡眠無異常。既往史：無過敏史，無反復(fù)腹瀉史。個(gè)人史：出生史：足月順產(chǎn)，Apgar評(píng)分10分，出生體重3.0kg；喂養(yǎng)史：混合喂養(yǎng)（母乳+配方奶），6個(gè)月添加輔食（米粉、蛋黃）；生長(zhǎng)發(fā)育：會(huì)爬，能扶站，乳牙4顆；預(yù)防接種：按計(jì)劃完成（乙肝、卡介苗、脊灰、百白破）。家族史：父母健康，無遺傳病史。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，精神尚可，哭鬧可安撫；咽部無充血，肺部無啰音；腹部柔軟，無壓痛，腸鳴音活躍（8次/分）；肛周皮膚潮紅，無破潰