臨床醫(yī)學基本技能演講人：日期:目錄CATALOGUE02體格檢查規(guī)范03臨床診斷技術04基礎操作技能05急癥處理能力06醫(yī)患溝通實踐01病史采集與記錄01病史采集與記錄PART病人自述癥狀了解病人的主觀感受，記錄主要癥狀和伴隨癥狀。01發(fā)病時間了解癥狀出現(xiàn)的時間，是否有周期性變化。02病因誘因詢問可能導致癥狀的原因或誘因。03病情演變了解病情的發(fā)展過程，包括加重和緩解的因素。04主訴與現(xiàn)病史采集要點既往史與家族史梳理方法既往病史手術史和用藥史家族疾病史長期生活習慣詢問病人過去的患病歷史，特別注意與當前癥狀相關的疾病。了解病人過去的手術和用藥情況，避免藥物間的相互作用。詢問病人的家族成員是否有類似疾病，以評估遺傳因素。了解病人的生活環(huán)境、飲食習慣、吸煙飲酒等不良嗜好。全身系統(tǒng)評估對病人的全身系統(tǒng)進行評估，包括神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。病變部位評估針對病人主要癥狀的部位進行詳細評估，包括視診、觸診等。功能評估評估病人的日常生活能力和工作能力，以及癥狀對生活質量的影響。心理狀態(tài)評估觀察病人的情緒狀態(tài)，了解心理狀況對病情的影響。癥狀系統(tǒng)化評估框架02體格檢查規(guī)范PART一般狀況檢查流程觀察患者整體狀態(tài)包括營養(yǎng)狀況、發(fā)育情況、面容表情、體位姿勢等。測量生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并記錄于病歷上。皮膚黏膜檢查觀察皮膚顏色、彈性、皮疹、出血點、水腫等，并注意有無蜘蛛痣、肝掌等病理體征。淋巴結檢查檢查全身淺表淋巴結是否腫大、壓痛等。觀察頭部外形、毛發(fā)分布，檢查頭皮、顱骨、耳、鼻、口腔等器官，并注意有無頸部腫塊、頸靜脈怒張等。檢查胸廓外形、皮膚彈性，觸診乳房、腋窩淋巴結，聽診肺部呼吸音、心音等。觀察腹部皮膚、腹股溝，觸診腹部有無壓痛、反跳痛、肝脾腫大等，聽診腸鳴音等。檢查脊柱有無側彎、畸形，四肢發(fā)育是否對稱，關節(jié)有無紅腫、壓痛等。各系統(tǒng)重點查體技術頭部及頸部胸部及肺部腹部及消化系統(tǒng)脊柱四肢及關節(jié)?？撇轶w操作要點神經系統(tǒng)檢查耳鼻喉科檢查眼科檢查口腔科檢查檢查感覺、運動、反射等神經功能，注意有無腦膜刺激征、病理反射等。檢查視力、視野、眼底等，注意有無結膜充血、水腫、角膜云翳等病變。檢查聽力、耳鳴、耳道分泌物等，觀察鼻腔通氣情況，檢查咽部有無充血、扁桃體腫大等。檢查牙齒、牙齦、口腔黏膜等，注意有無齲齒、口腔潰瘍、口腔異味等。03臨床診斷技術PART實驗室結果判讀原則確保實驗結果數(shù)據(jù)的準確性，避免誤差和干擾。準確性選擇對疾病有診斷意義的實驗，避免無效實驗。有效性合理解釋實驗結果，結合臨床表現(xiàn)進行判斷。合理性及時獲取實驗結果，迅速作出診斷。時效性影像學檢查分析邏輯系統(tǒng)性按照一定順序全面觀察和分析影像。01關聯(lián)性將影像表現(xiàn)與臨床病史和實驗室檢查相結合。02客觀性客觀評估影像特征，避免主觀臆斷。03綜合性綜合分析影像信息，形成診斷意見。04鑒別診斷路徑設計確定診斷范圍排除其他疾病確定診斷策略隨訪與調整根據(jù)患者的癥狀和體征，確定可能的診斷范圍。通過鑒別診斷，排除其他相似癥狀的疾病。結合患者情況，確定最佳診斷策略和檢查方案。根據(jù)病情變化，隨時調整診斷策略。04基礎操作技能PART無菌操作規(guī)范要求無菌物品的保存與使用無菌物品應存放在干燥、無菌的環(huán)境中，使用時需保持無菌狀態(tài)。03手術器械和敷料必須經過嚴格的消毒和滅菌處理，以防止交叉感染。02消毒與滅菌手術室無菌操作在手術室內，必須嚴格遵循無菌原則，穿戴無菌手術衣、手套和口罩，確保手術區(qū)域的無菌狀態(tài)。01穿刺技術適用于多種臨床情況，如采血、輸液、測壓、置管等，每種穿刺都有其特定的適應證。穿刺前需評估患者的病情、穿刺部位和血管情況，選擇合適的穿刺針和敷料，并進行消毒和麻醉。穿刺時需保持穩(wěn)定姿勢，按照穿刺針的進針角度和深度進行穿刺，進入血管或組織后，輕輕抽取或注入液體。穿刺后需用無菌敷料壓迫止血，并觀察患者反應和穿刺部位情況，記錄穿刺過程和結果。穿刺技術適應證與步驟適應證穿刺前準備穿刺步驟穿刺后處理心肺復蘇氣道管理心肺復蘇是一項基本的急救技能，包括胸外按壓、人工呼吸和除顫等步驟，需按照標準的操作程序進行。對于昏迷或呼吸困難的患者，需保持呼吸道通暢，采取頭偏向一側或放置口咽通氣管等措施。急救技能實施標準止血與包扎對于出血的患者，需迅速采取止血措施，如加壓包扎、止血帶等，并注意觀察出血情況。急救藥物應用在急救過程中，醫(yī)生需根據(jù)患者病情合理使用急救藥物，如腎上腺素、阿托品等，以緩解患者病情。05急癥處理能力PART急救反應流程啟動判斷患者是否存在生命危險，包括呼吸、心跳、意識等方面?？焖僭u估病情立即呼叫專業(yè)急救人員，報告患者情況，并協(xié)助急救人員到達現(xiàn)場。呼叫急救隊伍在等待急救人員到場前，采取必要的救治措施，如心肺復蘇、止血等。確定救治措施心肺復蘇操作標準胸外按壓掌握正確的胸外按壓技巧，包括按壓位置、力度、頻率等，以確保心臟血液循環(huán)。01人工呼吸掌握有效的人工呼吸方法，包括口對口呼吸、口對鼻呼吸等，以維持患者呼吸。02心肺復蘇配合了解心肺復蘇的各個步驟，并與急救人員配合默契，確保救治流程連貫。03創(chuàng)傷初步處理原則止血傷口包扎清洗傷口疼痛處理迅速采取止血措施，如直接壓迫、止血帶等，以控制傷口出血。用生理鹽水或清水徹底清洗傷口，去除異物和污垢，減少感染風險。用無菌敷料或清潔的布塊包扎傷口，以保護傷口免受污染和進一步損傷。采取適當?shù)奶弁淳徑獯胧?，如口服止痛藥、冷敷等，以減輕患者痛苦。06醫(yī)患溝通實踐PART病情信息傳遞策略清晰明確的語言表達使用易于患者理解的語言，避免醫(yī)學專業(yè)術語和行話，確保信息準確傳遞。02040301信息傳遞的層次性根據(jù)患者的情況，逐步傳遞病情信息，避免一次性給予過多信息導致患者難以承受。傾聽與反饋積極傾聽患者陳述，及時給予反饋，以確認患者是否理解所傳遞的信息。利用輔助手段如圖表、模型等，幫助患者更好地理解病情。知情同意執(zhí)行規(guī)范充分告知向患者詳細解釋治療方案、風險、預期效果及替代方案，確?；颊叱浞种椤４_認患者理解能力在獲取患者知情同意前，確認患者已充分理解所告知的信息，并具備自主決策的能力。尊重患者選擇尊重患者的自主選擇權，不得強迫或誘導患者做出決定。書面記錄將患者知情同意的過程和所做出的選擇以書面形式記錄，以備后續(xù)參考。困難溝通場景應對技巧敏銳地識別患者及其家屬的情緒和需求，以便更好地應對溝通中