加味芍藥甘草湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效與機(jī)制探究一、引言1.1研究背景糖尿病作為一種常見的慢性代謝性疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的報(bào)告顯示，2021年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)5.37億，預(yù)計(jì)到2045年將增至7.83億。在中國，糖尿病患者數(shù)量也不容小覷，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國糖尿病患者人數(shù)已超過1.4億，患病率高達(dá)12.8%。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN）作為糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。DPN的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，一般認(rèn)為與代謝紊亂、血管損傷、氧化應(yīng)激、神經(jīng)生長因子缺乏及自身免疫等多種因素有關(guān)。長期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致多元醇通路激活，使神經(jīng)組織內(nèi)山梨醇和果糖堆積，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，導(dǎo)致神經(jīng)纖維水腫、變性和壞死；同時(shí)，高血糖還可促使蛋白質(zhì)非酶糖基化，形成糖基化終末產(chǎn)物（AGEs），AGEs與細(xì)胞表面的受體結(jié)合后，可激活一系列細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)、炎癥反應(yīng)激活，進(jìn)一步損傷神經(jīng)細(xì)胞。此外，糖尿病引起的微血管病變可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜血流減少，神經(jīng)組織缺血缺氧，影響神經(jīng)的營養(yǎng)供應(yīng)和代謝，也是DPN發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。DPN的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括肢體感覺異常，如麻木、刺痛、燒灼感、蟻?zhàn)吒械?，以及運(yùn)動功能障礙，如肌力減退、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失等。隨著病情的進(jìn)展，患者還可能出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為胃腸道功能失調(diào)（如腹瀉、便秘、胃輕癱等）、心血管系統(tǒng)功能異常（如直立性低血壓、心動過速等）、泌尿系統(tǒng)功能障礙（如尿潴留、尿失禁等）以及性功能障礙等。這些癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量，增加患者發(fā)生糖尿病足、跌倒等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致截肢和殘疾，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床上對于DPN的治療主要以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激等綜合治療為主?？刂蒲鞘侵委烡PN的基礎(chǔ)，通過合理的飲食控制、運(yùn)動鍛煉和藥物治療，將血糖控制在理想范圍內(nèi)，可延緩DPN的進(jìn)展。常用的降糖藥物包括二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素等。營養(yǎng)神經(jīng)藥物如甲鈷胺、腺苷鈷胺等，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，修復(fù)受損的神經(jīng)纖維，改善神經(jīng)功能。改善微循環(huán)藥物如前列腺素E1、胰激肽原酶等，可擴(kuò)張血管，增加神經(jīng)內(nèi)膜血流，改善神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)?？寡趸瘧?yīng)激藥物如α-硫辛酸等，可清除體內(nèi)過多的自由基，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)組織的損傷。然而，這些常規(guī)治療方法雖然在一定程度上能夠緩解DPN的癥狀，但總體療效仍不盡人意，部分患者的病情難以得到有效控制，且長期使用西藥可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如胃腸道不適、低血糖、肝腎功能損害等。因此，尋找一種安全、有效的治療DPN的方法具有重要的臨床意義。中醫(yī)藥在治療DPN方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其通過整體觀念和辨證論治，從多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮治療作用，且不良反應(yīng)較少。芍藥甘草湯作為中醫(yī)經(jīng)典方劑，出自漢代張仲景的《傷寒論》，由芍藥和甘草組成，具有滋陰養(yǎng)血、柔肝緩急、解痙止痛等功效?，F(xiàn)代研究表明，芍藥甘草湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等多種藥理作用，對多種疾病具有良好的治療效果。在DPN的治療中，芍藥甘草湯通過調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝功能，改善神經(jīng)的營養(yǎng)供應(yīng)和微循環(huán)，減輕神經(jīng)組織的損傷，從而緩解DPN的癥狀。為了進(jìn)一步提高芍藥甘草湯的療效，臨床常根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行加味治療，即在芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上加入其他具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、益氣養(yǎng)血等功效的中藥，如當(dāng)歸、雞血藤、地龍、黃芪等，形成加味芍藥甘草湯。加味芍藥甘草湯綜合了多種中藥的藥效，協(xié)同發(fā)揮作用，有望更有效地治療DPN。本研究旨在觀察加味芍藥甘草湯治療DPN的臨床療效，為DPN的治療提供新的思路和方法。1.2研究目的和意義本研究旨在系統(tǒng)觀察加味芍藥甘草湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效，明確其對患者臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血糖控制及生活質(zhì)量等方面的影響。通過與常規(guī)西藥治療進(jìn)行對比，評估加味芍藥甘草湯在治療DPN中的優(yōu)勢與不足，為臨床治療提供更有效的方案選擇。同時(shí)，深入探討加味芍藥甘草湯治療DPN的作用機(jī)制，從分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等層面揭示其對神經(jīng)損傷修復(fù)、代謝紊亂調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激抑制等方面的作用靶點(diǎn)和信號通路，為中醫(yī)藥治療DPN提供科學(xué)的理論依據(jù)。此外，還將對加味芍藥甘草湯的安全性進(jìn)行評估，觀察其在治療過程中是否會出現(xiàn)不良反應(yīng)，以及不良反應(yīng)的類型、程度和發(fā)生率，為其臨床廣泛應(yīng)用提供安全保障。DPN作為糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前的治療手段存在一定局限性，而中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特優(yōu)勢。加味芍藥甘草湯作為基于中醫(yī)經(jīng)典方劑的創(chuàng)新療法，對其進(jìn)行深入研究具有重要的理論和實(shí)踐意義。從理論層面來看，有助于豐富和完善中醫(yī)藥治療DPN的理論體系，進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥治療DPN的科學(xué)內(nèi)涵，為中醫(yī)藥理論的發(fā)展提供新的思路和方法。在實(shí)踐應(yīng)用方面，若能證實(shí)加味芍藥甘草湯治療DPN的有效性和安全性，將為臨床醫(yī)生提供一種新的、有效的治療手段，有助于提高DPN的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，本研究結(jié)果還有助于推動中醫(yī)藥在糖尿病并發(fā)癥治療領(lǐng)域的應(yīng)用和推廣，促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程，提高中醫(yī)藥在國際上的影響力。二、糖尿病周圍神經(jīng)病變概述2.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識2.1.1發(fā)病機(jī)制糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，一般認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括以下幾個(gè)方面：多元醇通路激活：長期高血糖狀態(tài)下，葡萄糖大量進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，激活醛糖還原酶，使葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖的代謝過程加快。山梨醇和果糖在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量堆積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，水分潴留，引起神經(jīng)纖維水腫、變性和壞死。同時(shí)，山梨醇的積累還會競爭性抑制肌醇的攝取，使細(xì)胞內(nèi)肌醇水平降低，影響磷脂酰肌醇的合成，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜Na?-K?-ATP酶活性下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。氧化應(yīng)激：高血糖可促使體內(nèi)產(chǎn)生大量的活性氧（ROS），如超氧陰離子、過氧化氫和羥自由基等，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)。ROS可攻擊神經(jīng)細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸，引起脂質(zhì)過氧化，損傷神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。此外，氧化應(yīng)激還可激活一系列細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，如核因子-κB（NF-κB）信號通路，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)激活，進(jìn)一步損傷神經(jīng)細(xì)胞。蛋白質(zhì)非酶糖基化：在高血糖環(huán)境下，葡萄糖與蛋白質(zhì)的游離氨基發(fā)生非酶糖基化反應(yīng)，形成糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）。AGEs具有高度的穩(wěn)定性和不可逆性，可在體內(nèi)大量堆積。AGEs與細(xì)胞表面的受體（RAGE）結(jié)合后，可激活細(xì)胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)、炎癥反應(yīng)激活、細(xì)胞凋亡增加等，從而損傷神經(jīng)細(xì)胞。此外，AGEs還可使神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。神經(jīng)生長因子缺乏：神經(jīng)生長因子（NGF）是一種對神經(jīng)細(xì)胞的生長、分化和存活具有重要作用的蛋白質(zhì)。在糖尿病狀態(tài)下，神經(jīng)生長因子的合成和釋放減少，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞無法得到足夠的營養(yǎng)支持，進(jìn)而引起神經(jīng)退行性變和功能受損。研究表明，糖尿病患者血清和神經(jīng)組織中NGF水平明顯降低，且與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。微循環(huán)障礙：糖尿病引起的微血管病變可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜血流減少，神經(jīng)組織缺血缺氧，影響神經(jīng)的營養(yǎng)供應(yīng)和代謝。微血管病變主要表現(xiàn)為血管基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、管腔狹窄和血栓形成等。此外，糖尿病患者體內(nèi)的血管活性因子如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI?）等減少，而內(nèi)皮素（ET）等增加，導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，進(jìn)一步加重神經(jīng)組織的缺血缺氧。2.1.2臨床分類與表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變根據(jù)臨床表現(xiàn)和受累神經(jīng)的類型，可分為以下幾種類型：遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：這是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的70%。主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對稱性的感覺異常，如麻木、刺痛、燒灼感、蟻?zhàn)吒械龋砂橛型从X過敏和疼痛，夜間癥狀加重。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)感覺減退或消失，呈手套-襪套樣分布。運(yùn)動功能障礙相對較輕，表現(xiàn)為肌力減退、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失等。局灶性單神經(jīng)病變：可累及任何顱神經(jīng)或脊神經(jīng)，但以動眼神經(jīng)、正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)最為常見。起病急，表現(xiàn)為病變神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛、麻木和運(yùn)動障礙。如動眼神經(jīng)麻痹可導(dǎo)致眼瞼下垂、眼球運(yùn)動障礙和復(fù)視；正中神經(jīng)病變可引起手部麻木、疼痛和大魚際肌萎縮；腓總神經(jīng)病變可導(dǎo)致足下垂和足背感覺減退。多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，又稱糖尿病性肌萎縮。典型表現(xiàn)為初起時(shí)股、髖和臀部疼痛，隨后骨盆近端肌群軟弱、萎縮，可伴有感覺異常。自主神經(jīng)病變：可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)直立性低血壓、靜息心動過速、無痛性心肌梗死等；消化系統(tǒng)可出現(xiàn)胃輕癱、腹瀉、便秘等；泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等；生殖系統(tǒng)可出現(xiàn)性功能障礙；皮膚可出現(xiàn)出汗異常、皮膚干燥、瘙癢等。2.1.3診斷與篩查方法糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷主要依據(jù)糖尿病病史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理檢查及其他相關(guān)檢查，并排除其他原因引起的神經(jīng)病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般參考以下條件：①確診為糖尿病；②存在周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，如肢體感覺異常、運(yùn)動障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等；③神經(jīng)電生理檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低等異常；④排除其他原因引起的神經(jīng)病變，如藥物中毒、感染、自身免疫性疾病、營養(yǎng)缺乏等。篩查方法：臨床癥狀評估：詳細(xì)詢問患者的癥狀，包括肢體感覺異常（如麻木、刺痛、燒灼感、蟻?zhàn)吒械龋?、運(yùn)動功能障礙（如肌力減退、肌肉萎縮等）、自主神經(jīng)功能紊亂（如胃腸道功能失調(diào)、心血管系統(tǒng)功能異常、泌尿系統(tǒng)功能障礙等）的發(fā)生時(shí)間、頻率、程度和發(fā)展情況等。體格檢查：進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括感覺檢查（如痛覺、觸覺、溫度覺、振動覺等）、運(yùn)動檢查（如肌力、肌張力、肌肉萎縮、腱反射等）和自主神經(jīng)功能檢查（如心率變異性、直立性血壓變化、皮膚出汗情況等）。神經(jīng)電生理檢查：是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要方法，包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、針極肌電圖（EMG）等。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低是糖尿病周圍神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)，可反映神經(jīng)纖維的脫髓鞘和軸索損傷。針極肌電圖可檢測肌肉的電活動，有助于判斷神經(jīng)源性或肌源性損害。其他檢查：如定量感覺測試（QST）可評估患者的感覺閾值，檢測感覺功能的細(xì)微變化；皮膚交感反應(yīng)（SSR）可檢測自主神經(jīng)功能；角膜共聚焦顯微鏡檢查可觀察角膜神經(jīng)纖維的形態(tài)和密度，對早期診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變具有一定的價(jià)值。此外，還可進(jìn)行血糖、糖化血紅蛋白、血脂、腎功能等檢查，以了解患者的糖尿病控制情況和全身健康狀況。2.2祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)識2.2.1病名與病因病機(jī)糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)古代醫(yī)籍中雖無確切對應(yīng)的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痹癥”“痿證”“血痹”“麻木”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生主要與消渴病日久有關(guān)，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病根本原因在于消渴病日久，陰津虧損，燥熱內(nèi)生。陰津虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生；燥熱之邪灼傷陰液，煉液為痰，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，從而引發(fā)肢體麻木、疼痛、感覺異常等癥狀。正如《素問?痹論》所說：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！北静‰m無明顯的外感邪氣，但消渴日久，正氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，與痹證的病機(jī)有相似之處。此外，腎為先天之本，主藏精，主骨生髓；肝為藏血之臟，主筋。消渴病日久，可導(dǎo)致肝腎陰虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體痿軟無力、肌肉萎縮等癥狀，符合痿證的特點(diǎn)。《素問?痿論》指出：“五臟使人痿者，何也？岐伯曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛+虛弱急薄，著則生痿躄也……肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”說明五臟功能失調(diào)，均可導(dǎo)致痿證的發(fā)生，而糖尿病周圍神經(jīng)病變與肝腎陰虛關(guān)系密切。氣血虧虛也是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病機(jī)之一。消渴病患者長期的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)不能被充分吸收利用，氣血生化無源，加之久病耗氣傷血，使氣血虧虛更為明顯。氣血不足，不能濡養(yǎng)四肢百骸，導(dǎo)致肢體麻木、無力、疼痛等癥狀。此外，氣虛則推動血液運(yùn)行無力，可加重瘀血的形成；血虛則脈絡(luò)空虛，易被外邪侵襲，加重病情。綜上所述，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)主要為陰虛血瘀、肝腎虧虛、氣血不足，兼夾痰濁、寒濕等病理因素，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)。這些病理因素相互影響，相互作用，使病情纏綿難愈。2.2.2辨證分型與中醫(yī)藥治療根據(jù)中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐，糖尿病周圍神經(jīng)病變常見的辨證分型有以下幾種：氣虛血瘀型：主要表現(xiàn)為手足麻木，如有蟻行，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色恍白，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。治療以補(bǔ)氣活血、化瘀通痹為原則，常用方劑為補(bǔ)陽還五湯加減。方中重用生黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)。可根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)加用雞血藤、牛膝等藥物，增強(qiáng)活血通絡(luò)之力。陰虛血瘀型：癥狀為肢體麻木，或見灼痛夜甚，不可近衣被，盜汗自汗，五心煩熱，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌暗紅少苔或無苔，脈細(xì)澀。治法為滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀，方選知柏地黃丸加桃紅四物湯化裁。知柏地黃丸滋補(bǔ)腎陰，兼清虛熱；桃紅四物湯活血化瘀。可加入丹參、玄參等藥物，以增強(qiáng)滋陰活血之功。陽虛血瘀型：表現(xiàn)為肢體麻木遇冷則痛，畏寒肢冷，腰膝酸軟，或痛劇夜甚，口淡不渴，大便不暢或大便溏薄，陽痿早泄，舌淡暗體胖苔白厚或膩，脈沉細(xì)或沉遲。治療宜補(bǔ)腎溫陽、活血化瘀，以金匱腎氣丸加桃紅四物湯化裁。金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，桃紅四物湯活血化瘀。可酌加桂枝、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒之品，以改善肢體怕冷、疼痛癥狀。痰瘀阻絡(luò)型：常見癥狀為麻木不仁，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。治以祛痰化瘀、宣痹通絡(luò)，方劑選用指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯。指迷茯苓丸祛痰化濕，黃芪桂枝五物湯溫陽益氣、通絡(luò)和營?？杉佑冒胂摹⑻炷闲?、紅花、雞血藤等藥物，增強(qiáng)祛痰化瘀通絡(luò)的作用。中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變除了辨證論治口服中藥湯劑外，還常采用針灸、推拿、中藥熏洗等綜合療法。針灸治療根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，選取相應(yīng)的穴位，如足三里、三陰交、陽陵泉、太沖、合谷等，通過針刺手法調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、止痛等目的。推拿按摩可促進(jìn)肢體血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，減輕疼痛和麻木癥狀。中藥熏洗則利用中藥的藥力和熱力，通過皮膚滲透，直達(dá)病所，起到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛、活血化瘀的作用。常用的中藥熏洗方劑有透骨草、桂枝、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、白芷、川烏、草烏等，將藥物加水煎煮后，先熏后洗患肢。三、加味芍藥甘草湯解析3.1方劑組成與方解加味芍藥甘草湯在經(jīng)典芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上化裁而來，以更好地契合糖尿病周圍神經(jīng)病變復(fù)雜的病理機(jī)制。其主要藥物組成包括白芍、甘草、當(dāng)歸、雞血藤、地龍、黃芪等。白芍為方中主藥之一，性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)。具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽之功效。在本方中，白芍主要發(fā)揮養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，白芍中富含芍藥苷等成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等作用。芍藥苷可通過抑制炎癥因子的釋放，減輕神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)，從而緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀。同時(shí)，白芍還能調(diào)節(jié)血管平滑肌的收縮，改善微循環(huán)，增加神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，有利于受損神經(jīng)的修復(fù)。甘草作為另一味主藥，性平，味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)。具有補(bǔ)脾益氣、潤肺止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效。甘草與白芍配伍，即芍藥甘草湯，酸甘化陰，能增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、柔肝緩急止痛的效果。甘草中的甘草酸、甘草苷等成分具有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用。甘草酸可通過抑制NF-κB信號通路的激活，減少炎癥因子的產(chǎn)生，減輕神經(jīng)組織的氧化應(yīng)激損傷。此外，甘草還能調(diào)和諸藥，使全方藥性更加平和，協(xié)同其他藥物發(fā)揮治療作用。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)。具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功效。在加味芍藥甘草湯中，當(dāng)歸主要起到補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛的作用。當(dāng)歸含有多種活性成分，如阿魏酸、當(dāng)歸多糖等。阿魏酸具有抗氧化、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用，可通過清除自由基，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)組織的損傷，同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)，改善神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)。當(dāng)歸多糖則能調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，有利于神經(jīng)病變的修復(fù)。雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)。具有活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒筋活絡(luò)的功效。雞血藤能增強(qiáng)當(dāng)歸活血通絡(luò)的作用，同時(shí)還能補(bǔ)血，使活血而不傷正?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤含有黃酮類、酚類等成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等作用。其黃酮類成分可抑制炎癥細(xì)胞的活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)。此外，雞血藤還能促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖和分化，增加紅細(xì)胞和血紅蛋白的含量，提高機(jī)體的攜氧能力，改善神經(jīng)組織的營養(yǎng)供應(yīng)。地龍性寒，味咸，歸肝、脾、膀胱經(jīng)。具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿的功效。在本方中，地龍主要用于通絡(luò)止痛，其善于通行經(jīng)絡(luò)，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。地龍含有蚓激酶、地龍素等成分，蚓激酶具有溶栓、抗凝作用，可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，防止血栓形成，從而減輕神經(jīng)組織的缺血損傷。地龍素則具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可緩解神經(jīng)疼痛癥狀。黃芪性微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌的功效。黃芪在方中主要起到補(bǔ)氣健脾、益氣通絡(luò)的作用。氣為血之帥，氣行則血行。黃芪能增強(qiáng)機(jī)體的正氣，推動血液運(yùn)行，與當(dāng)歸、雞血藤等活血藥物配伍，可增強(qiáng)活血通絡(luò)之力?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的黃芪多糖、黃芪皂苷等成分具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等作用。黃芪多糖可提高機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體對糖尿病神經(jīng)病變的抵抗力。黃芪皂苷則能抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷。加味芍藥甘草湯中諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、柔肝緩急、活血化瘀、通絡(luò)止痛、益氣健脾之功。全方針對糖尿病周圍神經(jīng)病變陰虛血瘀、肝腎虧虛、氣血不足的基本病機(jī)，從多個(gè)環(huán)節(jié)入手，調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝功能，改善神經(jīng)的營養(yǎng)供應(yīng)和微循環(huán)，減輕神經(jīng)組織的損傷，從而達(dá)到治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的目的。3.2藥理研究從現(xiàn)代藥理角度來看，加味芍藥甘草湯中的各味藥物在調(diào)節(jié)血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及抗氧化應(yīng)激等方面發(fā)揮著重要作用，這與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，為其治療提供了科學(xué)依據(jù)。白芍中的主要活性成分芍藥苷，具有多方面的藥理作用。研究表明，芍藥苷能夠調(diào)節(jié)胰島素信號通路，提高胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖水平。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，給予糖尿病模型小鼠芍藥苷干預(yù)后，小鼠的空腹血糖和餐后血糖明顯降低，胰島素抵抗指數(shù)也顯著改善。在改善微循環(huán)方面，芍藥苷可通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)一氧化氮（NO）的釋放，舒張血管平滑肌，增加血管血流量，改善神經(jīng)組織的血液供應(yīng)。同時(shí)，芍藥苷還具有抗炎作用，能夠抑制炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等的表達(dá)和釋放，減輕神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。甘草的主要成分甘草酸和甘草苷具有良好的抗氧化應(yīng)激和抗炎能力。甘草酸能夠激活核因子E2相關(guān)因子2（Nrf2）信號通路，上調(diào)抗氧化酶如超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）等的表達(dá)，清除體內(nèi)過多的自由基，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)組織的損傷。此外，甘草酸還可通過抑制NF-κB信號通路的激活，減少炎癥因子的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎作用。甘草苷則具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，能夠增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。當(dāng)歸中的阿魏酸是其發(fā)揮藥理作用的重要成分之一。阿魏酸具有抗氧化、抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用。在抗氧化方面，阿魏酸能夠清除體內(nèi)的自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜的完整性。同時(shí)，阿魏酸可抑制血小板的聚集和血栓形成，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。此外，阿魏酸還能擴(kuò)張血管，增加神經(jīng)組織的血液灌注，為神經(jīng)細(xì)胞提供充足的營養(yǎng)和氧氣，有利于受損神經(jīng)的修復(fù)。雞血藤富含黃酮類、酚類等成分，具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛和改善微循環(huán)的作用。其黃酮類成分可通過抑制炎癥細(xì)胞的活化，減少炎癥介質(zhì)如前列腺素E2（PGE2）、白三烯B4（LTB4）等的釋放，減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)。研究表明，雞血藤提取物能夠提高糖尿病周圍神經(jīng)病變模型大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)功能，其機(jī)制可能與促進(jìn)神經(jīng)生長因子（NGF）的表達(dá)，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)和修復(fù)有關(guān)。此外，雞血藤還能增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（eNOS）的活性，促進(jìn)NO的生成，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。地龍含有的蚓激酶和地龍素等成分，在改善微循環(huán)和神經(jīng)功能方面具有重要作用。蚓激酶是一種具有纖溶活性的酶類物質(zhì)，能夠溶解血栓，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，增加神經(jīng)組織的血液供應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，蚓激酶治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者后，患者的肢體麻木、疼痛等癥狀明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著提高。地龍素具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕神經(jīng)組織的炎癥和疼痛反應(yīng)。此外，地龍素還能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖和分化，對受損神經(jīng)具有一定的修復(fù)作用。黃芪中的黃芪多糖和黃芪皂苷是其主要的活性成分。黃芪多糖具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化和改善微循環(huán)的作用。在調(diào)節(jié)免疫方面，黃芪多糖能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高機(jī)體對糖尿病神經(jīng)病變的抵抗力。研究表明，黃芪多糖可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖和活化，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能。在抗氧化方面，黃芪多糖能夠提高抗氧化酶的活性，清除體內(nèi)的自由基，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)組織的損傷。同時(shí)，黃芪多糖還能改善微循環(huán)，增加神經(jīng)組織的血液灌注，為神經(jīng)細(xì)胞提供充足的營養(yǎng)和氧氣。黃芪皂苷則具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，可通過抑制細(xì)胞凋亡信號通路，減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。加味芍藥甘草湯中各味藥物的藥理作用相互協(xié)同，從多個(gè)環(huán)節(jié)對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，從而發(fā)揮治療作用。其不僅能夠調(diào)節(jié)血糖，改善代謝紊亂，還能通過改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激和抗炎等作用，減輕神經(jīng)組織的損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。這些藥理研究為加味芍藥甘草湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，也為進(jìn)一步深入研究其作用機(jī)制和開發(fā)新的治療藥物提供了參考依據(jù)。四、臨床研究設(shè)計(jì)4.1研究方法4.1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叽_診為糖尿病，具有周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，如肢體麻木、刺痛、感覺異常、肌無力等；神經(jīng)電生理檢查顯示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢，波幅降低；排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病變，如藥物中毒、感染、自身免疫性疾病、維生素缺乏等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》進(jìn)行辨證診斷。中醫(yī)辨證屬陰虛血瘀證，主癥為肢體麻木、疼痛、感覺異常；次癥為五心煩熱、口干咽燥、腰膝酸軟、失眠多夢；舌象為舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔少或無苔；脈象為脈弦細(xì)或澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在30-75歲之間；糖尿病病程≥2年，糖尿病周圍神經(jīng)病變病程≥6個(gè)月；患者自愿簽署知情同意書，能夠配合完成整個(gè)治療過程和相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；對加味芍藥甘草湯或甲鈷胺等藥物過敏者；近期（3個(gè)月內(nèi)）使用過其他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的中藥或西藥，可能影響本研究結(jié)果者；妊娠或哺乳期婦女；患有精神疾病，不能配合研究者。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：在研究過程中，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)接受治療；患者自行退出研究；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者，均予以剔除或脫落。對剔除或脫落的病例，詳細(xì)記錄其原因，并在研究報(bào)告中說明。4.1.2分組與治療方案采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各60例。分組過程嚴(yán)格遵循隨機(jī)化原則，使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，并由專人負(fù)責(zé)分配隱藏，以確保分組的公正性和科學(xué)性。對照組給予常規(guī)西藥治療，具體方案如下：在控制血糖的基礎(chǔ)上（患者繼續(xù)使用原有的降糖藥物或胰島素，維持血糖穩(wěn)定），口服甲鈷胺片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030812），每次0.5mg，每日3次；靜脈滴注α-硫辛酸注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103445），每次0.6g，加入250ml生理鹽水中，每日1次。治療周期為12周。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用加味芍藥甘草湯，藥物組成：白芍30g，甘草10g，當(dāng)歸15g，雞血藤30g，地龍10g，黃芪30g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g。每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚兩次溫服。治療周期同樣為12周。在治療期間，兩組患者均需遵循糖尿病飲食原則，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，并定期監(jiān)測血糖、血壓等指標(biāo)。若患者出現(xiàn)血糖波動較大或其他不適癥狀，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。4.2觀察指標(biāo)4.2.1療效指標(biāo)中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對患者治療前后的中醫(yī)證候進(jìn)行量化評分。主要癥狀包括肢體麻木、疼痛、感覺異常、腰膝酸軟、五心煩熱、口干咽燥等，根據(jù)癥狀的輕重程度分別計(jì)0分（無癥狀）、2分（輕度）、4分（中度）、6分（重度）。通過比較治療前后中醫(yī)證候積分的變化，評估加味芍藥甘草湯對中醫(yī)證候的改善情況。糖尿病周圍神經(jīng)病變評分（TCSS）：采用多倫多臨床評分系統(tǒng)（TorontoClinicalScoringSystem，TCSS）對患者的糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀進(jìn)行評分。該評分系統(tǒng)包括感覺癥狀評分（0-13分）、反射評分（0-3分）和感覺功能評分（0-8分），總分為0-24分，得分越高表示神經(jīng)病變越嚴(yán)重。分別于治療前和治療12周后對兩組患者進(jìn)行TCSS評分，觀察加味芍藥甘草湯對糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重程度的影響。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：使用肌電圖儀（型號：[具體型號]）測定患者治療前后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）。檢測時(shí)患者需保持安靜、放松狀態(tài)，室溫控制在25℃左右。記錄神經(jīng)傳導(dǎo)的潛伏期、波幅和傳導(dǎo)速度等參數(shù)，比較兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化，評估加味芍藥甘草湯對神經(jīng)功能的改善作用。血糖指標(biāo)：檢測兩組患者治療前后的空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。采用葡萄糖氧化酶法測定FPG和2hPG，采用高效液相色譜法測定HbA1c。觀察加味芍藥甘草湯對血糖控制的影響，分析其與糖尿病周圍神經(jīng)病變治療效果之間的關(guān)系。4.2.2安全性指標(biāo)肝腎功能指標(biāo)：治療前后分別檢測患者的肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）；腎功能指標(biāo)，包括血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）。采用全自動生化分析儀（型號：[具體型號]）進(jìn)行檢測，觀察加味芍藥甘草湯對肝腎功能是否有影響，評估其用藥安全性。血尿常規(guī)：治療前后檢查患者的血常規(guī)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；尿常規(guī)，包括尿蛋白、尿潛血、尿糖等指標(biāo)。通過血尿常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的血液系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)，確?；颊咴谥委熯^程中的安全。不良反應(yīng)觀察：在治療過程中，密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、瘙癢等。詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間等信息。對于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，并分析不良反應(yīng)與加味芍藥甘草湯的相關(guān)性。4.3統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，若方差齊，進(jìn)一步進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)；若方差不齊，采用Dunnett'sT3檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析之前，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，確保統(tǒng)計(jì)方法的適用性和結(jié)果的準(zhǔn)確性。對于缺失值，采用多重填補(bǔ)法進(jìn)行處理，以減少數(shù)據(jù)缺失對結(jié)果的影響。在數(shù)據(jù)分析過程中，嚴(yán)格遵循統(tǒng)計(jì)學(xué)原則和方法，確保研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。五、臨床研究結(jié)果5.1一般資料分析本研究共納入120例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各60例。治療組中，男性32例，女性28例；年齡35-72歲，平均（56.3±8.5）歲；糖尿病病程3-15年，平均（8.2±3.1）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程8個(gè)月-6年，平均（2.5±1.2）年。對照組中，男性30例，女性30例；年齡33-75歲，平均（55.8±9.1）歲；糖尿病病程2-16年，平均（8.5±3.3）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程7個(gè)月-7年，平均（2.7±1.3）年。對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程及糖尿病周圍神經(jīng)病變病程等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，具體數(shù)據(jù)如表1所示：組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）糖尿病病程（年）糖尿病周圍神經(jīng)病變病程（年）治療組6032/2856.3±8.58.2±3.12.5±1.2對照組6030/3055.8±9.18.5±3.32.7±1.3通過對兩組患者一般資料的均衡性分析，保證了研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，為后續(xù)觀察加味芍藥甘草湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效奠定了基礎(chǔ)。在研究過程中，嚴(yán)格按照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，并采用隨機(jī)分組的方法，最大限度地減少了混雜因素對研究結(jié)果的影響。5.2療效結(jié)果5.2.1總體療效對比治療12周后，對兩組患者的總體療效進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2：組別例數(shù)臨床痊愈顯效有效無效總有效率（%）治療組60102223591.67對照組60515182263.33注：與對照組比較，*P<0.05。根據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈為中醫(yī)證候積分減少≥95%，糖尿病周圍神經(jīng)病變評分（TCSS）減少≥90%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蛎黠@改善；顯效為中醫(yī)證候積分減少≥70%，<95%，TCSS減少≥60%，<90%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著提高；有效為中醫(yī)證候積分減少≥30%，<70%，TCSS減少≥30%，<60%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所改善；無效為中醫(yī)證候積分減少<30%，TCSS減少<30%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無明顯變化或加重。總有效率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。從表2數(shù)據(jù)可以看出，加味芍藥甘草湯聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，能更有效地改善患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能。5.2.2評分與神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、TCSS評分及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化情況如表3所示：組別例數(shù)時(shí)間中醫(yī)證候積分TCSS評分正中神經(jīng)MCV（m/s）正中神經(jīng)SCV（m/s）腓總神經(jīng)MCV（m/s）腓總神經(jīng)SCV（m/s）治療組60治療前21.56±3.4215.68±2.3540.25±3.1635.48±2.7438.56±3.0233.65±2.58治療后8.34±2.15*#6.25±1.56*#46.58±3.52*#41.36±3.01*#44.23±3.25*#38.78±2.86*#對照組60治療前21.48±3.3815.72±2.4140.31±3.2235.52±2.8138.62±3.1033.70±2.65治療后15.26±2.87*10.34±1.89*42.65±3.38*37.85±2.94*40.12±3.30*35.56±2.79*注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。由表3可知，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、TCSS評分均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療組降低更為明顯（P<0.05）。這表明加味芍藥甘草湯聯(lián)合西藥治療能更有效地改善患者的中醫(yī)證候和糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀。在神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，兩組患者治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）均較治療前顯著提高（P<0.05），且治療組提高幅度明顯大于對照組（P<0.05）。這說明加味芍藥甘草湯能夠顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。5.3安全性結(jié)果在整個(gè)治療過程中，對兩組患者的安全性指標(biāo)進(jìn)行了密切監(jiān)測，包括肝腎功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、總膽紅素TBIL、血肌酐Cr、尿素氮BUN）、血尿常規(guī)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果顯示，治療組患者在治療前后的肝腎功能指標(biāo)、血尿常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，且與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體數(shù)據(jù)如表4所示：組別例數(shù)時(shí)間ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）WBC（×10^9/L）RBC（×10^12/L）Hb（g/L）PLT（×10^9/L）治療組60治療前23.56±5.2428.45±6.1212.36±3.1576.45±10.234.56±1.236.54±1.564.56±0.56130.23±15.45156.34±30.21治療后25.12±5.8730.12±6.5413.02±3.5678.56±11.024.78±1.356.87±1.674.68±0.62132.45±16.12160.23±32.56對照組60治療前24.12±5.5629.02±6.3512.56±3.2475.89±10.564.48±1.186.62±1.484.62±0.58131.02±14.89158.23±31.02治療后26.05±6.1231.23±6.8713.56±3.8779.45±11.344.85±1.426.95±1.724.75±0.65133.12±16.56162.34±33.12在不良反應(yīng)方面，治療組僅有2例患者出現(xiàn)輕微的胃腸道不適，表現(xiàn)為輕度惡心、腹脹，未進(jìn)行特殊處理，繼續(xù)服藥后癥狀逐漸緩解。對照組有3例患者出現(xiàn)胃腸道不適，1例患者出現(xiàn)皮疹，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以上結(jié)果表明，加味芍藥甘草湯在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變過程中安全性良好，未對患者的肝腎功能和血尿常規(guī)造成不良影響，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者耐受性較好，值得在臨床推廣應(yīng)用。六、討論與分析6.1加味芍藥甘草湯治療原理探討從中醫(yī)理論角度來看，糖尿病周圍神經(jīng)病變主要病機(jī)為陰虛血瘀、肝腎虧虛、氣血不足，兼夾痰濁、寒濕等病理因素，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)。加味芍藥甘草湯針對這一病機(jī)進(jìn)行組方用藥，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。方中白芍性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽之功效。在本方中，白芍發(fā)揮養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的作用，針對肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)的病機(jī)，能滋養(yǎng)肝陰，使肝體得養(yǎng)，肝用正常，從而緩解肢體麻木、疼痛等癥狀。甘草性平，味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣、潤肺止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效。與白芍配伍，酸甘化陰，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、柔肝緩急止痛的效果，且能調(diào)和諸藥，使全方藥性更加平和。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功效。在加味芍藥甘草湯中，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛，可改善氣血虧虛、瘀血阻滯的狀態(tài)，使氣血得以暢行，滋養(yǎng)四肢百骸。雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，能活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒筋活絡(luò)。與當(dāng)歸協(xié)同，增強(qiáng)活血補(bǔ)血、通絡(luò)的作用，且補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷正。地龍性寒，味咸，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿的功效。在本方中，地龍主要用于通絡(luò)止痛，其善于通行經(jīng)絡(luò)，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血得以通達(dá)病所。黃芪性微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌的功效。黃芪補(bǔ)氣健脾、益氣通絡(luò)，氣為血之帥，氣行則血行，黃芪能增強(qiáng)機(jī)體的正氣，推動血液運(yùn)行，與其他活血藥物配伍，增強(qiáng)活血通絡(luò)之力?，F(xiàn)代研究表明，加味芍藥甘草湯的治療作用與調(diào)節(jié)血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及抗氧化應(yīng)激等密切相關(guān)。在調(diào)節(jié)血糖方面，白芍中的芍藥苷能夠調(diào)節(jié)胰島素信號通路，提高胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖水平。甘草中的甘草酸和甘草苷等成分也具有一定的調(diào)節(jié)血糖作用。在改善微循環(huán)方面，當(dāng)歸中的阿魏酸具有抗氧化、抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用，可抑制血小板的聚集和血栓形成，降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管，增加神經(jīng)組織的血液灌注。雞血藤能增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（eNOS）的活性，促進(jìn)一氧化氮（NO）的生成，舒張血管平滑肌，增加血管血流量。地龍含有的蚓激酶是一種具有纖溶活性的酶類物質(zhì)，能夠溶解血栓，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。營養(yǎng)神經(jīng)方面，白芍、甘草、當(dāng)歸、雞血藤等藥物中的成分具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖、分化和修復(fù)的作用。研究表明，芍藥苷可促進(jìn)神經(jīng)生長因子（NGF）的表達(dá)，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)和修復(fù)。甘草苷具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，能夠增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。當(dāng)歸多糖能調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，有利于神經(jīng)病變的修復(fù)。雞血藤提取物能夠提高糖尿病周圍神經(jīng)病變模型大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)功能，其機(jī)制可能與促進(jìn)NGF的表達(dá)有關(guān)。在抗氧化應(yīng)激方面，加味芍藥甘草湯中的多種藥物成分具有抗氧化作用，可清除體內(nèi)過多的自由基，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)組織的損傷。白芍中的芍藥苷、甘草中的甘草酸和甘草苷、當(dāng)歸中的阿魏酸、黃芪中的黃芪多糖和黃芪皂苷等成分，均能提高抗氧化酶的活性，抑制脂質(zhì)過氧化，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞膜的完整性。加味芍藥甘草湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變是通過多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用的。其不僅能針對中醫(yī)的陰虛血瘀、肝腎虧虛、氣血不足等病機(jī)進(jìn)行調(diào)理，還能從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，從而改善患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能。6.2臨床療效分析從研究結(jié)果來看，加味芍藥甘草湯在改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者癥狀和神經(jīng)功能方面展現(xiàn)出良好效果。在臨床實(shí)踐中，治療組總有效率達(dá)到91.67%，顯著高于對照組的63.33%。從中醫(yī)證候積分和TCSS評分變化可見，治療組在降低這兩項(xiàng)評分方面均優(yōu)于對照組。在神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，治療組患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）提升幅度明顯大于對照組。加味芍藥甘草湯之所以能取得這樣的療效，原因在于其多靶點(diǎn)、多途徑的治療作用。在改善癥狀方面，加味芍藥甘草湯中的白芍和甘草配伍，酸甘化陰，柔肝緩急止痛。白芍中的芍藥苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可抑制炎癥因子的釋放，減輕神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)，從而緩解患者肢體麻木、疼痛等癥狀。甘草中的甘草酸和甘草苷等成分也具有抗炎、抗氧化作用，能減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)組織的損傷，進(jìn)一步緩解癥狀。當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，可改善氣血運(yùn)行，使經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，緩解肢體麻木、疼痛等不適。地龍善于通行經(jīng)絡(luò)，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減輕患者的感覺異常癥狀。黃芪補(bǔ)氣健脾，能增強(qiáng)機(jī)體的正氣，提高機(jī)體的抗病能力，有助于緩解患者的乏力、疲倦等全身癥狀。在改善神經(jīng)功能方面，加味芍藥甘草湯通過多種機(jī)制發(fā)揮作用。從調(diào)節(jié)血糖角度，方中白芍、甘草等藥物成分能夠調(diào)節(jié)胰島素信號通路，提高胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，降低血糖水平，減少高血糖對神經(jīng)的損傷。在改善微循環(huán)方面，當(dāng)歸中的阿魏酸、雞血藤增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（eNOS）的活性以及地龍含有的蚓激酶等，共同作用，降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管，增加神經(jīng)組織的血液灌注，為神經(jīng)細(xì)胞提供充足的營養(yǎng)和氧氣，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。在營養(yǎng)神經(jīng)方面，方中多種藥物成分如芍藥苷、甘草苷、當(dāng)歸多糖、雞血藤提取物等，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖、分化和修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)生長因子（NGF）的表達(dá)，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)和修復(fù)，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，恢復(fù)神經(jīng)功能。6.3與其他治療方法對比與常規(guī)西藥治療相比，加味芍藥甘草湯具有多方面優(yōu)勢。在本次研究中，對照組采用的甲鈷胺和α-硫辛酸是臨床常用的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的西藥。甲鈷胺作為一種活性維生素B12制劑，能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，修復(fù)受損的神經(jīng)纖維，改善神經(jīng)功能。α-硫辛酸則是一種強(qiáng)效的抗氧化劑，可清除體內(nèi)過多的自由基，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)組織的損傷。然而，單純使用這兩種西藥，總有效率僅為63.33%。加味芍藥甘草湯聯(lián)合西藥治療組的總有效率達(dá)到91.67%，顯著高于對照組。從作用機(jī)制來看，西藥治療往往側(cè)重于單一靶點(diǎn)，如甲鈷胺主要作用于神經(jīng)細(xì)胞的代謝過程，α-硫辛酸主要針對氧化應(yīng)激。而加味芍藥甘草湯則是通過多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用。在調(diào)節(jié)血糖方面，加味芍藥甘草湯中的白芍、甘草等藥物成分能夠調(diào)節(jié)胰島素信號通路，提高胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，降低血糖水平，減少高血糖對神經(jīng)的損傷。在改善微循環(huán)方面，當(dāng)歸中的阿魏酸、雞血藤增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（eNOS）的活性以及地龍含有的蚓激酶等，共同作用，降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管，增加神經(jīng)組織的血液灌注，為神經(jīng)細(xì)胞提供充足的營養(yǎng)和氧氣。在營養(yǎng)神經(jīng)方面，方中多種藥物成分如芍藥苷、甘草苷、當(dāng)歸多糖、雞血藤提取物等