2025年主治醫(yī)師重癥醫(yī)學職稱試題(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.患者男性，65歲，因“咳嗽、發(fā)熱3天，意識模糊1小時”入院。體溫39.2℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg·min維持），心率125次/分，呼吸32次/分，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）200mmHg，血乳酸4.5mmol/L，降鈣素原（PCT）12ng/mL。外周血白細胞18×10?/L，中性粒細胞占比92%。根據(jù)膿毒癥3.0診斷標準，該患者最可能的診斷是：A.膿毒癥（Sepsis）B.嚴重膿毒癥（SevereSepsis）C.膿毒癥休克（SepticShock）D.感染性休克（InfectiousShock）2.關于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標準（柏林標準），以下哪項不符合？A.起病時間：已知臨床損害后1周內，或新發(fā)/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀B.胸部影像：雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺不張或結節(jié)解釋C.低氧血癥：輕度（200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg）；中度（100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg）；重度（PaO?/FiO?≤100mmHg）D.心源性肺水腫：需通過超聲心動圖或其他檢查排除靜水壓增高導致的肺水腫3.患者女性，42歲，因“重癥胰腺炎”收入ICU，行機械通氣（模式：容量控制，潮氣量450mL，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?0.5，PEEP8cmH?O）。動脈血氣：pH7.32，PaCO?50mmHg，PaO?85mmHg，HCO??25mmol/L。此時最合理的調整措施是：A.增加潮氣量至500mLB.降低呼吸頻率至14次/分C.提高FiO?至0.6D.增加PEEP至10cmH?O4.關于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應癥，以下哪項不屬于絕對指征？A.嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.血尿素氮＞36mmol/LC.嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.1）D.容量超負荷對利尿劑無反應5.患者男性，78歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”行PCI術后入ICU，血壓70/40mmHg，中心靜脈壓（CVP）18cmH?O，心輸出量（CO）2.1L/min，肺毛細血管楔壓（PCWP）25mmHg。此時最可能的血流動力學類型是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克6.重癥患者腸內營養(yǎng)（EN）啟動時機的最佳選擇是：A.血流動力學穩(wěn)定后2448小時內B.入住ICU后立即開始C.腸鳴音恢復后開始D.血清白蛋白＞30g/L時開始7.關于重癥患者血糖管理，以下哪項符合2023年最新指南推薦？A.目標血糖范圍810mmol/LB.所有重癥患者均需嚴格控制血糖＜6.1mmol/LC.胰島素輸注應每2小時監(jiān)測血糖1次D.低血糖（＜3.9mmol/L）發(fā)生率應控制在＜5%8.患者男性，50歲，高處墜落致多發(fā)傷，入院時GCS評分8分，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，CT示右側額顳葉腦挫裂傷伴硬膜下血腫（量約40mL）。此時最關鍵的處理措施是：A.立即氣管插管機械通氣B.靜脈輸注甘露醇125mLq6hC.急診開顱血腫清除術D.監(jiān)測顱內壓（ICP）9.關于去甲腎上腺素在膿毒癥休克中的應用，以下哪項錯誤？A.是膿毒癥休克首選的血管活性藥物B.目標是維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.劑量超過1.5μg/kg·min時需聯(lián)合血管加壓素D.可通過中心靜脈或外周靜脈輸注10.患者女性，35歲，誤服百草枯20mL后6小時入院，血百草枯濃度3.2μg/mL（正常＜0.1μg/mL）。以下哪項治療最關鍵？A.洗胃+活性炭吸附B.血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）C.大劑量甲潑尼龍沖擊D.肺移植準備11.急性腎損傷（AKI）根據(jù)KDIGO標準，診斷的核心指標是：A.血肌酐（Scr）48小時內升高≥26.5μmol/LB.尿量＜0.5mL/kg·h持續(xù)6小時C.Scr7天內升高至基線1.5倍以上D.以上均是12.關于ARDS患者肺保護性通氣策略，以下哪項正確？A.潮氣量810mL/kg（預測體重）B.平臺壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥（pH≥7.25）D.PEEP應盡可能降至最低以減少氣壓傷13.患者男性，60歲，COPD急性加重期入ICU，動脈血氣：pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?55mmHg，HCO??38mmol/L。此時最佳的通氣策略是：A.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）B.氣管插管有創(chuàng)通氣，控制呼吸頻率20次/分C.高流量鼻導管氧療（HFNC）D.單純高濃度吸氧（FiO?1.0）14.關于重癥患者凝血功能監(jiān)測，以下哪項提示彌散性血管內凝血（DIC）？A.血小板計數(shù)120×10?/LB.D二聚體0.5μg/mL（正常＜0.5）C.纖維蛋白原（FIB）4.0g/LD.國際標準化比值（INR）1.815.患者女性，45歲，“重癥肺炎”機械通氣第5天，體溫38.9℃，氣道分泌物增多、膿性，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌（對亞胺培南耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感）。此時應首先考慮：A.呼吸機相關性肺炎（VAP）B.院內獲得性肺炎（HAP）C.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）D.肺不張繼發(fā)感染16.關于體外膜肺氧合（ECMO）的適應癥，以下哪項不屬于呼吸支持指征？A.ARDS患者，優(yōu)化通氣后PaO?/FiO?＜100mmHg持續(xù)＞6小時B.嚴重心源性休克，藥物無法維持組織灌注C.重度急性呼吸衰竭，預計需機械通氣＞7天D.嚴重誤吸導致的呼吸衰竭17.患者男性，70歲，“上消化道大出血”術后入ICU，血紅蛋白（Hb）70g/L，心率110次/分，血壓90/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg·min），中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）65%。此時是否需要輸注紅細胞？A.需要，目標Hb≥90g/LB.需要，目標Hb≥70g/LC.不需要，ScvO?＞65%提示氧供充足D.不需要，血壓已通過血管活性藥物維持18.關于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以下哪項符合2023年指南推薦？A.首選丙泊酚持續(xù)輸注B.機械通氣患者應常規(guī)使用肌松藥C.每日喚醒試驗（SAT）聯(lián)合自主呼吸試驗（SBT）D.目標RASS評分3~2分19.患者男性，55歲，“急性重癥膽管炎”行膽總管切開引流術后，體溫39.5℃，血壓75/45mmHg，乳酸5.0mmol/L，CVP6cmH?O，尿量0.3mL/kg·h。初始復蘇的關鍵措施是：A.立即使用去甲腎上腺素提升血壓B.快速輸注晶體液5001000mL（30分鐘內）C.輸注紅細胞糾正貧血D.靜脈注射呋塞米利尿20.關于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，以下哪項錯誤？A.需同時或序貫出現(xiàn)2個或以上器官功能障礙B.器官功能障礙可為急性或慢性加重C.可由感染、創(chuàng)傷、休克等多種因素誘發(fā)D.評估工具常用SOFA評分二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）21.膿毒癥休克早期目標導向治療（EGDT）的核心指標包括：A.中心靜脈壓（CVP）812cmH?O（機械通氣患者1215cmH?O）B.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%D.乳酸水平恢復正?；蛳陆怠?0%22.ARDS患者肺復張的適應癥包括：A.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜150mmHgB.平臺壓＜30cmH?OC.存在廣泛性肺不張D.血流動力學穩(wěn)定23.關于CRRT抗凝策略，以下正確的是：A.無出血風險患者首選普通肝素抗凝B.有出血風險患者可選枸櫞酸局部抗凝C.血小板＜50×10?/L時禁用任何抗凝D.需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或濾器后游離鈣濃度24.重癥患者深靜脈血栓（DVT）預防措施包括：A.早期活動B.間歇充氣加壓裝置（IPC）C.低分子肝素（LMWH）D.普通肝素（UFH）25.關于重癥患者營養(yǎng)支持，以下正確的是：A.腸內營養(yǎng)（EN）優(yōu)于腸外營養(yǎng)（PN）B.能量目標一般為2025kcal/kg·dC.蛋白質目標1.22.0g/kg·dD.血糖＞10mmol/L時需調整EN速度或添加胰島素26.機械通氣患者脫機失敗的危險因素包括：A.神經(jīng)肌肉疾病B.嚴重貧血（Hb＜70g/L）C.心功能不全（LVEF＜40%）D.低白蛋白血癥（ALB＜25g/L）27.關于重癥患者高鈉血癥（血鈉＞150mmol/L）的處理，正確的是：A.首先糾正容量不足（如存在）B.輸注低滲液（0.45%氯化鈉）C.血鈉下降速度≤0.5mmol/L·hD.避免使用利尿劑28.關于感染性休克患者的液體復蘇，以下正確的是：A.首選晶體液（如生理鹽水或平衡鹽）B.羥乙基淀粉（HES）可增加急性腎損傷風險C.白蛋白適用于嚴重低蛋白血癥（ALB＜20g/L）D.液體復蘇后CVP達標但仍存在低灌注，需使用血管活性藥物29.關于顱內壓（ICP）監(jiān)測的適應癥，包括：A.嚴重腦外傷（GCS≤8分）B.大面積腦梗死伴腦水腫C.腦出血量＞30mLD.缺血缺氧性腦病30.關于重癥患者鎮(zhèn)痛藥物選擇，正確的是：A.嗎啡適用于心源性肺水腫鎮(zhèn)痛B.芬太尼對循環(huán)影響較小C.瑞芬太尼代謝快，適合短時間鎮(zhèn)痛D.曲馬多可用于輕中度疼痛三、案例分析題（共3題，每題20分，共60分）案例1患者男性，62歲，因“腹痛、嘔吐2天，意識模糊4小時”入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg·min維持），SpO?88%（鼻導管吸氧5L/min）。神志嗜睡，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，N95%，Hb120g/L，PLT85×10?/L；血生化：Na?132mmol/L，K?5.2mmol/L，Scr180μmol/L（基線90μmol/L），Glu22mmol/L，乳酸6.5mmol/L；動脈血氣：pH7.21，PaCO?28mmHg，PaO?65mmHg，HCO??11mmol/L；腹部CT：胰腺腫脹伴周圍滲出，腹腔少量積液。問題：（1）該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）（2）目前需立即進行的關鍵治療措施有哪些？（8分）（3）如何評估液體復蘇的效果？（7分）案例2患者女性，48歲，“車禍致胸部外傷3小時”入ICU。查體：T36.8℃，P110次/分，R30次/分，BP100/60mmHg，SpO?85%（FiO?0.6）。神清，煩躁，雙側呼吸運動不對稱，左胸壁塌陷，可觸及骨擦感，左肺呼吸音消失，右肺可聞及濕啰音。胸部X線：左側多發(fā)肋骨骨折（37肋），左肺實變影，縱隔右移。動脈血氣：pH7.30，PaCO?45mmHg，PaO?55mmHg，HCO??22mmol/L。問題：（1）該患者的主要診斷及病理生理機制是什么？（6分）（2）機械通氣的策略應如何選擇？（7分）（3）除通氣支持外，還需哪些關鍵處理？（7分）案例3患者男性，75歲，“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重”入院，機械通氣第7天。查體：T38.6℃，P105次/分，R22次/分（呼吸機輔助），BP110/70mmHg。氣管插管在位，氣道內可見大量黃色膿性分泌物，吸痰后痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（ESBL陽性，對美羅培南敏感）。血常規(guī)：WBC16×10?/L，N90%，PLT150×10?/L；C反應蛋白（CRP）120mg/L；胸部CT：雙肺散在斑片狀高密度影，左肺下葉實變。問題：（1）該患者是否符合呼吸機相關性肺炎（VAP）的診斷？依據(jù)是什么？（6分）（2）抗感染治療的原則及具體方案是什么？（7分）（3）如何預防VAP的發(fā)生？（7分）答案及解析一、單項選擇題1.C【解析】膿毒癥休克定義為膿毒癥基礎上經(jīng)充分液體復蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，且血乳酸＞2mmol/L。該患者需去甲腎上腺素維持血壓，乳酸4.5mmol/L，符合膿毒癥休克診斷。2.D【解析】柏林標準中ARDS需排除心源性肺水腫（通過臨床評估或客觀檢查，如超聲心動圖），而非“需通過超聲心動圖等排除”，D選項描述不準確。3.D【解析】患者pH7.32（輕度酸中毒），PaCO?50mmHg（高碳酸血癥），PaO?85mmHg（氧合不足）。ARDS肺保護性通氣目標為潮氣量46mL/kg（該患者體重約60kg，450mL符合），平臺壓≤30cmH?O。當前氧合不足（PaO?/FiO?=170mmHg，中度ARDS），應增加PEEP改善氧合。4.B【解析】CRRT絕對指征包括：嚴重高鉀（＞6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（pH＜7.1）、容量超負荷（利尿劑無效）、尿毒癥腦病/心包炎等。血尿素氮＞36mmol/L為相對指征。5.B【解析】心源性休克表現(xiàn)為低CO、高PCWP（＞18mmHg）、高CVP（＞12cmH?O），符合該患者參數(shù)。6.A【解析】重癥患者EN應在血流動力學穩(wěn)定后2448小時內啟動，以降低感染并發(fā)癥風險。7.A【解析】2023年指南推薦重癥患者目標血糖810mmol/L，嚴格控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖風險；胰島素輸注期間每12小時監(jiān)測血糖；低血糖發(fā)生率應＜1%。8.C【解析】該患者GCS8分（重度腦損傷），CT示硬膜下血腫40mL（＞30mL需手術），需急診開顱清除血腫以降低顱內壓。9.D【解析】去甲腎上腺素需中心靜脈輸注，外周靜脈可能導致組織壞死。10.B【解析】百草枯中毒早期（＜24小時）血液灌流聯(lián)合血液透析可有效清除毒物，是關鍵治療。11.D【解析】KDIGO標準中AKI診斷需滿足Scr48小時↑≥26.5μmol/L，或7天↑≥1.5倍基線，或尿量＜0.5mL/kg·h持續(xù)6小時。12.C【解析】ARDS肺保護性通氣：潮氣量46mL/kg（預測體重），平臺壓≤30cmH?O，允許性高碳酸血癥（pH≥7.25），PEEP根據(jù)氧合需求調整。13.A【解析】COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?85mmHg，pH7.28），無禁忌證時首選NPPV改善通氣。14.D【解析】DIC診斷需滿足血小板＜100×10?/L、D二聚體升高、FIB＜1.5g/L或進行性下降、INR＞1.5。該患者INR1.8符合。15.A【解析】機械通氣＞48小時后出現(xiàn)的肺炎為VAP，該患者機械通氣第5天，符合VAP診斷。16.B【解析】B為ECMO循環(huán)支持指征，其余為呼吸支持指征。17.B【解析】重癥患者輸血目標為Hb≥70g/L（無活動性出血或心肌缺血），該患者Hb70g/L需輸注。18.C【解析】指南推薦每日SAT聯(lián)合SBT評估脫機可能性；鎮(zhèn)痛首選阿片類，鎮(zhèn)靜根據(jù)需求選擇丙泊酚或右美托咪定；機械通氣患者不常規(guī)使用肌松藥；目標RASS評分2~0分。19.B【解析】膿毒癥休克初始復蘇應快速補液（30mL/kg晶體液），該患者CVP6cmH?O（低），需優(yōu)先補液。20.B【解析】MODS需為急性器官功能障礙，慢性疾病急性加重不屬于MODS。二、多項選擇題21.ABCD【解析】EGDT核心包括CVP、MAP、ScvO?、乳酸控制。22.ACD【解析】肺復張適用于氧合差、存在肺不張且血流動力學穩(wěn)定者，平臺壓＞30cmH?O時需謹慎。23.ABD【解析】血小板＜50×10?/L時可使用枸櫞酸抗凝（局部），并非禁用所有抗凝。24.ABCD【解析】DVT預防包括機械（IPC）和藥物（LMWH、UFH），早期活動是基礎。25.ABCD【解析】EN優(yōu)先，能量2025kcal/kg，蛋白1.22.0g/kg，高血糖需調整EN或加胰島素。26.ABCD【解析】脫機失敗與呼吸肌疲勞、貧血、心功能、低蛋白等多因素相關。27.ABC【解析】高鈉血癥需緩慢糾正（≤0.5mmol/L·h），容量不足時先補等滲液，存在容量過多時可用利尿劑。28.ABCD【解析】感染性休克液體復蘇首選晶體，HES增加AKI風險，白蛋白用于嚴重低蛋白，液體復蘇后仍低灌注需用血管活性藥。29.ABCD【解析】ICP監(jiān)測適用于嚴重腦損傷、大面積腦梗、腦出血、缺血缺氧性腦病等。30.BC【解析】嗎啡抑制呼吸，慎用于COPD；曲馬多鎮(zhèn)痛強度弱，適用于輕中度疼痛；芬太尼、瑞芬太尼對循環(huán)影響小。三、案例分析題案例1答案（1）初步診斷：①膿毒癥休克（由重癥胰腺炎繼發(fā)）；②代謝性酸中毒（AG增高型）；③急性腎損傷（AKI2期，Scr180μmol/L為基線1.52倍）；④2型糖尿病酮癥？需鑒別：腸梗阻、消化道穿孔、重癥膽管炎。（2）關鍵治療：①液體復蘇（30mL/kg晶體液，目標CVP812cmH?O）；②血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg）；③抗感染（廣譜抗生素覆蓋G?菌、厭氧菌，如亞胺培南+甲硝唑）；④控制血糖（胰島素輸注，目標810mmol/L）；⑤器官支持（機械通氣改善氧合，