醫(yī)療機構(gòu)感染控制操作流程及標(biāo)準(zhǔn)一、引言醫(yī)療機構(gòu)感染（以下簡稱“院感”）是醫(yī)療安全的重要威脅，不僅增加患者痛苦、延長住院時間、提高醫(yī)療成本，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。加強感染控制是保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的必然要求。本文件依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實際，梳理感染控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作流程與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，旨在為醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作提供可操作的指導(dǎo)依據(jù)。二、感染防控組織架構(gòu)與職責(zé)（一）組織架構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立“院感管理委員會-院感管理部門-臨床科室院感小組”三級管理體系：1.院感管理委員會：由院長或分管副院長任主任，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、感控、檢驗、藥劑、設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定院感防控政策、審核工作計劃、協(xié)調(diào)解決重大問題。2.院感管理部門：設(shè)專職感控人員（每____張床位配備1名），負(fù)責(zé)日常感控工作的組織、指導(dǎo)、監(jiān)督與考核。3.臨床科室院感小組：由科室主任、護(hù)士長及兼職感控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)落實科室感控措施、監(jiān)測院感病例、反饋問題。（二）主要職責(zé)1.院感管理委員會：每年至少召開2次會議，審議院感防控工作計劃、院感暴發(fā)事件處置方案、感控經(jīng)費預(yù)算等。2.院感管理部門：制定并更新院感防控制度、流程與標(biāo)準(zhǔn)；開展院感監(jiān)測（如發(fā)病率、病原體耐藥性）、消毒效果監(jiān)測；組織感控培訓(xùn)（每年不少于4學(xué)時）、考核與督導(dǎo)；協(xié)調(diào)處理院感暴發(fā)事件，提出整改意見。3.臨床科室：執(zhí)行感控各項制度（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)）；及時報告院感病例（24小時內(nèi)通過院感監(jiān)測系統(tǒng)上報）；配合院感管理部門開展監(jiān)測與調(diào)查。三、重點環(huán)節(jié)感染控制操作流程及標(biāo)準(zhǔn)（一）手衛(wèi)生管理核心目標(biāo)：減少手部微生物，預(yù)防交叉感染。1.手衛(wèi)生指征（WS/T____）接觸患者前；進(jìn)行無菌操作或接觸清潔、無菌物品前；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物、污染物后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境（如病床、床頭柜）后。2.手衛(wèi)生方法（1）流動水洗手（適用于手部有可見污染物時）：步驟：①濕潤雙手，取適量皂液；②掌心相對，手指并攏相互揉搓；③手指交叉，掌心對手背揉搓；④手指交叉，掌心相對揉搓；⑤彎曲手指關(guān)節(jié)，在掌心揉搓；⑥拇指在掌心旋轉(zhuǎn)揉搓；⑦指尖在掌心揉搓；⑧用流動水沖洗干凈；⑨用干手巾或一次性干手紙擦干。時間：全程不少于40秒。（2）速干手消毒劑消毒（適用于手部無可見污染物時）：步驟：取適量消毒劑于掌心，按照“流動水洗手”的②-⑦步驟揉搓，直至手部干燥。時間：全程不少于20秒。3.手衛(wèi)生效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生手消毒：細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2；外科手消毒：細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2（WS/T____）。（二）消毒與滅菌管理核心目標(biāo)：清除或殺滅環(huán)境、物品上的微生物，預(yù)防病原體傳播。1.消毒滅菌物品分類（WS/T____）高度危險物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚/黏膜的物品（如手術(shù)器械、心臟導(dǎo)管、植入物），需達(dá)到滅菌要求；中度危險物品：接觸完整黏膜的物品（如胃腸道內(nèi)鏡、喉鏡、導(dǎo)尿管），需達(dá)到高水平消毒要求；低度危險物品：接觸完整皮膚的物品（如聽診器、血壓計、病床欄桿），需達(dá)到低水平消毒或清潔要求。2.常用消毒滅菌方法及標(biāo)準(zhǔn)（1）滅菌方法：壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐潮濕物品（如手術(shù)器械、敷料）。標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)：121℃、103kPa，保持15-20分鐘；或134℃、205kPa，保持3-4分鐘（WS/T____）。環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐高溫、耐潮濕物品（如電子儀器、光學(xué)設(shè)備）。標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)：溫度54℃±2℃，相對濕度60%-80%，環(huán)氧乙烷濃度____mg/L，作用時間12小時以上（WS/T____）。過氧化氫等離子體滅菌：適用于不耐熱、不耐濕物品（如內(nèi)鏡、導(dǎo)管）。標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)：過氧化氫濃度≥6mg/L，作用時間≥30分鐘（WS/T____）。（2）高水平消毒：適用于中度危險物品（如內(nèi)鏡）。方法：2%戊二醛浸泡10小時；或含氯消毒劑（有效氯2000mg/L）浸泡30分鐘；或過氧乙酸（0.2%）浸泡30分鐘（WS/T____）。（3）低水平消毒：適用于低度危險物品（如環(huán)境表面）。方法：含氯消毒劑（有效氯500mg/L）擦拭；或75%乙醇擦拭；或季銨鹽類消毒劑（如苯扎溴銨）噴灑（WS/T____）。3.消毒效果監(jiān)測滅菌效果監(jiān)測：每批滅菌物品需進(jìn)行物理監(jiān)測（溫度、壓力、時間）、化學(xué)監(jiān)測（化學(xué)指示卡/膠帶），生物監(jiān)測（每周1次，用嗜熱脂肪桿菌芽孢）；環(huán)境表面消毒監(jiān)測：物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2（普通科室）、≤5cfu/cm2（重癥監(jiān)護(hù)室）（WS/T____）；醫(yī)務(wù)人員手消毒監(jiān)測：見“手衛(wèi)生管理”部分。（三）隔離技術(shù)操作核心目標(biāo)：防止病原體在患者、醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境之間傳播。1.隔離原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對所有患者，無論是否有感染性疾病，均采取以下措施：戴手套（接觸血液、體液時）、戴口罩（接觸呼吸道分泌物時）、穿隔離衣（接觸污染物品時）、正確處理銳器；額外預(yù)防：根據(jù)病原體傳播途徑（接觸、空氣、飛沫），采取針對性隔離措施。2.不同傳播途徑的隔離措施（1）接觸隔離（適用于腸道感染、多重耐藥菌感染等）：患者安置：單間或同種病原體同室隔離；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：進(jìn)入病房戴手套、穿隔離衣；患者物品：專用（如體溫計、血壓計），避免交叉使用；環(huán)境消毒：每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭物體表面2次。（2）空氣隔離（適用于肺結(jié)核、麻疹等）：患者安置：單間隔離（通風(fēng)良好，每小時換氣6次以上）；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：進(jìn)入病房戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95級）；患者外出：戴外科口罩，避免到人群密集區(qū)域。（3）飛沫隔離（適用于流感、百日咳等）：患者安置：單間或同種病原體同室隔離（床間距≥1米）；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：與患者接觸時戴外科口罩；患者咳嗽/打噴嚏：用紙巾捂住口鼻，紙巾投入黃色醫(yī)療廢物袋。（四）醫(yī)療廢物管理核心目標(biāo)：防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散，避免污染環(huán)境及傳播疾病。1.醫(yī)療廢物分類（《醫(yī)療廢物分類目錄》2021版）感染性廢物：攜帶病原體的廢物（如沾有血液的紗布、注射器針頭、感染患者的分泌物）；病理性廢物：病理切片殘體、手術(shù)切除的組織器官；損傷性廢物：能刺傷或割傷人體的廢物（如針頭、手術(shù)刀、玻璃試管）；藥物性廢物：過期藥品、細(xì)胞毒性藥物；化學(xué)性廢物：具有腐蝕性、毒性的化學(xué)試劑（如福爾馬林、廢顯影液）。2.收集與轉(zhuǎn)運流程（1）收集：感染性廢物：用黃色聚乙烯塑料袋包裝（厚度≥0.05mm），扎口后貼“感染性廢物”標(biāo)簽；損傷性廢物：用耐穿刺、防滲漏的銳器盒收集（滿3/4時封閉）；病理性廢物：用黃色塑料袋包裝，低溫（4℃以下）暫存；藥物性廢物：由藥劑科統(tǒng)一回收，交有資質(zhì)的機構(gòu)處置；化學(xué)性廢物：用專用容器收集，貼“化學(xué)性廢物”標(biāo)簽。（2）轉(zhuǎn)運：每日由專人（穿工作服、戴手套、口罩）用封閉轉(zhuǎn)運車轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運路線避開人員密集區(qū)域；交接時填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（一式三聯(lián)，留存3年）。3.處置標(biāo)準(zhǔn)感染性廢物、病理性廢物：采用焚燒或高壓蒸汽滅菌處理；損傷性廢物：采用焚燒或銳器銷毀機處理；藥物性廢物：由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位回收，進(jìn)行無害化處理；化學(xué)性廢物：由有資質(zhì)的危險廢物處置單位回收，按照《危險廢物填埋污染控制標(biāo)準(zhǔn)》處置。（五）職業(yè)暴露防護(hù)核心目標(biāo)：預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染（如乙肝、丙肝、艾滋?。?.暴露風(fēng)險識別銳器傷：被針頭、手術(shù)刀等刺傷；黏膜暴露：血液、體液濺入眼睛、口腔；皮膚暴露：接觸患者血液、體液后，皮膚有破損或未戴手套。2.暴露后處理流程（1）立即處理：銳器傷：立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，擠出傷口內(nèi)的血液，用流動水沖洗5分鐘，再用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露：用生理鹽水或清水沖洗黏膜15分鐘以上；皮膚暴露：用肥皂和流動水沖洗10分鐘以上。（2）報告與評估：24小時內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報告表》，提交院感管理部門；院感管理部門評估暴露風(fēng)險（如患者是否有乙肝、丙肝、艾滋病等），提出處理建議。（3）預(yù)防用藥：乙肝暴露：未接種乙肝疫苗或抗體滴度<10mIU/mL者，24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），并接種乙肝疫苗；艾滋病暴露：2小時內(nèi)服用阻斷藥物（如替諾福韋+拉米夫定+多替拉韋），連續(xù)服用28天；丙肝暴露：目前無有效預(yù)防藥物，定期監(jiān)測丙肝抗體（暴露后1個月、3個月、6個月）。3.預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：戴手套、口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣；安全操作：使用銳器時避免刺傷自己或他人，操作后將銳器放入銳器盒；疫苗接種：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙肝疫苗（全程3針，接種后查抗體）。四、醫(yī)院感染監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)測內(nèi)容與方法1.院感病例監(jiān)測：主動監(jiān)測：院感管理部門每月抽查住院患者病歷，識別院感病例；被動監(jiān)測：臨床科室通過院感監(jiān)測系統(tǒng)上報院感病例（如肺炎、尿路感染、血流感染）。2.病原體監(jiān)測：定期收集院感病原體標(biāo)本（如痰、血、尿），進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；分析病原體耐藥趨勢（如MRSA、VRE的檢出率），指導(dǎo)臨床合理用藥。3.消毒效果監(jiān)測：每月監(jiān)測環(huán)境表面（如病床、床頭柜）、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品的細(xì)菌菌落數(shù)；每季度監(jiān)測空氣（如重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室）的細(xì)菌菌落數(shù)（普通手術(shù)室≤200cfu/m3，重癥監(jiān)護(hù)室≤100cfu/m3）（WS/T____）。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析院感管理部門每月統(tǒng)計院感發(fā)病率（院感病例數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%）、漏報率（漏報病例數(shù)/實際病例數(shù)×100%）；每季度分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染率過高、多重耐藥菌暴發(fā)）；每年撰寫《院感監(jiān)測報告》，提交院感管理委員會。（三）不良事件處理與改進(jìn)院感暴發(fā)：指短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源病原體的院感病例。處理流程：①立即報告（2小時內(nèi)報告衛(wèi)生健康行政部門）；②開展調(diào)查（查找傳染源、傳播途徑）；③采取控制措施（隔離患者、消毒環(huán)境、暫停手術(shù)）；④評估效果（暴發(fā)終止后，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)）。整改措施：針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒效果不達(dá)標(biāo)），制定整改計劃（如加強培訓(xùn)、更換消毒設(shè)備），并跟蹤整改效果（每月復(fù)查）。五、結(jié)語醫(yī)療機構(gòu)感染控制是一項系統(tǒng)性、持續(xù)性工作，需要全員參與（醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬）、全程管理（從患者入院到出院）。本文件梳理的操作流程與標(biāo)準(zhǔn)，旨在為醫(yī)療機構(gòu)提供可落地的指導(dǎo)，但實際應(yīng)用中需結(jié)合科室特點（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、門診）進(jìn)行調(diào)整。未來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（如新型消毒劑、智能監(jiān)測系統(tǒng)），感染控制工作將不斷優(yōu)化。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期更新感控制度與流程，加強人員培訓(xùn)，提高感控意識，切實保障患者與醫(yī)務(wù)人員的安全。參考文獻(xiàn)[1]