2025年病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？A.接診后1小時(shí)內(nèi)B.接診時(shí)及時(shí)完成C.患者離院后2小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)日下班前答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在接診時(shí)及時(shí)完成。2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的完成時(shí)間要求是？A.患者入院后8小時(shí)內(nèi)B.患者入院后12小時(shí)內(nèi)C.患者入院后24小時(shí)內(nèi)D.上級(jí)醫(yī)師查房前答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)間要求是？A.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5.手術(shù)記錄的書寫者應(yīng)為？A.參加手術(shù)的住院醫(yī)師B.第一助手C.術(shù)者D.科主任答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十三款規(guī)定，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。6.死亡記錄的完成時(shí)間要求是？A.患者死亡后6小時(shí)內(nèi)B.患者死亡后12小時(shí)內(nèi)C.患者死亡后24小時(shí)內(nèi)D.死亡病例討論后答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十五款規(guī)定，死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。7.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.8小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第六款規(guī)定，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，其目的是？A.方便病歷調(diào)閱B.確保病歷修改可追溯C.提高書寫效率D.符合醫(yī)院信息化要求答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三十條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)，確保病歷修改可追溯。9.門（急）診病歷中，對(duì)患者基本信息的記錄不包括？A.姓名、性別、年齡B.聯(lián)系方式C.職業(yè)、婚姻狀況D.藥物過敏史答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等，但未強(qiáng)制要求記錄聯(lián)系方式。10.住院志中，“既往史”不包括？A.傳染病史B.手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.月經(jīng)史答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條規(guī)定，既往史是指患者過去的健康和疾病情況，包括平素健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。月經(jīng)史屬于“個(gè)人史”或“婚育史”內(nèi)容。11.關(guān)于病歷書寫中的日期和時(shí)間格式，正確的是？A.2023年10月5日8:30B.2023-10-0508:30C.2023.10.058點(diǎn)30分D.23/10/058:30答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，格式為“年-月-日時(shí):分”（如2023-10-0508:30）。12.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，補(bǔ)記時(shí)應(yīng)注明的內(nèi)容是？A.患者病情B.搶救措施C.補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人D.上級(jí)醫(yī)師審核意見答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，補(bǔ)記時(shí)應(yīng)當(dāng)注明“搶救記錄”字樣，并記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，由參與搶救的醫(yī)務(wù)人員簽名。13.手術(shù)同意書中，不屬于必須告知患者或家屬的內(nèi)容是？A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)B.替代醫(yī)療方案C.手術(shù)費(fèi)用D.術(shù)后并發(fā)癥答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。手術(shù)費(fèi)用屬于費(fèi)用告知范疇，非手術(shù)同意書必須內(nèi)容。14.出院記錄的內(nèi)容不包括？A.入院情況B.住院期間檢查結(jié)果C.門診隨訪要求D.主治醫(yī)師個(gè)人聯(lián)系方式答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十七款規(guī)定，出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師聯(lián)系方式非必須內(nèi)容。15.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，錯(cuò)誤的是？A.上級(jí)醫(yī)師可直接修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷B.修改時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨C.修改人需簽名并注明修改時(shí)間D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡答案：A解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名；上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，但需按規(guī)范修改，而非“直接修改”（需保留原記錄）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第四條、第五條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；文字工整，字跡清晰。2.首次病程記錄的內(nèi)容包括？A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第一款規(guī)定，首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃三部分。上級(jí)醫(yī)師查房意見屬于病程記錄的后續(xù)內(nèi)容。3.需患者或其授權(quán)委托人簽署的知情同意書包括？A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查、特殊治療同意書D.輸血治療同意書答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條至第二十六條規(guī)定，手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、輸血治療等均需簽署知情同意書。4.住院病歷中的“病程記錄”包括？A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄B.疑難病例討論記錄C.會(huì)診記錄D.出院記錄答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。但出院記錄屬于單獨(dú)類別，非病程記錄的常規(guī)內(nèi)容。（注：此處需修正，根據(jù)規(guī)范，出院記錄屬于住院病歷的一部分，但嚴(yán)格來說，病程記錄的核心是患者住院期間病情變化及診療過程的連續(xù)性記錄，出院記錄是總結(jié)性文件，因此正確選項(xiàng)應(yīng)為ABC。）5.關(guān)于“現(xiàn)病史”的書寫要求，正確的是？A.記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急B.記錄主要癥狀的特點(diǎn)及發(fā)展變化情況C.記錄伴隨癥狀及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀D.記錄患者在外院的診療經(jīng)過及療效答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條規(guī)定，現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。6.電子病歷的基本要求包括？A.應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求B.應(yīng)當(dāng)為患者提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)C.應(yīng)當(dāng)具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施D.應(yīng)當(dāng)使用符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：ACD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十九條至第三十一條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足病歷保存與調(diào)閱的需要，具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語；患者有權(quán)復(fù)制病歷，但電子病歷的復(fù)制需符合相關(guān)規(guī)定，非系統(tǒng)必須功能（由醫(yī)院提供服務(wù)）。7.手術(shù)安全核查記錄的內(nèi)容包括？A.患者身份核查B.手術(shù)方式核查C.手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)D.麻醉分級(jí)核查答案：ABC解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十二款規(guī)定，手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。8.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括？A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.患者入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因C.死亡診斷D.討論意見答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十六款規(guī)定，死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者姓名、性別、年齡、科別、入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院診斷、死亡診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因分析、討論意見等。9.門（急）診病歷記錄的內(nèi)容包括？A.主訴B.現(xiàn)病史C.陽性體征及必要的陰性體征D.診斷及治療意見答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見等。10.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，正確的是？A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷并簽名C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，需在修改處簽名并注明修改日期D.手術(shù)記錄由術(shù)者簽名，特殊情況下第一助手簽名時(shí)需有術(shù)者簽名答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條、第十三條、第二十二條第十三款規(guī)定，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名；上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)需簽名并注明時(shí)間；手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手（需術(shù)者簽名）完成。三、判斷題（每題2分，共20分，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.病歷書寫可以使用方言和不規(guī)范的簡(jiǎn)體字。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；書寫過程中應(yīng)使用規(guī)范漢字，避免使用方言和不規(guī)范簡(jiǎn)體字。2.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化和診療措施，記錄頻率根據(jù)病情決定，至少每8小時(shí)記錄一次。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十一條規(guī)定，急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化和診療措施，記錄次數(shù)根據(jù)病情決定，如遇病情變化應(yīng)及時(shí)記錄，每天至少記錄1次。3.轉(zhuǎn)入記錄是指患者轉(zhuǎn)入其他科室后的記錄，應(yīng)當(dāng)于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第九款規(guī)定，轉(zhuǎn)入記錄是指患者轉(zhuǎn)入其他科室時(shí)，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。4.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷中記錄患者拒絕的情況，但無需其他人員見證。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十五條規(guī)定，患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者拒絕的情況，并由患者本人或其授權(quán)委托人簽名；如患者無行為能力或拒絕簽名，應(yīng)當(dāng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員見證并記錄。5.住院患者的體溫單應(yīng)記錄患者入院后每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，手術(shù)患者應(yīng)記錄術(shù)后體溫變化，直至正常。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十一條規(guī)定，體溫單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，手術(shù)患者需記錄術(shù)后體溫變化。6.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間，具體到分鐘，如“2023-10-0508:30:00開始搶救，09:15:00結(jié)束”。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十款規(guī)定，搶救記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施及患者反應(yīng)等。7.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十九條規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。8.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取工本費(fèi)，包括病歷資料的復(fù)印費(fèi)、郵寄費(fèi)等。（）答案：√解析：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條，患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時(shí)，可以收取工本費(fèi)。9.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第十五款、第十六款規(guī)定，死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫；死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。10.門診病歷首頁（手冊(cè)封面）內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址，但無需記錄藥物過敏史。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，需按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；（2）主要癥狀特點(diǎn)：記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素；（3）病情發(fā)展變化：記錄癥狀的演變及新癥狀的出現(xiàn)；（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系，以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀；（5）診療經(jīng)過：記錄發(fā)病后到入院前在外院接受檢查、診斷、治療、用藥及療效情況；（6）一般情況：記錄發(fā)病以來的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等變化。2.簡(jiǎn)述病程記錄的主要內(nèi)容。答案：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情變化、診療過程的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括：（1）患者的自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)；（2）生命體征及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的變化；（3）新癥狀的出現(xiàn)及舊癥狀的緩解或加重；（4）特殊檢查的結(jié)果及分析，診療措施的調(diào)整及理由；（5）上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見；（6）患者、家屬及有關(guān)人員的反映及溝通內(nèi)容；（7）診療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)及處理情況；（8）住院時(shí)間較長(zhǎng)患者的階段小結(jié)；（9）特殊診療操作（如穿刺、手術(shù)等）的記錄；（10）其他需要記錄的內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的必備內(nèi)容。答案：手術(shù)同意書是醫(yī)患雙方就手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)等達(dá)成一致的書面文件，必備內(nèi)容包括：（1）患者基本信息（姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)）；（2）術(shù)前診斷、擬行手術(shù)名稱；（3）術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、器官損傷等）；（4）患者簽署意見（“同意手術(shù)”及簽名）、簽署日期；（5）患者授權(quán)委托人簽名（如患者無行為能力）；（6）經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名；（7）替代醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)（如存在）。4.簡(jiǎn)述病歷修改的規(guī)范要求。答案：病歷修改需遵循“保留原記錄、可追溯”原則，具體要求：（1）書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨；（2）修改人需在修改處簽名并注明修改時(shí)間；（3）不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡；（4）上級(jí)醫(yī)師有權(quán)審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，但需按上述規(guī)范操作；（5）電子病歷修改需保留修改痕跡，記錄修改時(shí)間、修改人及修改內(nèi)容。五、案例分析題（共20分）患者張某，男，56歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性冠脈綜合征”，開具心電圖檢查（10:15完成，提示ST段抬高），給予硝酸甘油舌下含服后胸痛稍緩解。10:30收入心內(nèi)科，住院醫(yī)師王某于11:00完成入院記錄，但未記