一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，65歲，已婚，退休教師，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙15-20支，無飲酒史。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.5-11.2mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病情況患者于2024年10月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，呈刺激性干咳，夜間及晨起時(shí)明顯，無咳痰、咯血，無胸悶、氣促，無發(fā)熱、盜汗等不適，未予重視及診治。2024年12月起，咳嗽癥狀逐漸加重，出現(xiàn)咳少量白色黏液痰，偶有痰中帶血絲，伴活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解。2025年1月5日，患者出現(xiàn)咯血1次，量約10ml，為鮮紅色，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“右肺門占位性病變，考慮中央型肺癌可能，伴右肺上葉阻塞性肺炎”，為求進(jìn)一步診治，于2025年1月8日收入我院呼吸內(nèi)科。（三）入院評(píng)估癥狀評(píng)估：患者入院時(shí)仍有陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏液痰，每日痰量約10-15ml，偶有痰中帶血；活動(dòng)后胸悶、氣促明顯，平地步行50米即感不適；無胸痛、發(fā)熱、聲音嘶啞等癥狀。體征評(píng)估：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，體型中等，營養(yǎng)狀況良好。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，右肺上葉可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）25.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT示：右肺門可見一大小約4.5cm×3.8cm的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，密度不均，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，腫塊侵犯右主支氣管及右上葉支氣管，致右上葉支氣管管腔狹窄，伴右上葉阻塞性肺炎；縱隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者約1.8cm×1.5cm；雙側(cè)胸膜無增厚，無胸腔積液。頭顱MRI、腹部B超及全身骨顯像未見明顯轉(zhuǎn)移灶。支氣管鏡檢查：鏡下見右主支氣管遠(yuǎn)端及右上葉支氣管開口處有菜花樣新生物，表面糜爛、出血，管腔明顯狹窄。取新生物組織3塊送病理檢查。病理檢查：（右肺門）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與腫瘤阻塞氣道導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙、阻塞性肺炎有關(guān)。依據(jù)：患者活動(dòng)后胸悶、氣促，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度92%，右肺上葉可聞及少量濕性啰音，胸部CT提示右上葉阻塞性肺炎。（二）清理呼吸道無效與腫瘤刺激引起咳嗽、痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。依據(jù)：患者有陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏液痰，偶有痰中帶血，痰液不易咳出。（三）焦慮與疾病診斷（肺癌）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)。依據(jù)：患者入院后情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間睡眠欠佳，有時(shí)出現(xiàn)煩躁不安。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、咳嗽導(dǎo)致能量消耗增加、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者近1個(gè)月來體重下降約3kg，BMI為21.5kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），雖在正常范圍，但有下降趨勢。（五）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤組織侵犯血管、支氣管鏡檢查后創(chuàng)面未愈合有關(guān)。依據(jù)：患者有咯血史，支氣管鏡檢查見新生物表面糜爛、出血。（六）潛在并發(fā)癥：肺部感染加重、呼吸衰竭、深靜脈血栓形成肺部感染加重：與氣道阻塞、痰液引流不暢有關(guān)。呼吸衰竭：與腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降有關(guān)。深靜脈血栓形成：與患者活動(dòng)減少、腫瘤患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)肺癌疾病知識(shí)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬多次詢問關(guān)于疾病治療、護(hù)理及預(yù)后等方面的問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測患者呼吸狀況，給予氧療，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑抗感染、抗腫瘤治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀減輕，血氧飽和度維持在95%以上；肺部啰音減少或消失。（二）針對(duì)清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估痰液的性質(zhì)、量及顏色，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物、霧化吸入治療，必要時(shí)協(xié)助吸痰。護(hù)理目標(biāo)：患者能有效排出痰液，咳嗽癥狀減輕，痰量減少。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠改善。（四）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況及飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持治療。護(hù)理目標(biāo)：患者體重穩(wěn)定或略有增加，營養(yǎng)指標(biāo)（如血清白蛋白等）在正常范圍內(nèi)。（五）針對(duì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者有無咯血情況，監(jiān)測生命體征，指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等誘發(fā)出血的因素，備好止血藥物及搶救物品。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生嚴(yán)重出血事件。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥肺部感染加重：護(hù)理計(jì)劃為加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。護(hù)理目標(biāo)：患者肺部感染得到控制，體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常。呼吸衰竭：護(hù)理計(jì)劃為密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的早期征象，做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生呼吸衰竭或呼吸衰竭得到及時(shí)救治。深靜脈血栓形成：護(hù)理計(jì)劃為指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長時(shí)間臥床，觀察下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生深靜脈血栓形成。（七）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)等。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握基本的護(hù)理技能和康復(fù)方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每2小時(shí)記錄1次。觀察患者有無胸悶、氣促、發(fā)紺等癥狀，若血氧飽和度低于93%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑調(diào)整氧流量。氧療護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，初始流量為2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察有無鼻黏膜損傷。保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，以利于呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉，每次10-15分鐘，每日3-4次。治療配合：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（2g/次，每8小時(shí)1次）抗感染治療，輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2025年1月15日在全麻下行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、胸腔閉式引流等護(hù)理。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理痰液評(píng)估：每日觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，記錄痰液的變化情況。促進(jìn)排痰：指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，每次5-10分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液（30mg/次，每日2次）靜脈滴注，布地奈德混懸液（1mg/次）聯(lián)合異丙托溴銨溶液（0.5mg/次）霧化吸入，每日2次，霧化后協(xié)助患者漱口，觀察霧化效果及有無不良反應(yīng)。吸痰護(hù)理：術(shù)后患者因疼痛不敢咳嗽，痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。（三）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通至少30分鐘，傾聽患者的內(nèi)心感受和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平和治療方案的可行性，邀請(qǐng)治療效果較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，幫助患者樹立治療信心。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，共同分擔(dān)患者的心理壓力。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫濕度適宜，光線柔和。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳、聽輕柔的音樂，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片（1mg，睡前口服）改善睡眠。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食喜好和病情，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等高蛋白食物，新鮮蔬菜和水果等高維生素食物，米飯、面條、饅頭等高熱量食物。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及油膩食物。血糖監(jiān)測：由于患者有糖尿病病史，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和降糖藥物劑量，避免血糖過高或過低。營養(yǎng)支持：患者術(shù)后初期食欲較差，進(jìn)食量少，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液（250ml，每日1次）、脂肪乳注射液（250ml，每日1次）靜脈滴注，補(bǔ)充營養(yǎng)。隨著病情恢復(fù)，逐漸增加飲食量，停止靜脈營養(yǎng)支持。（五）有出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者有無咯血，記錄咯血的顏色、量及性質(zhì)。監(jiān)測生命體征，每小時(shí)測量1次血壓、脈搏、呼吸，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、呼吸急促等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)等，以免誘發(fā)出血。保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液（10ml/次，每日3次）通便。搶救準(zhǔn)備：備好止血藥物（如垂體后葉素、氨甲苯酸等）、輸血用品及搶救設(shè)備（如吸引器、氣管插管等），確保出現(xiàn)大出血時(shí)能及時(shí)搶救。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理肺部感染加重的護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量1次體溫，若體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫（如布洛芬混懸液）。定期復(fù)查血常規(guī)和胸部CT，觀察肺部感染控制情況。呼吸衰竭的護(hù)理：密切監(jiān)測呼吸功能指標(biāo)，如動(dòng)脈血?dú)夥治?，若出現(xiàn)PaO?<60mmHg、PaCO?>50mmHg，提示呼吸衰竭，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳潴留加重。深靜脈血栓形成的護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等，每2小時(shí)1次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者定時(shí)翻身，避免長時(shí)間保持同一姿勢。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行下肢血管超聲檢查。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液（4000U，皮下注射，每日1次）預(yù)防深靜脈血栓形成。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬發(fā)放肺癌防治手冊(cè)，講解肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫狻Ｖ委熥o(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹手術(shù)、化療、放療等治療方法的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行呼吸道護(hù)理、傷口護(hù)理、飲食護(hù)理及康復(fù)鍛煉等。示范有效咳嗽、咳痰的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬介紹出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)查等。告知患者定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，若出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者呼吸困難癥狀明顯減輕，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在95%-98%。肺部聽診右肺上葉濕性啰音消失。術(shù)后1周復(fù)查胸部CT示：右上葉切除術(shù)后改變，余肺野清晰，無明顯阻塞性肺炎征象。（二）清理呼吸道無效的效果評(píng)價(jià)患者能有效進(jìn)行咳嗽、咳痰，痰量減少至每日5-10ml，痰液由黏稠變?yōu)橄”?，易于咳出。未發(fā)生痰液堵塞氣道的情況。（三）焦慮的效果評(píng)價(jià)患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。夜間睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間由入院時(shí)的4-5小時(shí)延長至6-7小時(shí)。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分40分（無焦慮）。（四）營養(yǎng)失調(diào)的效果評(píng)價(jià)患者體重穩(wěn)定，出院時(shí)體重較入院時(shí)增加0.5kg，BMI為21.8kg/m2。血清白蛋白由入院時(shí)的35g/L升至38g/L，血紅蛋白由125g/L升至130g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）有出血風(fēng)險(xiǎn)的效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重咯血事件，僅術(shù)后第2天出現(xiàn)痰中帶少量血絲，持續(xù)1天后自行消失。生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)失血性休克等并發(fā)癥。（六）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)肺部感染得到有效控制，患者體溫始終維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。未發(fā)生呼吸衰竭，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均在正常范圍內(nèi)。未發(fā)生深靜脈血栓形成，下肢無腫脹、疼痛等癥狀，下肢血管超聲檢查未見異常。（七）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)通過知識(shí)宣教，患者及家屬能正確回答關(guān)于肺癌疾病知識(shí)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)等方面的問題，掌握了有效咳嗽、咳痰的方法和呼吸功能鍛煉的技巧。出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作的滿意度為98%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的成功經(jīng)驗(yàn)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。例如，通過嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度和呼吸狀況，及時(shí)調(diào)整氧流量，保證了患者的氧供；通過加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液排出，有效控制了肺部感染。注重心理護(hù)理，與患