醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保規(guī)范化管理培訓(xùn)演講人：日期:CONTENTS目錄01醫(yī)保政策核心解讀02醫(yī)保服務(wù)操作規(guī)范03費(fèi)用控制管理要求04病歷文書合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)05智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用06典型案例分析01醫(yī)保政策核心解讀國家醫(yī)保目錄更新要點(diǎn)6px6px6px新增藥品的覆蓋范圍、限制使用條件、支付標(biāo)準(zhǔn)等。藥品目錄更新加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的監(jiān)管，推行耗材集中采購和限價(jià)支付。醫(yī)用耗材管理對(duì)部分診療項(xiàng)目進(jìn)行限制或取消，調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例。診療項(xiàng)目調(diào)整010302明確醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制和審核。醫(yī)?；鹬Ц斗秶?4診療項(xiàng)目報(bào)銷限定規(guī)則診療項(xiàng)目分類限制使用條件特殊診療項(xiàng)目審核與監(jiān)管明確各類診療項(xiàng)目的分類、支付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例。對(duì)部分診療項(xiàng)目實(shí)行限制使用條件，如適應(yīng)癥、使用范圍等。對(duì)部分特殊診療項(xiàng)目實(shí)行單獨(dú)支付或按比例支付。加強(qiáng)對(duì)診療項(xiàng)目報(bào)銷的審核和監(jiān)管，防止濫用和浪費(fèi)。支付方式改革推行按病種付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）等支付方式改革。病例分組與定價(jià)根據(jù)病例的病情、治療方案等因素進(jìn)行分組，并確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，優(yōu)化診療流程，降低醫(yī)療成本?？冃Э己伺c監(jiān)管建立績效考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)估。DRG/DIP支付改革重點(diǎn)02醫(yī)保服務(wù)操作規(guī)范通過醫(yī)?？ㄗx卡器讀取患者基本信息，核對(duì)醫(yī)?？ㄅc患者身份證是否一致。對(duì)無醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)?？o法正常使用的患者，需通過身份證進(jìn)行核驗(yàn)，確保身份信息準(zhǔn)確。將患者身份證或醫(yī)?？ㄉ系恼掌c本人進(jìn)行核對(duì)，確保人證合一。將患者基本信息、就診信息等準(zhǔn)確錄入醫(yī)保系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性?；颊呱矸莺蓑?yàn)標(biāo)準(zhǔn)流程醫(yī)?？ê蓑?yàn)身份證核驗(yàn)照片核對(duì)信息錄入限制類藥品申備機(jī)制藥品目錄管理備案制度申購流程規(guī)范用藥監(jiān)管依據(jù)醫(yī)保政策，制定醫(yī)院限制類藥品目錄，明確藥品名稱、規(guī)格、用法等。臨床科室根據(jù)患者病情提出限制類藥品申購申請(qǐng)，經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)部審批后方可采購。對(duì)于特殊限制類藥品，需提前向醫(yī)保部門備案，確保用藥合規(guī)。加強(qiáng)對(duì)限制類藥品使用的監(jiān)管，確保用藥合理、安全、有效。特病門診辦理要件診斷證明患者需提供相關(guān)疾病的診斷證明，如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等。01治療方案由醫(yī)生根據(jù)患者病情制定詳細(xì)的治療方案，包括治療周期、用藥情況等。02審核機(jī)制特病門診申請(qǐng)需經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)保部門審核，確保治療方案符合醫(yī)保政策規(guī)定。03報(bào)銷流程審核通過后，患者可在特病門診享受醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。0403費(fèi)用控制管理要求分解收費(fèi)識(shí)別紅線對(duì)各種醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行明確分類，包括診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等，確保費(fèi)用合理、透明。明確費(fèi)用分類嚴(yán)禁自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等行為，維護(hù)患者權(quán)益。杜絕亂收費(fèi)為患者提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，讓患者明明白白消費(fèi)，減少醫(yī)患糾紛。實(shí)行費(fèi)用清單制度合理用藥監(jiān)管指標(biāo)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用率，評(píng)估用藥合理性，降低藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。藥物使用率處方點(diǎn)評(píng)抗菌藥物管理定期對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行糾正，提高用藥水平。加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，嚴(yán)格控制使用指征和療程，避免濫用和耐藥性的產(chǎn)生。醫(yī)保基金穿透式審計(jì)審計(jì)結(jié)果公示與反饋將審計(jì)結(jié)果進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，同時(shí)及時(shí)反饋問題，督促整改落實(shí)。03對(duì)涉及醫(yī)?；鸬年P(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)，如醫(yī)保結(jié)算、藥品采購等，防止漏洞和舞弊。02重點(diǎn)審計(jì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)審計(jì)流程全覆蓋對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂昧鞒踢M(jìn)行全面審計(jì)，確保資金使用合法、合規(guī)。0104病歷文書合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)診療記錄完整性要求診療過程全面記錄包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃、用藥情況等。01病歷內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確確保病歷記錄的信息與實(shí)際情況相符，無虛假、夸大或遺漏。02病歷歸檔規(guī)范病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和要求進(jìn)行歸檔，便于后續(xù)查閱和管理。03編碼映射準(zhǔn)確性規(guī)范根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確選擇與之對(duì)應(yīng)的診斷編碼，避免錯(cuò)編、漏編。準(zhǔn)確選擇診斷編碼針對(duì)患者所接受的治療措施，準(zhǔn)確選擇相應(yīng)的治療編碼，確保治療過程與編碼一致。準(zhǔn)確選擇治療編碼隨著醫(yī)療技術(shù)和診斷手段的不斷發(fā)展，及時(shí)更新編碼庫，確保編碼的準(zhǔn)確性和適用性。編碼更新及時(shí)檢查報(bào)告關(guān)聯(lián)性審查檢查結(jié)果與診斷相符確保檢查報(bào)告中的檢查結(jié)果與患者的病情和診斷相符，避免誤導(dǎo)性信息。檢查報(bào)告完整性檢查結(jié)果與后續(xù)治療銜接檢查報(bào)告應(yīng)包含所有必要的檢查項(xiàng)目、結(jié)果和結(jié)論，不得遺漏。檢查報(bào)告應(yīng)與患者的后續(xù)治療計(jì)劃相銜接，為醫(yī)生制定治療方案提供有力支持。12305智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用事前預(yù)警規(guī)則配置處方規(guī)范性預(yù)警對(duì)患者用藥的合理性、劑量等進(jìn)行監(jiān)控，出現(xiàn)不規(guī)范處方進(jìn)行預(yù)警。03根據(jù)醫(yī)保政策，對(duì)不合理診療項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)警。02診療項(xiàng)目合理性預(yù)警醫(yī)療費(fèi)用異常預(yù)警設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用上限，超出部分進(jìn)行預(yù)警。01事中審核模塊操作實(shí)時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用對(duì)正在發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，確保費(fèi)用合理合規(guī)。01診療項(xiàng)目審核對(duì)醫(yī)生開具的診療項(xiàng)目進(jìn)行審核，確保項(xiàng)目符合醫(yī)保政策。02處方審核對(duì)患者用藥情況進(jìn)行審核，避免出現(xiàn)不合理用藥和濫用藥物現(xiàn)象。03事后追溯數(shù)據(jù)管理對(duì)已經(jīng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行追溯，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行處理。醫(yī)療費(fèi)用追溯對(duì)診療項(xiàng)目的費(fèi)用進(jìn)行追溯，確保費(fèi)用明細(xì)清晰、合規(guī)。診療項(xiàng)目追溯對(duì)患者用藥情況進(jìn)行追溯，以便發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為并進(jìn)行整改。處方追溯06典型案例分析欺詐騙保司法判例虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；?。02040301醫(yī)保卡違規(guī)套現(xiàn)利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行違規(guī)套現(xiàn)，騙取醫(yī)保基金。串換藥品和診療項(xiàng)目將非醫(yī)保支付的藥品、診療項(xiàng)目串換成醫(yī)保支付的藥品、診療項(xiàng)目。冒名就醫(yī)冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，將應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)?；鹬Ц?。超限收費(fèi)整改案例超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)自費(fèi)項(xiàng)目未告知分解項(xiàng)目收費(fèi)捆綁服務(wù)收費(fèi)超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向患者收取費(fèi)用，被責(zé)令整改并退回多收費(fèi)用。將一個(gè)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，增加患者負(fù)擔(dān)。未提前告知患者某項(xiàng)診療或藥物屬于自費(fèi)范圍，導(dǎo)致患者誤解并支付。將多個(gè)診療項(xiàng)目捆綁在一起收費(fèi)，強(qiáng)制患者接受不必要的服務(wù)。系統(tǒng)誤操作警示實(shí)例誤操作導(dǎo)致費(fèi)用錯(cuò)誤因工作人員誤操作導(dǎo)致患者費(fèi)用計(jì)