一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，75歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.5mmol/L。（二）病情描述患者3個(gè)月前突發(fā)腦梗死，經(jīng)治療后遺留左側(cè)肢體功能障礙，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，行走時(shí)呈畫(huà)圈步態(tài)，需家人攙扶才能緩慢行走，日常生活部分依賴(lài)。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利加重，左下肢肌力降至1級(jí)，無(wú)法自主站立及行走，日常生活完全依賴(lài)?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，言語(yǔ)清晰，對(duì)疾病有一定認(rèn)知，因行動(dòng)不便而產(chǎn)生焦慮情緒。（三）檢查數(shù)據(jù)影像學(xué)檢查：入院時(shí)頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)斑片狀低密度影，邊界欠清，提示陳舊性腦梗死；左側(cè)放射冠區(qū)可見(jiàn)新發(fā)小片狀低密度影，考慮新發(fā)腦梗死。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L?？祻?fù)評(píng)定：Brunnstrom分期：左上肢Ⅲ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅱ期。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：上肢25分，下肢15分，總分40分（滿(mǎn)分100分）。Barthel指數(shù)評(píng)分：20分（滿(mǎn)分100分），屬于極重度功能障礙。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）軀體活動(dòng)障礙與左側(cè)肢體肌力下降、腦梗死導(dǎo)致神經(jīng)功能受損有關(guān)?；颊咦笊现×?級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，無(wú)法自主站立及行走，日常生活完全依賴(lài)。（二）有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與肢體活動(dòng)障礙、平衡能力差、使用助行器初期不熟練有關(guān)。患者目前無(wú)法自主站立行走，在康復(fù)訓(xùn)練及使用助行器過(guò)程中，極易發(fā)生跌倒。（三）焦慮與肢體活動(dòng)障礙導(dǎo)致生活不能自理、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蛐袆?dòng)不便，生活完全依賴(lài)他人，對(duì)自身康復(fù)情況擔(dān)憂(yōu)，表現(xiàn)出焦慮情緒。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)助行器的使用方法、康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍?gòu)奈词褂眠^(guò)助行器，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法認(rèn)識(shí)不足。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)。患者日常生活完全依賴(lài)，長(zhǎng)期臥床或坐立，易導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)障礙，引發(fā)壓瘡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，包括主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練；指導(dǎo)患者正確使用助行器，逐步提高其行走能力。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)，患者左下肢肌力提高至2級(jí)，能在他人協(xié)助下借助助行器站立。2周內(nèi)，患者左下肢肌力提高至3級(jí)，能借助助行器短距離行走（5-10米）。4周內(nèi)，患者能借助助行器獨(dú)立行走20-30米，日常生活部分自理。（二）針對(duì)有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者活動(dòng)環(huán)境，清除障礙物；指導(dǎo)患者及家屬掌握預(yù)防跌倒的知識(shí)；在患者訓(xùn)練及行走時(shí)給予專(zhuān)人守護(hù)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無(wú)跌倒發(fā)生。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者多溝通交流，了解其心理狀態(tài)；向患者介紹康復(fù)成功的案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護(hù)理。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解助行器的使用方法、注意事項(xiàng)；傳授康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)及技巧；發(fā)放相關(guān)宣傳資料。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者及家屬能掌握助行器的基本使用方法；2周內(nèi)掌握基本的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：壓瘡護(hù)理計(jì)劃：定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次；保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無(wú)壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)肢體功能訓(xùn)練被動(dòng)訓(xùn)練：每日協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸，髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈等，每個(gè)關(guān)節(jié)每個(gè)方向活動(dòng)10-15次，每日2次，以防止關(guān)節(jié)攣縮。主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如左上肢進(jìn)行握力訓(xùn)練，使用握力球，每次10-15分鐘，每日3次；左下肢進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，在他人協(xié)助下將左下肢抬高至30°，保持5-10秒，每次10-15次，每日2次，逐步提高肢體肌力。助行器使用指導(dǎo)選擇合適的助行器：根據(jù)患者的身高、體型，為其選擇可調(diào)式四輪助行器，調(diào)節(jié)助行器高度，使患者站立時(shí)雙手握住助行器扶手，肘部彎曲約30°。指導(dǎo)使用方法：首先協(xié)助患者站立，雙腳分開(kāi)與肩同寬，將助行器置于身體前方約30cm處；然后指導(dǎo)患者雙手握住扶手，先將助行器向前推動(dòng)，再邁出健側(cè)下肢，接著邁出患側(cè)下肢，逐步前進(jìn)；行走過(guò)程中，提醒患者保持身體直立，目光平視前方。進(jìn)行平衡訓(xùn)練：在使用助行器的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如單腿站立（健側(cè)腿），每次保持10-15秒，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，每日2次，以提高平衡能力。（二）預(yù)防跌倒的干預(yù)措施環(huán)境調(diào)整：保持病房地面干燥、整潔，清除走廊及房間內(nèi)的障礙物；在衛(wèi)生間、床邊安裝扶手，放置防滑墊；病房光線(xiàn)充足，夜間開(kāi)啟地?zé)簟ＶR(shí)宣教：向患者及家屬講解跌倒的危害及預(yù)防措施，如行走時(shí)速度不宜過(guò)快，轉(zhuǎn)身時(shí)動(dòng)作緩慢，穿合適的鞋子（防滑、合腳）等。專(zhuān)人守護(hù)：在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及行走時(shí)，安排專(zhuān)人守護(hù)在旁，必要時(shí)給予協(xié)助，防止跌倒。（三）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者交流不少于30分鐘，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。案例介紹：向患者介紹類(lèi)似病情康復(fù)成功的案例，讓其了解通過(guò)積極治療和訓(xùn)練可以改善癥狀，增強(qiáng)康復(fù)信心。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)助行器使用培訓(xùn)：采用一對(duì)一的方式，向患者及家屬演示助行器的正確使用方法，包括站立、行走、轉(zhuǎn)彎、上下樓梯（病情允許時(shí)）等，讓其反復(fù)練習(xí)，直至掌握?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法及注意事項(xiàng)，如訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累等，并示范具體動(dòng)作，讓其模仿練習(xí)。資料發(fā)放：發(fā)放助行器使用及康復(fù)訓(xùn)練的宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。（五）預(yù)防壓瘡的干預(yù)措施翻身護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷，翻身后在骨隆突處墊軟枕，減輕局部壓力。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是出汗較多的部位，更換清潔、柔軟的衣物及床單，避免皮膚受刺激。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚修復(fù)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）軀體活動(dòng)障礙改善情況肌力變化：1周后，患者左下肢肌力提高至2級(jí)，能在他人協(xié)助下借助助行器站立；2周后，左下肢肌力提高至3級(jí)，能借助助行器行走5-10米；4周后，左下肢肌力提高至4級(jí)，能借助助行器獨(dú)立行走30米左右?？祻?fù)評(píng)定：4周后復(fù)查Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，上肢35分，下肢30分，總分65分，較入院時(shí)提高25分；Barthel指數(shù)評(píng)分55分，較入院時(shí)提高35分，患者日常生活部分自理，如能自行進(jìn)食、洗漱等。（二）跌倒預(yù)防效果住院期間，通過(guò)采取一系列預(yù)防措施，患者未發(fā)生跌倒事件，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮情緒改善情況2周后，通過(guò)與患者交流及觀(guān)察其表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。（四）知識(shí)掌握情況1周后，對(duì)患者及家屬進(jìn)行助行器使用方法考核，均能正確操作；2周后，考核康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，基本能掌握訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（五）壓瘡預(yù)防效果住院期間，患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生，預(yù)防措施有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情及身體狀況，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃及康復(fù)訓(xùn)練方案，使護(hù)理更具針對(duì)性，提高了護(hù)理效果。多方面協(xié)作：在護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)與醫(yī)生、康復(fù)治療師的溝通協(xié)作，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃及訓(xùn)練方案，形成了良好的團(tuán)隊(duì)合作氛圍。注重心理護(hù)理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，提高了其配合度。（二）存在的不足康復(fù)訓(xùn)練的多樣性不足：目前的康復(fù)訓(xùn)練主要集中在肢體肌力及助行器使用方面，對(duì)于平衡功能、協(xié)調(diào)功能的訓(xùn)練不夠豐富，可能影響患者的整體康復(fù)效果。家屬參與度有待提高：雖然對(duì)家屬進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，但在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，家屬的參與度仍不夠高，對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練支持不足。出院后的延續(xù)性護(hù)理缺乏：對(duì)于患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練及助行器使用指導(dǎo)不夠完善，可能影響患者的長(zhǎng)期康復(fù)效果。（三）改進(jìn)措施豐富康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：增加平衡功能訓(xùn)練，如使用平衡板、進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等；增加協(xié)調(diào)功