病房收費(fèi)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)院）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于乙方因疾病需要入住甲方提供的病房服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本病房收費(fèi)協(xié)議書(shū)。一、服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意為乙方提供住院期間所需的病房及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于病房使用、基本護(hù)理、醫(yī)療檢查、藥品使用等。1.2乙方應(yīng)積極配合甲方的治療，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，如有特殊需求，應(yīng)提前與甲方溝通。二、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2.1病房費(fèi)用：乙方入住甲方病房期間，需支付病房費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）普通病房：每天人民幣_(tái)_______元；（2）高級(jí)病房：每天人民幣_(tái)_______元；（3）特護(hù)病房：每天人民幣_(tái)_______元。2.2醫(yī)療費(fèi)用：乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等，按照甲方公布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.3其他費(fèi)用：如乙方需要使用甲方提供的特殊服務(wù)或額外設(shè)備，需另行支付相關(guān)費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)由甲方告知乙方。三、支付方式3.1乙方應(yīng)在入住當(dāng)日向甲方支付首期病房費(fèi)用，金額為人民幣_(tái)_______元。3.2醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用，乙方應(yīng)在產(chǎn)生費(fèi)用的當(dāng)日或甲方規(guī)定的期限內(nèi)支付。3.3支付方式包括現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡等，具體方式由甲方提供。3.4乙方如需分期支付費(fèi)用，應(yīng)提前與甲方協(xié)商，并簽訂相關(guān)協(xié)議。四、退款規(guī)定4.1乙方因故提前出院，甲方將根據(jù)乙方實(shí)際住院天數(shù)退還剩余病房費(fèi)用。4.2退款金額計(jì)算方式為：首期支付費(fèi)用-（剩余天數(shù)×每日病房費(fèi)用）。4.3如乙方因甲方原因?qū)е聼o(wú)法繼續(xù)治療，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。七、其他7.1甲方應(yīng)提供合理的醫(yī)療服務(wù)，確保乙方在住院期間得到妥善照顧。7.2乙方應(yīng)遵守甲方醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，如有違反，甲方有權(quán)采取措施，包括但不限于暫停服務(wù)、追償損失等。7.3本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決或另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________簽訂日期：________________________手寫(xiě)簽名處：甲方代表（簽字）：