醫(yī)院感染管理法規(guī)體系與實(shí)施要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02組織管理規(guī)范03重點(diǎn)防控措施04監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制05設(shè)施與環(huán)境控制06法規(guī)落實(shí)與改進(jìn)01感染防控總則框架01感染防控總則框架PART法規(guī)體系層級(jí)與適用范圍包括國家法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、地方性法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)章制度。法規(guī)體系層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護(hù)人員等在醫(yī)院內(nèi)、外所涉及的感染防控活動(dòng)。適用范圍0102醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任要求建立感染防控組織架構(gòu)，制定并落實(shí)感染防控規(guī)章制度和工作規(guī)范，開展感染防控培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置等工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理責(zé)任醫(yī)務(wù)人員職責(zé)患者及陪護(hù)人員管理執(zhí)行感染防控制度，遵守診療操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)報(bào)告、處置，接受感染防控知識(shí)培訓(xùn)和監(jiān)督。遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控規(guī)定，配合做好個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、隔離等措施，接受感染防控知識(shí)宣教。感染分類與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病原體、感染部位、傳播途徑等因素，將感染分為呼吸道感染、手術(shù)部位感染、血液感染等多種類型。感染分類建立感染病例報(bào)告制度，明確報(bào)告責(zé)任人、報(bào)告時(shí)限、報(bào)告內(nèi)容等，確保感染病例及時(shí)上報(bào)和處置。同時(shí)，對(duì)感染病例進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)和分析，為感染防控提供科學(xué)依據(jù)。報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)02組織管理規(guī)范PART制定感染管理規(guī)章制度感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），并監(jiān)督實(shí)施。組織醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和調(diào)查處理，確保醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告和有效處置。感染管理委員會(huì)職能培訓(xùn)與考核定期組織醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)和能力。監(jiān)督與反饋對(duì)醫(yī)院各部門感染管理情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議并協(xié)調(diào)解決存在的問題。設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，包括感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查和處理等。感染管理部門建立消毒供應(yīng)中心，負(fù)責(zé)醫(yī)院復(fù)用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等工作，確保醫(yī)療器械的安全性和有效性。消毒供應(yīng)中心設(shè)置感染控制崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制措施的制定、實(shí)施和監(jiān)督，確保各項(xiàng)感染控制措施得到有效執(zhí)行。感染控制崗位010302專職部門崗位設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)配備專業(yè)的感染防控專業(yè)人員，負(fù)責(zé)感染防控的宣傳、教育、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。感染防控專業(yè)人員04多部門協(xié)同工作機(jī)制醫(yī)療部門協(xié)同醫(yī)療部門與感染管理部門密切合作，共同制定和執(zhí)行感染防控措施，確保醫(yī)療活動(dòng)的安全性。護(hù)理部門協(xié)同護(hù)理部門是感染防控的重要力量，應(yīng)協(xié)助感染管理部門做好病房管理、消毒隔離和患者護(hù)理等工作。藥劑部門協(xié)同藥劑部門應(yīng)協(xié)助感染管理部門做好抗菌藥物的使用管理，提供合理的用藥建議，減少耐藥菌的產(chǎn)生。后勤保障部門協(xié)同后勤保障部門應(yīng)提供必要的物資和設(shè)備支持，確保感染防控措施得到順利實(shí)施。03重點(diǎn)防控措施PART標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作規(guī)范手衛(wèi)生防護(hù)用品使用醫(yī)療廢物處理環(huán)境清潔與消毒嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，包括洗手、手消毒、戴手套等。正確使用防護(hù)用品，如口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，以防止交叉感染。規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送和處置，防止環(huán)境污染和病原體傳播。保持診療環(huán)境清潔，定期對(duì)物表、空氣、水體等進(jìn)行消毒處理。侵入性操作前準(zhǔn)備進(jìn)行侵入性操作前，應(yīng)洗手、戴口罩和帽子，并對(duì)操作部位進(jìn)行皮膚消毒。無菌操作技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如穿刺、插管、手術(shù)等，避免細(xì)菌侵入。侵入性器械管理侵入性器械必須滅菌或高水平消毒，并一人一用一滅菌/消毒?；颊弑O(jiān)測(cè)與護(hù)理對(duì)進(jìn)行侵入性操作的患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染癥狀。侵入性操作感染控制多重耐藥菌管理策略加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告抗菌藥物管理隔離措施感染控制培訓(xùn)建立多重耐藥菌監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和控制多重耐藥菌感染。對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施隔離措施，防止病原體傳播。合理使用抗菌藥物，避免濫用和過度使用，以減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高多重耐藥菌防控意識(shí)。04監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制PART感染病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)等，對(duì)住院患者和門診患者進(jìn)行感染病例的篩查。感染病例篩查臨床醫(yī)生和護(hù)士發(fā)現(xiàn)感染病例后，需及時(shí)填寫感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。感染病例報(bào)告對(duì)于已報(bào)告感染病例，需進(jìn)行后續(xù)追蹤，了解患者病情變化及轉(zhuǎn)歸。感染病例追蹤微生物送檢率達(dá)標(biāo)規(guī)范制定微生物送檢標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和感染防控需求，制定微生物送檢率的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。加強(qiáng)微生物送檢培訓(xùn)定期評(píng)估微生物送檢質(zhì)量對(duì)臨床醫(yī)生和微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行微生物送檢相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。通過定期評(píng)估微生物送檢質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)改進(jìn)，提高送檢率。123暴發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)流程醫(yī)院感染管理部門收到感染病例報(bào)告后，需及時(shí)組織專家進(jìn)行確認(rèn)，判斷是否達(dá)到暴發(fā)事件標(biāo)準(zhǔn)。暴發(fā)事件確認(rèn)暴發(fā)事件處置暴發(fā)事件報(bào)告確認(rèn)為暴發(fā)事件后，醫(yī)院感染管理部門需啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，組織相關(guān)人員進(jìn)行處置，包括感染患者的救治、密切接觸者的追蹤和隔離、環(huán)境消毒等。按照相關(guān)法規(guī)要求，醫(yī)院感染管理部門需及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告暴發(fā)事件情況，并配合做好后續(xù)調(diào)查工作。05設(shè)施與環(huán)境控制PART重點(diǎn)科室建筑布局標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室產(chǎn)科病房重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）感染性疾病科獨(dú)立手術(shù)室，潔凈度要求高，嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、半潔凈區(qū)和污染區(qū)。設(shè)置獨(dú)立區(qū)域，潔凈度和通風(fēng)效果要求高，配備空氣凈化設(shè)備。分娩室應(yīng)與產(chǎn)房分開，設(shè)置隔離分娩室，配備必要的消毒設(shè)施。設(shè)置獨(dú)立的診療區(qū)域和污物處理通道，防止交叉感染?？諝庀静捎米贤饩€、臭氧等空氣消毒方法，殺滅空氣中的細(xì)菌、病毒等微生物。表面消毒使用化學(xué)消毒劑對(duì)物體表面進(jìn)行擦拭或噴霧消毒，確保表面無菌。手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后要洗手或消毒。空氣凈化設(shè)備使用空氣凈化設(shè)備，如空氣凈化器、層流床等，提高室內(nèi)空氣潔凈度?？諝鈨艋c消毒技術(shù)規(guī)范將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物等，進(jìn)行分類收集。設(shè)置專門的醫(yī)療廢物儲(chǔ)存點(diǎn)，采用專用容器和密閉包裝袋，防止廢物泄漏和污染環(huán)境。感染性廢物需進(jìn)行無害化處理，如焚燒、化學(xué)消毒等；損傷性廢物需進(jìn)行安全處置，如焚燒、毀形等。建立完善的醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)廢物的產(chǎn)生、收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置進(jìn)行全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物全流程管理分類收集儲(chǔ)存與轉(zhuǎn)運(yùn)處置與處理管理與監(jiān)督06法規(guī)落實(shí)與改進(jìn)PART內(nèi)部合規(guī)性審查流程設(shè)立專門內(nèi)部審查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理法規(guī)的審查、監(jiān)督和評(píng)估工作。審查周期及流程定期對(duì)醫(yī)院感染管理法規(guī)進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修訂，確保各項(xiàng)制度符合法規(guī)要求。審查內(nèi)容對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行全面審查，確保醫(yī)院各項(xiàng)制度與之相符。審查結(jié)果公示與反饋將審查結(jié)果及時(shí)公示，并收集反饋意見，對(duì)存在問題進(jìn)行整改。醫(yī)務(wù)人員年度培訓(xùn)制度培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)頻次培訓(xùn)形式培訓(xùn)效果評(píng)估包括醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等，以及消毒、隔離、防護(hù)等具體操作技能。采取集中授課、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)示范等多種形式，確保醫(yī)務(wù)人員全面掌握感染防控知識(shí)。每年至少開展一次全員培訓(xùn)，對(duì)新入職員工和重點(diǎn)科室人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。通過考試、考核等方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，確保培訓(xùn)質(zhì)量。持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)生率、漏報(bào)率、消毒合格率等關(guān)鍵指標(biāo)，以及醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)和行為等方面。