腫瘤患者延續(xù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，65歲，退休工人，有30年吸煙史，每日吸煙20支，無(wú)酗酒史?；颊哂?024年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴痰中帶血，起初未予重視，自行服用止咳藥物（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解。2024年4月前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示：右肺上葉可見(jiàn)一大小約3.5cm×2.8cm的占位性病變，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)分葉及毛刺征，縱隔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。為求進(jìn)一步診治，于2024年4月15日轉(zhuǎn)入我院。（二）入院診斷入院后完善相關(guān)檢查，纖維支氣管鏡檢查示右肺上葉支氣管開(kāi)口處新生物，病理活檢提示為鱗狀細(xì)胞癌。全身骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移，頭部MRI未見(jiàn)異常，腹部超聲未見(jiàn)明顯異常。最終診斷為：右肺鱗狀細(xì)胞癌（T2N2M0，ⅢB期）。（三）病情評(píng)估癥狀評(píng)估：患者入院時(shí)仍有咳嗽、咳痰，痰中帶血，每日痰量約10-15ml，伴有輕度胸悶、氣促，活動(dòng)后加重。無(wú)發(fā)熱、胸痛等癥狀。身體狀況評(píng)估：身高172cm，體重55kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5kg/m2，低于正常范圍。Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）為70分，生活部分自理，需要一定的幫助。心理社會(huì)評(píng)估：患者得知病情后，情緒低落，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼，對(duì)治療缺乏信心，擔(dān)心治療效果及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家屬對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療，但缺乏腫瘤護(hù)理相關(guān)知識(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml，均高于正常參考值。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與腫瘤阻塞氣道、肺組織受壓有關(guān)?；颊叽嬖诳人浴⒖忍?、胸悶、氣促等癥狀，活動(dòng)后加重，提示氣體交換功能受到影響。（二）焦慮與恐懼與疾病診斷（癌癥）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)?；颊咔榫w低落，對(duì)治療缺乏信心。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)?；颊連MI為18.5kg/m2，低于正常范圍，血紅蛋白110g/L，略低于正常。（四）疼痛風(fēng)險(xiǎn)隨著病情進(jìn)展，腫瘤可能侵犯胸膜或胸壁，存在疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（五）知識(shí)缺乏患者及家屬缺乏肺癌的治療、護(hù)理、康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)等相關(guān)知識(shí)。（六）潛在并發(fā)癥：出血、感染、深靜脈血栓等腫瘤患者機(jī)體免疫力下降，放化療治療可能進(jìn)一步降低免疫力，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者呼吸狀況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或端坐位，以利于呼吸；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入、吸痰等措施；遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥物等治療。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀得到緩解，血氧飽和度維持在95%以上；能有效咳嗽、咳痰，呼吸道保持通暢。（二）針對(duì)焦慮與恐懼護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者及家屬溝通，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病的治療方案、成功案例，增強(qiáng)其治療信心；指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技巧，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒；爭(zhēng)取家屬的配合，共同給予患者情感支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒得到減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療；家屬能正確應(yīng)對(duì)患者的病情，給予有效的支持。（三）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白等指標(biāo)的變化。護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重在1個(gè)月內(nèi)增加1-2kg；血紅蛋白水平恢復(fù)至正常范圍。（四）針對(duì)疼痛風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者有無(wú)疼痛癥狀，定期進(jìn)行疼痛評(píng)估；向患者及家屬介紹疼痛管理的相關(guān)知識(shí)，如疼痛的評(píng)估方法、止痛藥物的使用等；若患者出現(xiàn)疼痛，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥物，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛得到及時(shí)控制，疼痛評(píng)分維持在3分以下（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS）。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者及家屬的接受能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言，分階段向其介紹肺癌的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥的預(yù)防及復(fù)查的重要性等知識(shí)；發(fā)放健康教育手冊(cè)，供患者及家屬查閱；定期進(jìn)行知識(shí)問(wèn)答，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握肺癌相關(guān)的基本知識(shí)和護(hù)理技能，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如痰中帶血的量、顏色等變化；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，預(yù)防深靜脈血栓形成；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生出血、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理病情觀察：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每4小時(shí)測(cè)量1次，記錄在護(hù)理記錄單上。密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，包括痰的顏色、性質(zhì)、量等。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，該體位可使膈肌下降，胸腔容量擴(kuò)大，減輕腹腔臟器對(duì)心肺的壓力，有利于呼吸?；颊吲P床時(shí)，定時(shí)協(xié)助其翻身，每2小時(shí)1次，防止痰液積聚。促進(jìn)排痰：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，方法為：患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，將痰咳出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，每日3次，每次2噴，指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑，吸氣時(shí)按壓噴頭，使藥物充分進(jìn)入氣道。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無(wú)心悸、震顫等不良反應(yīng)。（二）焦慮與恐懼的護(hù)理心理溝通：每日抽出30-60分鐘與患者進(jìn)行溝通，了解其內(nèi)心的想法和感受。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮和恐懼，對(duì)其進(jìn)行安慰和疏導(dǎo)，告訴患者肺癌雖然是一種嚴(yán)重的疾病，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多患者通過(guò)積極治療可以獲得較好的療效和生活質(zhì)量。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹治療方案，包括化療的藥物、劑量、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；放療的部位、劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)等。邀請(qǐng)治療效果較好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者的治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部隆起，吸氣時(shí)間為4秒，然后緩慢呼氣，使腹部凹陷，呼氣時(shí)間為6秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2次。也可以指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。家屬支持：與家屬進(jìn)行溝通，告知其家屬的支持對(duì)患者的康復(fù)非常重要，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)，避免在患者面前表現(xiàn)出負(fù)面情緒。同時(shí)，向家屬介紹一些護(hù)理技巧，如如何協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理、如何觀察患者的病情變化等。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食喜好，制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃。早餐可給予牛奶250ml、雞蛋1個(gè)、面包1片；午餐給予米飯100g、瘦肉50g、魚(yú)肉50g、蔬菜200g；晚餐給予面條100g、豆腐100g、蔬菜200g。加餐可給予水果（蘋(píng)果、香蕉等）、酸奶等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。營(yíng)養(yǎng)支持：患者初期食欲較差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片口服，每次160mg，每日1次，以增加食欲。對(duì)于進(jìn)食量仍不足的患者，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如安素）口服，每次200ml，每日2次。定期監(jiān)測(cè)患者的體重，每周測(cè)量1次，記錄體重變化。癥狀護(hù)理：若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊8mg靜脈注射，在化療前30分鐘使用。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物。嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。（四）疼痛風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理疼痛評(píng)估：定期對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），即讓患者在0-10分的標(biāo)尺上標(biāo)出自己的疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈的疼痛。每日評(píng)估1次，若患者出現(xiàn)疼痛癥狀，隨時(shí)評(píng)估。疼痛教育：向患者及家屬介紹疼痛的原因、評(píng)估方法、止痛藥物的使用原則和注意事項(xiàng)等知識(shí)，告知患者出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不要忍受疼痛。止痛護(hù)理：若患者出現(xiàn)疼痛，根據(jù)疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑給予止痛藥物。當(dāng)VAS評(píng)分3-4分時(shí)，給予布洛芬緩釋膠囊口服，每次0.3g，每12小時(shí)1次；當(dāng)VAS評(píng)分5-6分時(shí)，給予氨酚羥考酮片口服，每次1片，每6小時(shí)1次；當(dāng)VAS評(píng)分7-10分時(shí)，給予嗎啡緩釋片口服，每次10mg，每12小時(shí)1次。用藥后密切觀察患者的疼痛緩解情況及有無(wú)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等。對(duì)于出現(xiàn)便秘的患者，指導(dǎo)其多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如芹菜、韭菜等，必要時(shí)給予乳果糖口服溶液通便。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理健康教育：制定系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃，分階段向患者及家屬進(jìn)行講解。第一階段（入院1-2天）：介紹醫(yī)院環(huán)境、科室醫(yī)護(hù)人員、住院規(guī)章制度等。第二階段（入院3-7天）：講解肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案等。第三階段（治療期間）：介紹放化療的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、用藥注意事項(xiàng)、飲食營(yíng)養(yǎng)等。第四階段（出院前）：講解康復(fù)訓(xùn)練方法、復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)、家庭護(hù)理要點(diǎn)等。教育方式：采用多種教育方式相結(jié)合，如口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻、示范操作等。對(duì)于患者及家屬提出的問(wèn)題，耐心解答，確保其理解。知識(shí)鞏固：定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)問(wèn)答，了解其掌握情況。例如，提問(wèn)患者化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)應(yīng)如何處理，觀察其是否能正確回答。對(duì)于掌握不牢固的知識(shí)，進(jìn)行再次講解和強(qiáng)調(diào)。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理出血預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者痰中帶血的情況，記錄出血量、顏色、性質(zhì)等。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，防止加重出血。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲苯酸0.4g加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次。若患者出現(xiàn)大咯血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取頭低足高位，輕拍背部，促進(jìn)血塊排出，保持呼吸道通暢，同時(shí)給予吸氧、止血等搶救措施。感染預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用漱口液（如復(fù)方氯己定含漱液）漱口，預(yù)防口腔感染。保持皮膚清潔干燥，定期為患者擦浴、更換衣物和床單。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，即患者平臥，下肢伸直，踝關(guān)節(jié)盡力背伸，保持5秒，然后盡力跖屈，保持5秒，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日3-4次。協(xié)助患者定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，若出現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行下肢血管超聲檢查，明確診斷。一旦發(fā)生深靜脈血栓，立即臥床休息，抬高患肢，避免按摩和擠壓患肢，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者呼吸困難癥狀明顯緩解。入院時(shí)患者稍活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、氣促，血氧飽和度在90%-92%之間；護(hù)理1周后，患者在室內(nèi)緩慢行走無(wú)明顯胸悶、氣促，血氧飽和度維持在95%-98%之間。患者能有效進(jìn)行咳嗽、咳痰，呼吸道通暢，每日痰量減少至5-8ml。（二）焦慮與恐懼的效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮；護(hù)理2周后，SAS評(píng)分為45分，屬于輕度焦慮，患者焦慮情緒明顯減輕?；颊吣苤鲃?dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，訴說(shuō)自己的感受和需求，對(duì)治療的信心增強(qiáng)。家屬能積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，給予患者更多的關(guān)心和支持。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的效果評(píng)價(jià)患者體重逐漸增加，入院時(shí)體重55kg，護(hù)理1個(gè)月后體重增至57kg，BMI達(dá)到19.2kg/m2，接近正常范圍。血紅蛋白水平從110g/L升至120g/L，恢復(fù)至正常范圍?；颊呤秤黠@改善，能按時(shí)按量進(jìn)食，未出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)。（四）疼痛風(fēng)險(xiǎn)的效果評(píng)價(jià)在護(hù)理過(guò)程中，患者未出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，VAS評(píng)分始終維持在0分?；颊呒凹覍倌苷_認(rèn)識(shí)疼痛，了解止痛藥物的使用方法和注意事項(xiàng)，若出現(xiàn)疼痛能及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（五）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)通過(guò)健康教育，患者及家屬對(duì)肺癌相關(guān)知識(shí)的掌握程度明顯提高。采用自行設(shè)計(jì)的知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)評(píng)，滿分100分，入院時(shí)患者及家屬平均得分45分；出院時(shí)平均得分85分，掌握了大部分的知識(shí)和技能，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。（六）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)在住院期間，患者未發(fā)生出血、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，體溫維持在36.5℃-37.2℃之間。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理方案的制定：根據(jù)患者的具體情況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，使護(hù)理措施更具針對(duì)性和有效性。例如，針對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)問(wèn)題，結(jié)合其飲食喜好制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，提高了患者的依從性。多維度的心理護(hù)理：通過(guò)與患者及家屬的溝通、信息支持、放松訓(xùn)練等多種方式，有效緩解了患者的焦慮和恐懼情緒，增強(qiáng)了其治療信心。家屬的積極配合也為患者的康復(fù)提供了有力的支持。細(xì)致的并發(fā)癥預(yù)防：通過(guò)密切觀察、健康教育、護(hù)理干預(yù)等措施，成功預(yù)防了出血、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的治療安全。（二）存在的問(wèn)題與不足健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)