職業(yè)性腫瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，56歲，漢族，已婚，育有1子1女，兒子28歲，女兒25歲，均體健。患者職業(yè)為石棉加工廠工人，工作年限30年，主要從事石棉原料分揀與加工工作，工作中長(zhǎng)期接觸石棉粉塵，防護(hù)措施主要為佩戴普通口罩，文化程度初中，現(xiàn)居某市某區(qū)幸福路123號(hào)，聯(lián)系電話138xxxx5678?；颊哂?024年3月10日因“咳嗽、咳痰伴胸痛2個(gè)月，加重1周”入院。（二）職業(yè)史患者自1994年起在當(dāng)?shù)匾患沂藜庸S工作，工作崗位為原料分揀與加工。工作環(huán)境中石棉粉塵濃度較高，據(jù)患者回憶，工作時(shí)經(jīng)常可見空氣中漂浮的白色粉塵。在工作的前10年，單位未提供有效的防護(hù)設(shè)備，僅發(fā)放普通棉紗口罩，后期雖更換為防塵口罩，但患者有時(shí)為圖方便未按規(guī)定佩戴。平均每天工作8小時(shí)，每年工作約300天，直至2024年因身體不適停止工作。（三）現(xiàn)病史患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，量少，不易咳出，伴右胸部隱痛，呈持續(xù)性，活動(dòng)后疼痛略加重，休息后可稍緩解。無(wú)發(fā)熱、咯血、呼吸困難等癥狀，未予重視，未進(jìn)行特殊治療。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，痰量增多，偶有痰中帶血絲，胸痛程度加劇，影響夜間睡眠，遂來我院就診。門診行胸部CT檢查示：右下肺占位性病變，考慮肺癌可能，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲較前略有下降，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，近2個(gè)月體重下降約5kg。（四）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行。（五）身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查胸部CT：右下肺可見一大小約3.5cm×4.0cm的占位性病變，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見分葉及毛刺征，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，縱隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者短徑約1.2cm。纖維支氣管鏡檢查：右下肺支氣管開口處可見新生物，堵塞管腔約3/4，取組織活檢。病理檢查：（右下肺）鱗狀細(xì)胞癌。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml（參考值0-16.3ng/ml）。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。骨掃描：未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯胸膜及胸壁有關(guān)患者主訴右胸部疼痛，數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分為6分，活動(dòng)后疼痛加劇，影響睡眠及日?；顒?dòng)，符合該護(hù)理診斷。（二）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)患者入院后表現(xiàn)出對(duì)疾病的擔(dān)憂，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，夜間入睡困難，易醒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分為20分，提示存在明顯焦慮情緒。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)患者近2個(gè)月體重下降約5kg，食欲較前降低，進(jìn)食量減少，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），低于正常范圍，存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。（四）清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)患者咳嗽頻率增加，痰量增多且黏稠，不易咳出，偶有痰中帶血絲，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，存在清理呼吸道無(wú)效的問題。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)患者文化程度為初中，對(duì)肺癌的治療方法、化療期間的注意事項(xiàng)、康復(fù)期的自我護(hù)理及如何預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)等知識(shí)了解甚少，經(jīng)常向護(hù)士詢問相關(guān)問題，存在知識(shí)缺乏的情況。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松療法、分散注意力等非藥物止痛方法；評(píng)估疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。目標(biāo)：入院3天內(nèi)將患者疼痛NRS評(píng)分控制在3分以下，保證患者睡眠及日常活動(dòng)不受明顯影響。（二）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者介紹疾病的治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)心患者，營(yíng)造良好的家庭氛圍。目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解，HAMA評(píng)分降至14分以下，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療。（三）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化飲食方案，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食；監(jiān)測(cè)患者體重變化及血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：2周內(nèi)患者體重不再下降，血清白蛋白水平升至35g/L以上，食欲有所改善，進(jìn)食量增加。（四）針對(duì)清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時(shí)給予吸痰護(hù)理；保持病室空氣濕潤(rùn)，溫度、濕度適宜。目標(biāo)：3天內(nèi)患者痰液變稀薄，易于咳出，咳嗽頻率減少，雙肺濕性啰音減少或消失。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括治療方法、化療副作用及應(yīng)對(duì)措施、康復(fù)期注意事項(xiàng)等；發(fā)放健康教育手冊(cè)，定期進(jìn)行知識(shí)提問與反饋。目標(biāo)：出院前患者及家屬能掌握疾病的基本治療、護(hù)理知識(shí)及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點(diǎn)，能正確回答相關(guān)問題。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時(shí)口服一次。用藥后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛NRS評(píng)分，觀察藥物療效。第1天用藥后，患者疼痛NRS評(píng)分降至4分；第2天調(diào)整劑量為15mg，每12小時(shí)口服一次，疼痛NRS評(píng)分降至2分；第3天維持該劑量，疼痛得到有效控制。同時(shí)密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、便秘、頭暈等不良反應(yīng)，患者用藥期間出現(xiàn)輕微便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml，每日3次口服，便秘癥狀緩解。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘；播放患者喜歡的音樂，分散其對(duì)疼痛的注意力；協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫疼痛部位。（二）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者交流，每天至少與患者溝通30分鐘，了解其心理狀態(tài)及需求，耐心傾聽其訴說，給予理解和安慰。疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)介紹肺癌的治療方法，包括手術(shù)、化療、放療等，說明目前治療方案的可行性及我院在該疾病治療方面的成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。家庭支持：與患者家屬溝通，告知其家屬的支持對(duì)患者康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。經(jīng)過1周的護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食方案。每日給予瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等高蛋白食物，新鮮蔬菜和水果等高維生素食物，保證每日熱量攝入約2500kcal。指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重一次，定期復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。入院第1周，患者體重?zé)o明顯變化；第2周體重增加1kg，血清白蛋白升至34g/L。營(yíng)養(yǎng)支持：患者食欲逐漸改善，進(jìn)食量增加，未給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（四）呼吸道護(hù)理有效咳嗽、咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，先進(jìn)行5-6次深呼吸，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。每天指導(dǎo)患者練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘。霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度保持在18-22℃，濕度保持在50%-60%。病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。經(jīng)過3天的護(hù)理，患者痰液變稀薄，咳嗽頻率減少，雙肺濕性啰音較前減少。（五）健康教育疾病知識(shí)講解：向患者及家屬講解肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓其對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)?；熛嚓P(guān)知識(shí)指導(dǎo)：患者擬行化療，向其介紹化療的目的、常用藥物、可能出現(xiàn)的副作用（如惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等）及應(yīng)對(duì)措施，告知患者化療期間要定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等?？祻?fù)期注意事項(xiàng)：指導(dǎo)患者出院后要注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)；保持良好的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物；定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)：告知患者避免再次接觸石棉等致癌物質(zhì)，戒煙戒酒，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。通過發(fā)放健康教育手冊(cè)和定期提問，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度逐漸提高。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果入院時(shí)患者疼痛NRS評(píng)分為6分，經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)后，疼痛NRS評(píng)分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。患者睡眠質(zhì)量得到改善，夜間能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)，日常活動(dòng)如翻身、下床行走等不受明顯影響。（二）焦慮緩解效果入院時(shí)患者HAMA評(píng)分為20分，1周后復(fù)查HAMA評(píng)分為12分，焦慮情緒明顯緩解，達(dá)到目標(biāo)值?；颊吣苤鲃?dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，睡眠質(zhì)量明顯改善，入睡時(shí)間縮短，夜間覺醒次數(shù)減少。（三）營(yíng)養(yǎng)改善效果入院時(shí)患者體重為55kg，血清白蛋白32g/L。護(hù)理2周后，患者體重增至56kg，血清白蛋白升至34g/L，雖未完全達(dá)到目標(biāo)值，但營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善，食欲明顯增加，進(jìn)食量較入院時(shí)增加約1/3。（四）呼吸道通暢效果護(hù)理3天后，患者咳嗽頻率減少，由入院時(shí)的每小時(shí)5-6次減少至每小時(shí)2-3次，痰液變稀薄，易于咳出，痰量由每日約50ml減少至每日約20ml，雙肺濕性啰音基本消失，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）知識(shí)掌握效果出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)提問，共設(shè)置10個(gè)問題，包括治療方法、化療副作用及應(yīng)對(duì)措施、康復(fù)期注意事項(xiàng)等，患者及家屬能正確回答8個(gè)問題，知識(shí)掌握程度較好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思疼痛護(hù)理方面：雖然患者疼痛得到有效控制，但在用藥初期出現(xiàn)了便秘的不良反應(yīng)，說明在止痛藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理方面還需加強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)支持方面：患者營(yíng)養(yǎng)狀況雖有改善，但未達(dá)到預(yù)期的血清白蛋白水平，可能與患者食欲恢復(fù)較慢、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)，在飲食指導(dǎo)的個(gè)性化和精細(xì)化方面有待提高。健康教育方面：患者及家屬對(duì)部分知識(shí)的理解還不夠深入，如化療期間的自我護(hù)理細(xì)節(jié)，說明健康教育的方式和內(nèi)容還需進(jìn)一步優(yōu)化。（二）改進(jìn)措施疼痛護(hù)理改進(jìn)：在給予止痛藥物的同時(shí)，提前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如便秘，并指導(dǎo)患者預(yù)防性服用緩瀉劑，增加膳食纖維和水分的攝入，適當(dāng)活動(dòng)