中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)診病歷書寫范文一、一般項目患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]出生地：[出生地]職業(yè)：[職業(yè)]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年/月/日/時/分]記錄日期：[具體年/月/日/時/分]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：[陳述者姓名，一般為患者本人，若不是需說明與患者關(guān)系]二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，伴脹滿不適，疼痛無明顯規(guī)律，偶有噯氣、反酸，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉等不適。曾自行服用“胃藥”（具體藥物不詳），癥狀可稍有緩解，但病情時有反復(fù)。近[X]天來，因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前劇烈，脹滿明顯，食欲減退，神疲乏力，大便溏薄，每日[X]次，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠一般，小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認重大手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨當?shù)?。五、個人史生于本地，久居此地，生活規(guī)律，無不良嗜好，不吸煙，偶爾少量飲酒。飲食偏嗜辛辣，工作壓力較大，情緒易波動。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg（二）整體狀況神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)潤澤，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸部對稱，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。（十）中醫(yī)望、聞、問、切診望診：面色萎黃，形體適中，精神欠佳，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩。聞診：語言清晰，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。問診：詳細詢問了現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等情況。切診：脈弦滑。八、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，紅細胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。2.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。3.幽門螺桿菌檢測：陽性。（二）影像學(xué)檢查1.胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶，診斷為慢性糜爛性胃炎。2.腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。九、診斷（一）中醫(yī)診斷病名：胃痛證型：肝胃不和兼脾虛濕困（二）西醫(yī)診斷慢性糜爛性胃炎幽門螺桿菌感染十、辨證分析患者因飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運化失常，濕濁內(nèi)生。又因工作壓力大，情緒易波動，肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃，故見胃脘部疼痛、脹滿不適、噯氣、反酸等癥狀。脾氣虛弱，氣血生化不足，故面色萎黃、神疲乏力。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑，均為肝胃不和兼脾虛濕困之象。十一、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.與真心痛鑒別：真心痛為心經(jīng)病變所引起的心痛證，多為突然發(fā)作，疼痛劇烈，常伴有心悸、胸悶、氣短等癥狀，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，疼痛時間較長，休息或含服硝酸甘油后可緩解。而胃痛多以胃脘部疼痛為主，疼痛程度相對較輕，一般無心悸、胸悶等癥狀，可與之鑒別。2.與腹痛鑒別：腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生的疼痛，范圍較廣。而胃痛則是指上腹部近心窩處發(fā)生的疼痛，部位相對局限。雖然兩者有時可相互影響，但仍可通過疼痛部位進行鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.與胃潰瘍鑒別：胃潰瘍疼痛具有周期性、節(jié)律性，多在餐后[X]小時左右出現(xiàn)，疼痛部位較為固定，胃鏡檢查可見胃黏膜有潰瘍形成。而慢性糜爛性胃炎疼痛無明顯規(guī)律，胃鏡檢查主要表現(xiàn)為胃黏膜充血、水腫、糜爛，可與之鑒別。2.與膽囊炎鑒別：膽囊炎疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，墨菲氏征陽性，腹部B超可見膽囊增大、膽囊壁增厚等表現(xiàn)。而慢性糜爛性胃炎疼痛主要位于胃脘部，無向右肩部放射痛，墨菲氏征陰性，可與之鑒別。十二、診療計劃（一）中醫(yī)治療1.治則：疏肝和胃，健脾化濕。2.方藥：柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減。柴胡[X]g、白芍[X]g、枳殼[X]g、香附[X]g、陳皮[X]g、黨參[X]g、白術(shù)[X]g、茯苓[X]g、山藥[X]g、薏苡仁[X]g、砂仁[X]g（后下）、炙甘草[X]g。每日一劑，水煎服，分兩次溫服。3.針灸治療選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、肝俞、脾俞、胃俞等。針法：平補平瀉法，留針[X]分鐘，每日一次。4.推拿治療手法：揉按法、摩法、滾法等。部位：胃脘部、背部膀胱經(jīng)等。操作：患者仰臥位，醫(yī)者用揉按法、摩法在胃脘部操作[X]分鐘，然后用滾法在背部膀胱經(jīng)的肝俞、脾俞、胃俞等穴位操作[X]分鐘，以局部酸脹為度，每日一次。（二）西醫(yī)治療1.根除幽門螺桿菌治療采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+抗生素的聯(lián)合治療方案。奧美拉唑腸溶膠囊[X]mg，每日兩次，飯前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀膠囊[X]mg，每日兩次，飯前半小時口服；阿莫西林膠囊[X]g，每日兩次，飯后半小時口服；克拉霉素片[X]g，每日兩次，飯后半小時口服。療程為[X]天。2.保護胃黏膜治療鋁碳酸鎂咀嚼片[X]g，每日三次，飯后[X]小時嚼服。3.對癥治療若患者疼痛明顯，可給予顛茄片[X]mg，必要時口服。（三）護理與調(diào)攝1.飲食護理：囑患者飲食規(guī)律，定時定量，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒，可適當食用一些健脾益胃的食物，如山藥、薏米、芡實等。2.情志護理：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，緩解患者的緊張情緒，保持心情舒暢。3.生活護理：囑患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[具體年/月/日/時/分]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適[X]年，加重[X]天”入院。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為慢性糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染，中醫(yī)診斷為胃痛（肝胃不和兼脾虛濕困）。治療上采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，中醫(yī)以疏肝和胃、健脾化濕為治則，給予柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減治療，同時配合針灸、推拿等治療；西醫(yī)給予根除幽門螺桿菌、保護胃黏膜及對癥治療。護理上注意飲食、情志及生活調(diào)攝。密切觀察患者病情變化。（二）日常病程記錄1.[具體年/月/日/時/分]患者入院第[X]天，訴胃脘部疼痛較前減輕，脹滿不適稍有緩解，仍感食欲欠佳，大便溏薄。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部壓痛較前減輕。繼續(xù)當前治療方案，囑患者注意飲食。2.[具體年/月/日/時/分]患者入院第[X]天，胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿不適基本消失，食欲有所改善，大便次數(shù)減少，成形。復(fù)查血常規(guī)、生化指標均正常。調(diào)整中藥方劑，去柴胡、香附，加黃芪[X]g、當歸[X]g，以加強健脾益氣養(yǎng)血之功。繼續(xù)給予根除幽門螺桿菌及保護胃黏膜治療。3.[具體年/月/日/時/分]患者入院第[X]天，完成根除幽門螺桿菌治療療程，胃脘部無明顯疼痛，脹滿不適消失，食欲正常，大便正常。復(fù)查幽門螺桿菌檢測陰性。停用抗生素，繼續(xù)給予鋁碳酸鎂咀嚼片保護胃黏膜治療，中藥繼續(xù)服用以鞏固療效。4.[具體年/月/日/時/分]患者入院第[X]天，病情穩(wěn)定，無不適癥狀。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部無壓痛。復(fù)查胃鏡提示胃竇部黏膜充血、水腫明顯減輕，糜爛灶基本愈合。患者要求出院，經(jīng)上級醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。出院后繼續(xù)服用中藥調(diào)理，注意飲食、情志及生活調(diào)攝，定期復(fù)查。十四、出院記錄（一）入院日期[具體年/月/日]（二）出院日期[具體年/月/日]（三）住院天數(shù)[X]天（四）入院情況患者因反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適[X]年，加重[X]天入院。入院時胃脘部疼痛明顯，脹滿不適，食欲減退，神疲乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌檢測陽性。（五）入院診斷1.中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃不和兼脾虛濕困）2.西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染（六）診療經(jīng)過入院后采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)以疏肝和胃、健脾化濕為治則，給予柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減治療，配合針灸、推拿等治療；西醫(yī)給予根除幽門螺桿菌、保護胃黏膜及對癥治療。經(jīng)過[X]天的治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。（七）出院診斷1.中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃不和兼脾虛濕困）（好轉(zhuǎn)）2.西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎（好轉(zhuǎn)）、幽門螺桿菌感染（已根除）（八）出院情況患者胃脘部無明顯疼痛，脹滿不