一、前言為規(guī)范三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“質(zhì)管辦”）的職責(zé)與運(yùn)作，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，推動(dòng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TQM）體系持續(xù)優(yōu)化，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合三級(jí)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，制定本崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)。本說(shuō)明書(shū)明確了質(zhì)管辦的定位、核心職能、崗位分工、工作流程及考核要求，旨在為質(zhì)管辦高效履職提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量提升、安全保障、患者滿(mǎn)意”的目標(biāo)。二、部門(mén)定位與核心職能（一）部門(mén)定位質(zhì)管辦是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的中樞部門(mén)，對(duì)院長(zhǎng)（或分管質(zhì)量的副院長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，承擔(dān)“統(tǒng)籌規(guī)劃、監(jiān)督執(zhí)行、分析改進(jìn)、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)”的核心角色。其定位可概括為：質(zhì)量政策的“制定者”：牽頭構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量管理體系；質(zhì)量運(yùn)行的“監(jiān)控者”：全程跟蹤醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與核心制度執(zhí)行情況；質(zhì)量改進(jìn)的“推動(dòng)者”：主導(dǎo)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）項(xiàng)目，解決質(zhì)量痛點(diǎn)；評(píng)審認(rèn)證的“組織者”：負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審、JCI認(rèn)證等外部評(píng)價(jià)的準(zhǔn)備與迎檢；跨部門(mén)的“協(xié)調(diào)者”：聯(lián)動(dòng)臨床、醫(yī)技、行政等部門(mén)，形成質(zhì)量管控合力。（二）核心職能1.制度體系建設(shè)牽頭制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則》《質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目管理辦法》等規(guī)范性文件，確保質(zhì)量管理制度覆蓋醫(yī)療全流程（門(mén)診、住院、手術(shù)、醫(yī)技、護(hù)理等）。定期修訂質(zhì)量管理制度（每2-3年一次），結(jié)合行業(yè)新規(guī)（如醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入）與醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，優(yōu)化制度的適用性與可操作性。2.質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系：涵蓋核心制度執(zhí)行率（如三級(jí)查房、病歷書(shū)寫(xiě)、手術(shù)安全核查）、醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)（如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥率、醫(yī)院感染率）、患者體驗(yàn)指標(biāo)（如滿(mǎn)意度調(diào)查、投訴處理率）等，指標(biāo)選取需符合《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求。組織開(kāi)展日常質(zhì)量監(jiān)控：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查（如科室晨交班、手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)核查）、資料審查（如病歷歸檔質(zhì)量、檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如電子病歷系統(tǒng)提取核心指標(biāo)）等方式，每月/季度形成《質(zhì)量監(jiān)控報(bào)告》。實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量評(píng)估：針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域（如圍手術(shù)期管理、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析）或突出問(wèn)題（如醫(yī)療投訴高發(fā)、院感暴發(fā)），開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查與評(píng)估，提出針對(duì)性改進(jìn)意見(jiàn)。3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）主導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目管理：通過(guò)品管圈（QCC）、PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）、根因分析（RCA）、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）等工具，推動(dòng)臨床科室開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。建立改進(jìn)項(xiàng)目遴選機(jī)制：每年通過(guò)科室申報(bào)、質(zhì)管辦審核、專(zhuān)家評(píng)審等流程，確定10-15個(gè)重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目（如“降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率”“縮短急診患者平均等待時(shí)間”），給予經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)等支持。跟蹤改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施：每季度召開(kāi)項(xiàng)目推進(jìn)會(huì)，審查項(xiàng)目進(jìn)度（如目標(biāo)完成率、措施落實(shí)情況），指導(dǎo)科室解決實(shí)施中的問(wèn)題；項(xiàng)目結(jié)束后，組織效果評(píng)價(jià)（如指標(biāo)對(duì)比、患者反饋），形成《改進(jìn)項(xiàng)目成果報(bào)告》，并在全院推廣優(yōu)秀案例。4.評(píng)審與認(rèn)證管理負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的全流程管理：包括評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀、資料準(zhǔn)備（如近3年質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)、改進(jìn)項(xiàng)目案例）、現(xiàn)場(chǎng)迎檢（如科室匯報(bào)、專(zhuān)家訪談）、整改提升（如針對(duì)評(píng)審缺陷制定整改計(jì)劃）。對(duì)接外部質(zhì)量評(píng)價(jià)：如JCI認(rèn)證、ISO9001質(zhì)量管理體系認(rèn)證、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)等，協(xié)調(diào)各部門(mén)完成評(píng)價(jià)要求，確保順利通過(guò)認(rèn)證。5.培訓(xùn)與教育制定質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃：針對(duì)不同崗位（臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員），開(kāi)展質(zhì)量意識(shí)與技能培訓(xùn)，如“核心制度解讀”“CQI工具應(yīng)用”“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)”等，每年培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于10學(xué)時(shí)/人。組織質(zhì)量案例研討：每季度選取典型質(zhì)量事件（如醫(yī)療差錯(cuò)、投訴案例），開(kāi)展復(fù)盤(pán)分析，通過(guò)“案例教學(xué)”提升員工的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與問(wèn)題解決能力。6.跨部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)臨床科室：指導(dǎo)科室制定本科室質(zhì)量目標(biāo)與改進(jìn)計(jì)劃，協(xié)助解決科室質(zhì)量問(wèn)題（如協(xié)助外科開(kāi)展“降低手術(shù)部位感染率”項(xiàng)目）；對(duì)接職能部門(mén)：與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、病案室等部門(mén)協(xié)同，整合質(zhì)量數(shù)據(jù)（如病歷質(zhì)量與醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況），形成閉環(huán)管理；溝通外部機(jī)構(gòu)：與衛(wèi)生健康行政部門(mén)、評(píng)審專(zhuān)家、第三方質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，及時(shí)獲取質(zhì)量政策與評(píng)價(jià)信息。三、崗位設(shè)置與職責(zé)分工根據(jù)三級(jí)醫(yī)院規(guī)模（如床位數(shù)1000張以上），質(zhì)管辦建議設(shè)置以下崗位：（一）崗位設(shè)置崗位名稱(chēng)崗位等級(jí)編制數(shù)量質(zhì)管辦主任中層正職1人質(zhì)管辦副主任中層副職1-2人質(zhì)量管理員主管級(jí)/科員級(jí)2-3人統(tǒng)計(jì)分析師主管級(jí)/科員級(jí)1-2人評(píng)審專(zhuān)員主管級(jí)/科員級(jí)1-2人（二）崗位職責(zé)1.質(zhì)管辦主任全面管理：負(fù)責(zé)質(zhì)管辦日常運(yùn)營(yíng)，制定部門(mén)年度工作計(jì)劃（如“完成15項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目”“通過(guò)三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)審”），并組織實(shí)施；戰(zhàn)略規(guī)劃：參與醫(yī)院質(zhì)量戰(zhàn)略制定（如“打造區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)桿”），向院長(zhǎng)匯報(bào)質(zhì)量工作進(jìn)展與重大問(wèn)題（如重大醫(yī)療質(zhì)量事件）；制度審核：審核醫(yī)院質(zhì)量管理制度與流程，確保符合法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；資源協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)臨床科室與職能部門(mén)配合質(zhì)量工作（如要求醫(yī)務(wù)科提供核心制度執(zhí)行數(shù)據(jù)），爭(zhēng)取質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)（如每項(xiàng)目給予0.5-1萬(wàn)元支持）；團(tuán)隊(duì)建設(shè)：負(fù)責(zé)質(zhì)管辦人員招聘、培訓(xùn)與考核，提升團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)能力（如安排參加“全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)班”）。2.質(zhì)管辦副主任分管領(lǐng)域：協(xié)助主任分管質(zhì)量監(jiān)控、持續(xù)改進(jìn)或評(píng)審認(rèn)證等工作（如分管評(píng)審認(rèn)證的副主任負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備）；項(xiàng)目管理：牽頭開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查（如“圍手術(shù)期管理專(zhuān)項(xiàng)檢查”），組織質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目評(píng)審（如評(píng)選“優(yōu)秀QCC項(xiàng)目”）；數(shù)據(jù)審核：審核《質(zhì)量監(jiān)控報(bào)告》與《改進(jìn)項(xiàng)目成果報(bào)告》，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、分析準(zhǔn)確；應(yīng)急處理：參與重大醫(yī)療質(zhì)量事件的調(diào)查與處理（如患者因手術(shù)并發(fā)癥死亡的事件），提出改進(jìn)建議。3.質(zhì)量管理員日常監(jiān)控：開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查（如每周檢查2-3個(gè)科室的核心制度執(zhí)行情況），收集質(zhì)量數(shù)據(jù)（如記錄“三級(jí)查房未落實(shí)”的案例）；資料整理：整理質(zhì)量檢查記錄與科室整改報(bào)告，形成《質(zhì)量監(jiān)控臺(tái)賬》；反饋溝通：向科室反饋質(zhì)量問(wèn)題（如“某科室手術(shù)安全核查率未達(dá)100%”），指導(dǎo)科室制定整改計(jì)劃（如“每周組織1次手術(shù)安全核查培訓(xùn)”）；項(xiàng)目支持：協(xié)助科室開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（如指導(dǎo)使用PDCA工具），跟蹤項(xiàng)目進(jìn)度（如每月召開(kāi)項(xiàng)目例會(huì)）。4.統(tǒng)計(jì)分析師指標(biāo)設(shè)計(jì)：參與制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，選取符合《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的核心指標(biāo)（如“住院患者死亡率≤0.8%”“醫(yī)院感染率≤3%”）；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：從電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)（如“住院患者死亡率”=住院死亡人數(shù)/同期住院人數(shù)×100%）；數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法（如趨勢(shì)分析、對(duì)比分析）分析質(zhì)量數(shù)據(jù)（如“某科室近3個(gè)月手術(shù)并發(fā)癥率上升10%”），識(shí)別質(zhì)量趨勢(shì)與問(wèn)題（如“可能與手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)”）；報(bào)告撰寫(xiě)：編制《醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析報(bào)告》（每月/季度），提出數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的改進(jìn)建議（如“建議加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)”）。5.評(píng)審專(zhuān)員標(biāo)準(zhǔn)解讀：研究《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》等外部評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，編寫(xiě)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀手冊(cè)》（如將“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”轉(zhuǎn)化為科室可操作的要求）；資料準(zhǔn)備：收集整理評(píng)審資料（如近3年質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)、改進(jìn)項(xiàng)目案例、核心制度執(zhí)行記錄），形成評(píng)審資料目錄（如“評(píng)審資料分為‘質(zhì)量制度’‘質(zhì)量監(jiān)控’‘持續(xù)改進(jìn)’等6類(lèi)”）；迎檢協(xié)調(diào)：組織評(píng)審迎檢工作（如安排專(zhuān)家訪談科室主任、準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)檢查路線(xiàn)），解答專(zhuān)家疑問(wèn)（如“說(shuō)明‘降低患者投訴率’項(xiàng)目的實(shí)施情況”）；整改跟蹤：針對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“某科室病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范”），跟蹤科室整改情況（如“要求1個(gè)月內(nèi)完成整改并提交報(bào)告”）。四、關(guān)鍵工作流程與要求（一）質(zhì)量監(jiān)控流程流程步驟：計(jì)劃制定→數(shù)據(jù)收集→分析評(píng)估→反饋整改→效果驗(yàn)證1.計(jì)劃制定：每年12月，質(zhì)管辦結(jié)合醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)（如“核心制度執(zhí)行率達(dá)100%”），制定下一年度《質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃》，明確監(jiān)控范圍（如覆蓋所有臨床科室）、監(jiān)控頻率（如每月檢查1次）、監(jiān)控內(nèi)容（如核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量）；2.數(shù)據(jù)收集：質(zhì)量管理員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查（如查看科室交班記錄）、資料審查（如抽查10份病歷）、系統(tǒng)提取（如從EMR中獲取“手術(shù)安全核查率”）等方式收集數(shù)據(jù)；3.分析評(píng)估：統(tǒng)計(jì)分析師對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（如“某科室手術(shù)安全核查率為90%，低于目標(biāo)值100%”），識(shí)別問(wèn)題原因（如“醫(yī)生對(duì)核查流程不熟悉”）；4.反饋整改：質(zhì)管辦向科室發(fā)放《質(zhì)量問(wèn)題整改通知書(shū)》，要求科室在10個(gè)工作日內(nèi)提交整改計(jì)劃（如“每周組織1次手術(shù)安全核查培訓(xùn)”）；5.效果驗(yàn)證：整改期限結(jié)束后，質(zhì)管辦對(duì)科室整改情況進(jìn)行驗(yàn)證（如“再次檢查該科室的手術(shù)安全核查率，若達(dá)到100%則關(guān)閉問(wèn)題，否則繼續(xù)跟蹤”）。（二）持續(xù)改進(jìn)流程流程步驟：?jiǎn)栴}識(shí)別→原因分析→措施制定→實(shí)施改進(jìn)→效果評(píng)價(jià)1.問(wèn)題識(shí)別：通過(guò)質(zhì)量監(jiān)控（如“某科室患者投訴率達(dá)5%，高于全院平均2%”）、患者反饋（如“患者投訴‘等待檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)’”）、科室申報(bào)（如“某科室申請(qǐng)開(kāi)展‘降低住院患者壓瘡發(fā)生率’項(xiàng)目”）等方式識(shí)別質(zhì)量問(wèn)題；2.原因分析：組織科室人員采用RCA（根因分析）或FMEA（失效模式與效應(yīng)分析）等工具，分析問(wèn)題根源（如“患者等待檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因是‘檢驗(yàn)申請(qǐng)流程繁瑣’”）；3.措施制定：科室制定改進(jìn)措施（如“優(yōu)化檢驗(yàn)申請(qǐng)電子流程，減少人工審核環(huán)節(jié)”），質(zhì)管辦審核措施的可行性（如“確認(rèn)信息科能配合優(yōu)化流程”）；4.實(shí)施改進(jìn)：科室按照改進(jìn)措施執(zhí)行（如“從下月1日起啟用新的檢驗(yàn)申請(qǐng)流程”），質(zhì)管辦跟蹤實(shí)施情況（如“每周檢查流程執(zhí)行率”）；5.效果評(píng)價(jià)：改進(jìn)實(shí)施3-6個(gè)月后，質(zhì)管辦組織評(píng)價(jià)效果（如“患者等待檢查時(shí)間從60分鐘縮短至30分鐘，投訴率降至1%”），形成《改進(jìn)項(xiàng)目成果報(bào)告》，并在全院推廣。（三）迎評(píng)迎檢流程流程步驟：標(biāo)準(zhǔn)解讀→資料準(zhǔn)備→模擬檢查→整改提升→現(xiàn)場(chǎng)迎檢1.標(biāo)準(zhǔn)解讀：評(píng)審專(zhuān)員組織全院培訓(xùn)（如“三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀會(huì)”），向科室講解評(píng)審要求（如“‘質(zhì)量改進(jìn)’章節(jié)需要提交近3年的項(xiàng)目案例”）；2.資料準(zhǔn)備：科室按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)整理資料（如“某科室提交‘降低手術(shù)部位感染率’的項(xiàng)目資料”），質(zhì)管辦審核資料的完整性與規(guī)范性（如“檢查資料是否包含‘計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理’四個(gè)階段”）；3.模擬檢查：質(zhì)管辦組織模擬評(píng)審（如“邀請(qǐng)外部專(zhuān)家開(kāi)展模擬檢查”），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如“某科室資料缺失‘改進(jìn)效果驗(yàn)證’部分”），要求科室整改；4.整改提升：科室針對(duì)模擬檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改（如“補(bǔ)充‘改進(jìn)效果驗(yàn)證’資料”），質(zhì)管辦跟蹤整改情況；5.現(xiàn)場(chǎng)迎檢：評(píng)審期間，質(zhì)管辦安排專(zhuān)人陪同專(zhuān)家檢查（如“帶領(lǐng)專(zhuān)家到某科室查看手術(shù)安全核查記錄”），解答專(zhuān)家疑問(wèn)（如“說(shuō)明‘降低患者投訴率’項(xiàng)目的實(shí)施情況”），收集專(zhuān)家意見(jiàn)（如“專(zhuān)家建議‘增加患者滿(mǎn)意度調(diào)查的頻率’”）。五、任職資格與能力要求（一）通用要求職業(yè)道德：遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，具有高度的責(zé)任心與敬業(yè)精神，堅(jiān)持“以患者為中心”的質(zhì)量理念；專(zhuān)業(yè)背景：醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、質(zhì)量管理或相關(guān)專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)歷（質(zhì)管辦主任需碩士及以上學(xué)歷優(yōu)先）；工作經(jīng)驗(yàn)：質(zhì)管辦主任需5年以上醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)（其中2年以上質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)），質(zhì)管辦副主任需3年以上醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)，質(zhì)量管理員、統(tǒng)計(jì)分析師、評(píng)審專(zhuān)員需1年以上醫(yī)療相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；證書(shū)要求：持有《醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)證書(shū)》（如國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量管理師”證書(shū)）優(yōu)先，統(tǒng)計(jì)分析師需持有《統(tǒng)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)》或熟悉SPSS、Excel等數(shù)據(jù)分析工具。（二）崗位-specific要求崗位名稱(chēng)特殊能力要求質(zhì)管辦主任具備戰(zhàn)略思維（能制定醫(yī)院質(zhì)量戰(zhàn)略）、溝通協(xié)調(diào)能力（能協(xié)調(diào)各部門(mén)配合質(zhì)量工作）、危機(jī)處理能力（能應(yīng)對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量事件）質(zhì)管辦副主任熟悉質(zhì)量工具（如PDCA、QCC）、項(xiàng)目管理能力（能牽頭開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查）、數(shù)據(jù)解讀能力（能分析質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)）質(zhì)量管理員現(xiàn)場(chǎng)檢查能力（能發(fā)現(xiàn)科室質(zhì)量問(wèn)題）、溝通能力（能向科室反饋問(wèn)題并指導(dǎo)整改）、細(xì)節(jié)意識(shí)（能準(zhǔn)確記錄質(zhì)量檢查情況）統(tǒng)計(jì)分析師統(tǒng)計(jì)分析能力（能運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法分析質(zhì)量數(shù)據(jù)）、數(shù)據(jù)可視化能力（能制作質(zhì)量指標(biāo)圖表）、邏輯思維能力（能識(shí)別數(shù)據(jù)背后的問(wèn)題）評(píng)審專(zhuān)員熟悉評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（如《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》）、資料整理能力（能規(guī)范整理評(píng)審資料）、應(yīng)變能力（能解答專(zhuān)家疑問(wèn)）六、績(jī)效考核與責(zé)任追究（一）績(jī)效考核指標(biāo)質(zhì)管辦人員的績(jī)效考核應(yīng)與工作目標(biāo)完成情況、質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、科室滿(mǎn)意度等掛鉤，具體指標(biāo)如下：指標(biāo)類(lèi)型具體指標(biāo)權(quán)重目標(biāo)值工作目標(biāo)完成年度質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目完成率（如計(jì)劃完成15項(xiàng)，實(shí)際完成15項(xiàng)）30%≥100%三級(jí)醫(yī)院評(píng)審/認(rèn)證通過(guò)情況（如通過(guò)三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)審）20%合格/優(yōu)秀質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)核心制度執(zhí)行率（如三級(jí)查房、手術(shù)安全核查）20%≥100%醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)（如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥率）15%符合行業(yè)均值或低于目標(biāo)值科室滿(mǎn)意度臨床科室對(duì)質(zhì)管辦工作的滿(mǎn)意度（如“質(zhì)管辦指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)的效果”）10%≥90%加分項(xiàng)獲得“全國(guó)優(yōu)秀質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目”“省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)單位”等榮譽(yù)5%—減分項(xiàng)因工作失誤導(dǎo)致重大醫(yī)療質(zhì)量事件（如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室核心制度執(zhí)行問(wèn)題）-10%—（二）責(zé)任追究情形1.未履行職責(zé)：如質(zhì)量管理員未按計(jì)劃開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，導(dǎo)致科室