兒童醫(yī)院病歷模板一、一般信息（一）患兒基本信息1.姓名：[具體姓名]2.性別：[男/女]3.年齡：[X歲X月]4.出生日期：[具體日期]5.民族：[具體民族]6.籍貫：[具體籍貫]7.國(guó)籍：[具體國(guó)籍]8.身份證號(hào)：[具體號(hào)碼]9.職業(yè)：（兒童一般寫(xiě)“無(wú)”）10.現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]11.聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]12.聯(lián)系人姓名：[聯(lián)系人姓名]13.聯(lián)系人與患兒關(guān)系：[如父母、祖父母等]14.聯(lián)系人聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]（二）就診信息1.就診日期：[具體日期]2.就診科室：[如兒科門(mén)診、兒內(nèi)科、兒外科等]3.就診類(lèi)型：[初診/復(fù)診]4.入院日期：[若住院，填寫(xiě)具體日期]5.出院日期：[若出院，填寫(xiě)具體日期]6.住院天數(shù)：[X天]7.入院方式：[步行/攙扶/擔(dān)架/救護(hù)車(chē)等]8.病史陳述者：[如患兒家長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人等]9.可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠]二、主訴患兒家長(zhǎng)代訴[主要癥狀或體征]持續(xù)[時(shí)間]。例如：發(fā)熱伴咳嗽5天。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，高度概括患兒此次就診的主要問(wèn)題和時(shí)間。三、現(xiàn)病史（一）起病情況與患病的時(shí)間詳細(xì)詢(xún)問(wèn)起病的緩急，以及從發(fā)病到就診的時(shí)間。如“患兒于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃”。（二）主要癥狀的特點(diǎn)1.癥狀的部位：例如，腹痛時(shí)要明確是上腹部、下腹部、臍周等?！盎純鹤允瞿氈芴弁疵黠@”。2.癥狀的性質(zhì)：如發(fā)熱是持續(xù)性發(fā)熱還是間歇性發(fā)熱；咳嗽是干咳還是有痰咳嗽等?！盎純簽殛嚢l(fā)性干咳，夜間加重”。3.癥狀的程度：可通過(guò)量化指標(biāo)或患兒的表現(xiàn)來(lái)描述。如發(fā)熱可描述體溫具體數(shù)值；疼痛可詢(xún)問(wèn)患兒是輕微疼痛、中度疼痛還是重度疼痛?！盎純后w溫波動(dòng)在38.039.5℃之間，精神萎靡”。4.癥狀的時(shí)間變化：包括癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。“患兒咳嗽每半小時(shí)發(fā)作1次，每次持續(xù)約35分鐘”。（三）病因與誘因了解可能的病因和誘因，如是否有受涼、飲食不潔、接觸過(guò)敏原等。“患兒發(fā)病前1天曾食用生冷食物”。（四）病情的發(fā)展與演變記錄病情是逐漸加重、減輕還是穩(wěn)定，以及是否出現(xiàn)了新的癥狀?！盎純喊l(fā)熱癥狀在第3天有所緩解，但咳嗽逐漸加重，并出現(xiàn)喘息癥狀”。（五）伴隨癥狀詢(xún)問(wèn)是否伴有其他相關(guān)癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)疾病的診斷有重要意義。如發(fā)熱伴咳嗽時(shí)，要詢(xún)問(wèn)是否伴有咳痰、胸痛、氣促等?！盎純喊l(fā)熱伴咳嗽，同時(shí)伴有少量白色黏痰，無(wú)胸痛、氣促”。（六）診治經(jīng)過(guò)記錄患兒在本次就診前是否在其他醫(yī)院進(jìn)行過(guò)診治，包括做過(guò)的檢查項(xiàng)目及結(jié)果、使用過(guò)的藥物名稱(chēng)、劑量、用法及療效等?！盎純涸诋?dāng)?shù)卦\所就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，給予頭孢克肟顆?？诜?天，癥狀無(wú)明顯緩解”。（七）病程中的一般情況包括患兒的精神狀態(tài)、飲食情況、睡眠情況、大小便情況等?！盎純壕袂芳?，食欲減退，睡眠不安，大便干結(jié)，小便正?！薄Ｋ?、既往史（一）既往健康狀況了解患兒既往的健康情況，是否有經(jīng)?；疾〉那闆r?！盎純杭韧w健，較少生病”。（二）既往疾病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒既往是否患過(guò)其他疾病，如傳染病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等?！盎純涸?歲時(shí)患過(guò)幼兒急疹，痊愈后未再?gòu)?fù)發(fā)”。（三）預(yù)防接種史記錄患兒的預(yù)防接種情況，包括是否按時(shí)接種疫苗，接種的疫苗種類(lèi)等?！盎純喊凑諊?guó)家免疫規(guī)劃程序按時(shí)接種了卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等”。（四）過(guò)敏史詢(xún)問(wèn)患兒是否有藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史等?！盎純簩?duì)青霉素過(guò)敏，曾在使用青霉素后出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀”。五、個(gè)人史（一）出生史了解患兒的出生情況，包括胎次、產(chǎn)次、孕周、分娩方式、出生體重、出生時(shí)有無(wú)窒息等?！盎純簽榈?胎第1產(chǎn)，孕38周順產(chǎn)出生，出生體重3.2kg，出生時(shí)無(wú)窒息”。（二）喂養(yǎng)史詢(xún)問(wèn)患兒的喂養(yǎng)方式，如母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，以及添加輔食的情況。“患兒出生后純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，6個(gè)月后開(kāi)始添加輔食，現(xiàn)以奶粉和輔食喂養(yǎng)為主”。（三）生長(zhǎng)發(fā)育史了解患兒的體格生長(zhǎng)發(fā)育情況，如身高、體重增長(zhǎng)情況，以及智力、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等發(fā)育情況?！盎純荷砀摺Ⅲw重增長(zhǎng)符合正常兒童生長(zhǎng)曲線，能獨(dú)立行走，會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)”。（四）生活習(xí)慣了解患兒的生活習(xí)慣，如睡眠習(xí)慣、飲食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣等?！盎純好刻焖呒s1214小時(shí)，飲食規(guī)律，喜食甜食，平時(shí)注意個(gè)人衛(wèi)生”。六、家族史（一）家族遺傳病史詢(xún)問(wèn)家族中是否有遺傳性疾病，如先天性心臟病、血友病、遺傳性糖尿病等?！盎純杭易逯袩o(wú)遺傳性疾病史”。（二）家族傳染性疾病史了解家族中是否有傳染性疾病患者，如肺結(jié)核、病毒性肝炎等?！盎純杭易逯袩o(wú)傳染性疾病患者”。（三）家族中類(lèi)似疾病史詢(xún)問(wèn)家族中是否有與患兒類(lèi)似的疾病患者?！盎純焊赣H幼時(shí)曾有反復(fù)喘息病史”。七、體格檢查（一）一般狀況1.體溫：[具體體溫?cái)?shù)值，測(cè)量方式如腋溫、肛溫等]2.脈搏：[X次/分]3.呼吸：[X次/分]4.血壓：[若適合測(cè)量，記錄具體數(shù)值，如收縮壓/舒張壓mmHg]5.體重：[Xkg]6.身高：[Xcm]7.發(fā)育：[正常/異常，若異常需具體描述]8.營(yíng)養(yǎng)：[良好/中等/不良]9.神志：[清楚/嗜睡/昏迷等]10.精神狀態(tài)：[好/一般/差]11.面容與表情：[安靜/痛苦/煩躁等]12.體位：[自主/被動(dòng)/強(qiáng)迫體位]13.步態(tài)：[正常/異常，若異常需具體描述]（二）皮膚、黏膜1.色澤：[正常/蒼白/潮紅/黃疸等]2.彈性：[正常/減退]3.有無(wú)皮疹：[有/無(wú)，若有需描述皮疹的形態(tài)、分布等]“患兒面部、軀干可見(jiàn)散在紅色斑丘疹，壓之褪色”。4.有無(wú)出血點(diǎn)：[有/無(wú)，若有需描述出血點(diǎn)的部位、數(shù)量等]5.有無(wú)水腫：[有/無(wú)，若有需描述水腫的部位、程度等]（三）淋巴結(jié)檢查全身淺表淋巴結(jié)，包括耳前、耳后、枕后、頜下、頸部、腋窩、腹股溝等部位，記錄淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等?！半p側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)地軟，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛”。（四）頭部及其器官1.頭顱：大小、形態(tài)是否正常，有無(wú)囟門(mén)未閉及張力情況。“患兒頭顱大小正常，前囟已閉”。2.眼：眼瞼有無(wú)水腫，結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射等?！半p眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏”。3.耳：外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛?！半p側(cè)外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛”。4.鼻：有無(wú)鼻塞，鼻腔有無(wú)分泌物，鼻竇有無(wú)壓痛?！盎純河斜侨?，鼻腔可見(jiàn)少量清涕，鼻竇無(wú)壓痛”。5.口腔：口唇色澤，口腔黏膜有無(wú)潰瘍、皰疹，牙齒萌出情況，扁桃體大小、有無(wú)充血、化膿等?！翱诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍、皰疹，乳牙已萌出16顆，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，充血，可見(jiàn)少許膿性分泌物”。（五）頸部1.外觀：有無(wú)抵抗感，有無(wú)頸靜脈怒張，氣管是否居中?！邦i部柔軟，無(wú)抵抗感，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中”。2.甲狀腺：大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)等。“甲狀腺不大，質(zhì)地柔軟，未觸及結(jié)節(jié)”。（六）胸部1.胸廓：形態(tài)是否正常，有無(wú)雞胸、漏斗胸等畸形。“胸廓形態(tài)正常，無(wú)畸形”。2.肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)三凹征等。“患兒呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，無(wú)三凹征”。觸診：語(yǔ)顫是否正常，有無(wú)胸膜摩擦感等?！半p側(cè)語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦感”。叩診：肺部叩診音是否正常?！半p肺叩診呈清音”。聽(tīng)診：呼吸音是否清晰，有無(wú)啰音等?！半p肺呼吸音粗，可聞及散在的哮鳴音及中細(xì)濕啰音”。3.心臟視診：心前區(qū)有無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍等。“心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處”。觸診：心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、有無(wú)震顫等?！靶募獠珓?dòng)有力，未觸及震顫”。叩診：心界大小是否正常?！靶慕鐭o(wú)擴(kuò)大”。聽(tīng)診：心率、心律是否整齊，心音是否有力，有無(wú)雜音等?！靶穆?20次/分，心律整齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音”。（七）腹部1.視診：腹部外形是否正常，有無(wú)膨隆、凹陷，有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波等?！案共科教梗匆?jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波”。2.觸診：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾是否腫大，有無(wú)包塊等。“腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下1cm可觸及，質(zhì)軟，邊緣光滑，無(wú)觸痛，脾未觸及，未觸及包塊”。3.叩診：肝濁音界是否正常，有無(wú)移動(dòng)性濁音等。“肝濁音界正常，無(wú)移動(dòng)性濁音”。4.聽(tīng)診：腸鳴音是否正常?！澳c鳴音正常，約45次/分”。（八）脊柱與四肢1.脊柱：有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛等。“脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛”。2.四肢：四肢活動(dòng)是否正常，有無(wú)畸形、水腫等。“四肢活動(dòng)自如，無(wú)畸形及水腫”。（九）神經(jīng)系統(tǒng)1.生理反射：記錄角膜反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射等是否正常。“角膜反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射均正?！?。2.病理反射：如巴賓斯基征、奧本海姆征等是否引出?！半p側(cè)巴賓斯基征、奧本海姆征陰性”。3.腦膜刺激征：如頸強(qiáng)直、克尼格征、布魯津斯基征等是否陽(yáng)性。“頸強(qiáng)直陰性，克尼格征陰性，布魯津斯基征陰性”。八、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)。“血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L”。2.尿常規(guī)：尿蛋白、尿糖、尿潛血、尿白細(xì)胞等?！澳虺Ｒ?guī)：尿蛋白陰性，尿糖陰性，尿潛血陰性，尿白細(xì)胞少量”。3.糞便常規(guī)：外觀、鏡檢有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵等。“糞便常規(guī)：外觀黃色軟便，鏡檢未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及寄生蟲(chóng)卵”。4.生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖等。“肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L；腎功能：血肌酐40μmol/L，尿素氮3.0mmol/L；電解質(zhì)：鈉138mmol/L，鉀4.0mmol/L；血糖5.0mmol/L”。5.凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。“凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間30秒”。6.病原學(xué)檢查：如咽拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，查找病原體?！把适米优囵B(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌”。（二）特殊檢查1.影像學(xué)檢查X線檢查：如胸部X線、腹部X線等，記錄檢查結(jié)果?！靶夭縓線示雙肺紋理增粗、紊亂”。CT檢查：如頭顱CT、胸部CT等?！邦^顱CT未見(jiàn)明顯異常”。MRI檢查：如腦部MRI、脊柱MRI等。超聲檢查：如心臟超聲、腹部超聲等。“心臟超聲示心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)異常；腹部超聲示肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異?！?。2.心電圖檢查：記錄心電圖的結(jié)果，如是否有心律失常等?！靶碾妶D示竇性心律，正常心電圖”。3.其他檢查：根據(jù)患兒病情可能進(jìn)行的其他特殊檢查，如肺功能檢查、腦電圖檢查等?！胺喂δ軝z查提示通氣功能輕度減退”。九、診斷（一）初步診斷根據(jù)患兒的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，按照主次順序列出。如“1.支氣管肺炎；2.上呼吸道感染”。（二）診斷依據(jù)詳細(xì)闡述做出診斷的依據(jù)，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。“診斷依據(jù)：1.患兒有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，且咳嗽逐漸加重，伴有咳痰；2.體格檢查雙肺可聞及散在的哮鳴音及中細(xì)濕啰音；3.胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，符合支氣管肺炎的表現(xiàn)；同時(shí)患兒有鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀，故考慮合并上呼吸道感染”。十、鑒別診斷列出需要與初步診斷相鑒別的疾病，并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。如“1.急性支氣管炎：急性支氣管炎也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，但一般全身癥狀較輕，肺部啰音不固定，而該患兒肺部有固定的中細(xì)濕啰音，故可與之鑒別；2.肺結(jié)核：肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，胸部X線表現(xiàn)有其特征性，該患兒無(wú)相關(guān)典型癥狀，且胸部X線不支持肺結(jié)核診斷，故可排除”。十一、診療計(jì)劃（一）一般治療1.護(hù)理：根據(jù)患兒病情給予相應(yīng)的護(hù)理措施，如保持病房安靜、空氣流通，定時(shí)測(cè)量體溫等。2.飲食：給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，如牛奶、雞蛋羹、米粥等。3.休息：保證患兒充足的休息，避免劇烈活動(dòng)。（二）藥物治療1.抗感染藥物：根據(jù)病原體選擇合適的抗感染藥物，如抗生素、抗病毒藥物等?！敖o予頭孢呋辛鈉靜脈滴注，每日2次，以控制肺部感染”。2.對(duì)癥治療藥物：針對(duì)患兒的癥狀給予相應(yīng)的藥物治療，如退熱藥物、止咳祛痰藥物、平喘藥物等。“體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予布洛芬混懸液口服退熱；給予氨溴索口服液止咳祛痰；給予沙丁胺醇?xì)忪F劑霧化吸入平喘”。3.其他藥物：根據(jù)患兒病情可能需要使用的其他藥物，如維生素、微量元素等。（三）進(jìn)一步檢查根據(jù)患兒的病情，確定需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，以明確診斷或評(píng)估病情?！斑M(jìn)一步完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的調(diào)整”。（四）手術(shù)治療（若有）如果患兒需要手術(shù)治療，應(yīng)說(shuō)明手術(shù)的名稱(chēng)、手術(shù)的指征等。“若保守治療無(wú)效，考慮行扁桃體切除術(shù)，手術(shù)指征為扁桃體反復(fù)發(fā)炎，影響呼吸及吞咽功能”。（五）康復(fù)治療（若有）對(duì)于一些疾病康復(fù)期的患兒，制定相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃，如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。“患兒病情好轉(zhuǎn)后，給予呼吸功能訓(xùn)練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸等，以促進(jìn)肺功能