2025年病歷書寫規(guī)范版考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀記錄的書寫間隔時間應根據(jù)患者病情決定，但首次記錄應于患者到達急診后多長時間內完成？A.30分鐘B.1小時C.2小時D.3小時2.住院病歷中，入院記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時3.首次病程記錄的核心內容不包括以下哪項？A.病例特點B.診斷依據(jù)與鑒別診斷C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見4.關于電子病歷的修改，以下說法正確的是？A.經(jīng)治醫(yī)師可直接修改已歸檔電子病歷B.修改時需保留原記錄內容，并注明修改時間、修改人C.實習醫(yī)師可代上級醫(yī)師修改電子病歷D.電子病歷修改后無需保存修改痕跡5.手術記錄應當由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需由誰審核簽名？A.科主任B.護士長C.術者D.患者家屬6.搶救記錄的完成時間應為搶救結束后多長時間內？A.30分鐘B.1小時C.2小時D.6小時7.以下哪項屬于現(xiàn)病史的內容？A.出生地及長期居留地B.預防接種史C.本次疾病的誘因、起病時間、主要癥狀及演變D.家族中有無類似疾病8.死亡病例討論記錄應在患者死亡后多長時間內完成？A.1周B.2周C.3天D.5天9.關于知情同意書的簽署，以下錯誤的是？A.患者本人具備完全民事行為能力時，由患者本人簽署B(yǎng).患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽署C.為搶救患者，無法取得患者或其近親屬意見時，可由醫(yī)療機構負責人批準后實施醫(yī)療措施D.實習醫(yī)師可獨立簽署知情同意書10.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”的書寫要求是：主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后多長時間內完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時11.門（急）診病歷中“主訴”的書寫要求是：用簡潔的語言描述患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，一般不超過多少字？A.10字B.20字C.30字D.50字12.關于病歷書寫的基本要求，以下錯誤的是？A.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆B.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)務人員審閱、修改并簽名13.新生兒出生記錄應在出生后多長時間內完成？A.1小時B.2小時C.30分鐘D.即時14.輸血治療知情同意書的內容不包括？A.患者血型B.輸血指征C.輸血風險及替代醫(yī)療方案D.輸血費用明細15.關于轉入記錄，以下說法正確的是？A.患者從其他科室轉入后24小時內完成B.應包括轉入原因、轉入前病情、轉入時情況及診療計劃C.由轉出科室醫(yī)師書寫D.無需上級醫(yī)師審核16.病危（重）患者的病程記錄應根據(jù)病情變化隨時書寫，至少多長時間記錄一次？A.12小時B.24小時C.8小時D.每班17.以下哪項不屬于既往史的內容？A.傳染病史及接觸史B.手術、外傷史C.藥物過敏史D.月經(jīng)史、婚育史18.手術安全核查記錄應在何時由三方共同核查并簽名？A.麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前B.患者進入手術室后、手術開始前、術后返回病房前C.術前討論時、手術開始前、術后交接時D.麻醉誘導后、手術結束后、患者清醒前19.關于死亡記錄的書寫，以下錯誤的是？A.應在患者死亡后24小時內完成B.內容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等C.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核D.死亡時間應當具體到分鐘20.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限，其目的是？A.防止病歷被篡改B.方便統(tǒng)計病歷數(shù)量C.簡化操作流程D.提高打印效率二、判斷題（每題1分，共10分）1.門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）2.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師查房記錄應包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等；主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應包括對病情的分析、鑒別診斷、診療計劃等。（）3.搶救記錄可以在搶救結束后6小時內補記，但需注明補記時間，并由參與搶救的醫(yī)師簽名。（）4.患者因昏迷無法簽署知情同意書時，可由其授權的人員簽署；無授權人員時，可由醫(yī)療機構負責人批準后實施醫(yī)療措施，無需記錄。（）5.手術記錄應詳細記錄手術時間、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（）6.病程記錄中“日常病程記錄”可由實習醫(yī)師單獨書寫，無需上級醫(yī)師審核。（）7.電子病歷的歸檔時間為患者出院后30日內，歸檔后不得修改。（）8.新生兒出生記錄應包括出生時間、出生時孕周、出生體重、Apgar評分、母嬰情況等。（）9.輸血記錄應在輸血結束后立即記錄，內容包括輸血時間、種類、量、血型、輸血過程中有無不良反應等。（）10.死亡病例討論記錄應包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，無需記錄具體結論。（）三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內容及要求。2.試述首次病程記錄的核心要素及書寫時限。3.手術安全核查的“三方”是指哪三方？核查的主要內容包括哪些？4.病?；颊叩牟〕逃涗浻心男┨厥庖?？5.簡述知情同意書的法律意義及書寫要點。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，56歲，因“上腹痛3天，加重伴嘔吐1天”于2023年10月8日10:00急診就診。既往有“高血壓”病史5年，未規(guī)律服藥；否認糖尿病、冠心病史。查體：T38.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；急性病容，腹肌緊張，上腹部壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（-）。輔助檢查：血常規(guī)WBC15×10?/L，N85%；腹部B超提示“膽囊增大，壁增厚，腔內見強回聲光團伴聲影”。初步診斷：急性膽囊炎、膽囊結石；高血壓病2級（高危）。急診予抗感染、解痙治療后收入院。要求：請根據(jù)以上信息，寫出規(guī)范的門急診病歷記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查、初步診斷、處理意見）。案例2：某患者因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年11月5日9:00入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。9:30予急診PCI術，術中植入支架1枚，術后安返CCU。術后10:00病程記錄：“患者術后生命體征平穩(wěn)，BP120/70mmHg，HR75次/分，律齊，未訴不適。”11月6日8:00主治醫(yī)師查房記錄：“患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)當前治療?！?1月7日15:00患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡記錄中僅記載“患者因急性心肌梗死死亡”。要求：指出該病歷書寫中的5處錯誤，并說明正確書寫規(guī)范。參考答案一、單項選擇題1.B（急診留觀記錄首次記錄應于患者到達后1小時內完成）2.D（入院記錄應在入院后24小時內完成）3.D（首次病程記錄核心為病例特點、診斷依據(jù)與鑒別診斷、診療計劃，上級查房意見屬后續(xù)病程記錄）4.B（電子病歷修改需保留原記錄，注明時間、修改人）5.C（手術記錄由第一助手書寫時需術者審核簽名）6.D（搶救記錄應于搶救結束后6小時內補記）7.C（現(xiàn)病史重點為本次疾病的誘因、癥狀及演變）8.A（死亡病例討論應在死亡后1周內完成）9.D（實習醫(yī)師不可獨立簽署知情同意書）10.B（主治醫(yī)師首次查房應在入院48小時內完成）11.C（主訴一般不超過30字）12.D（實習醫(yī)務人員書寫的病歷需上級醫(yī)師審閱簽名）13.C（新生兒出生記錄應在出生后30分鐘內完成）14.D（輸血同意書不包括費用明細）15.B（轉入記錄由轉入科室醫(yī)師書寫，需在轉入后24小時內完成，包括轉入前病情等）16.D（病?；颊卟〕逃涗浶桦S時記錄，至少每班一次）17.D（月經(jīng)史、婚育史屬個人史或婚育史）18.A（手術安全核查在麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前三方核查）19.C（死亡記錄需上級醫(yī)師審核）20.A（電子病歷身份標識用于防止篡改）二、判斷題1.√（門急診首頁需包含患者基本信息及過敏史）2.√（上級查房記錄需區(qū)分主治與主任的內容深度）3.√（搶救記錄可在6小時內補記并注明）4.×（無授權人員時需記錄具體情況并由負責人批準）5.√（手術記錄需詳細記錄術中關鍵信息）6.×（日常病程記錄需上級醫(yī)師審核）7.×（電子病歷歸檔后如需修改需按規(guī)定流程）8.√（新生兒記錄需包含出生時關鍵指標）9.√（輸血記錄需即時記錄不良反應）10.×（死亡討論需記錄具體結論）三、簡答題1.現(xiàn)病史書寫內容及要求：內容包括：①起病情況（時間、誘因）；②主要癥狀的特點（部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素）；③病情演變（發(fā)展、診療經(jīng)過及效果）；④伴隨癥狀（與主要癥狀的關系）；⑤與鑒別診斷相關的陰性癥狀；⑥發(fā)病以來的一般情況（飲食、睡眠、二便等）。要求：按時間順序詳細描述，避免遺漏關鍵信息，使用規(guī)范術語，客觀記錄患者主訴及診療經(jīng)過。2.首次病程記錄核心要素及書寫時限：核心要素：①病例特點（提煉病史、查體、輔助檢查的關鍵信息）；②診斷依據(jù)（分疾病逐一列出）；③鑒別診斷（針對主要癥狀，列出需排除的疾病及依據(jù)）；④診療計劃（具體檢查、治療措施）。書寫時限：患者入院后8小時內完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名。3.手術安全核查的“三方”及內容：三方：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士。核查內容：①麻醉實施前：患者身份、手術部位、麻醉方式等；②手術開始前：患者身份、手術方式、手術器械準備等；③患者離開手術室前：手術標本、術中出血量、患者去向等。4.病危患者病程記錄特殊要求：①根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每班一次（如每4-8小時）；②記錄內容需詳細，包括生命體征、意識狀態(tài)、重要器官功能變化、特殊治療（如機械通氣、CRRT）的效果及不良反應、上級醫(yī)師查房意見、會診記錄、患者及家屬溝通情況等；③記錄時間精確到分鐘；④需有連續(xù)的病情分析及調整診療方案的依據(jù)。5.知情同意書的法律意義及書寫要點：法律意義：體現(xiàn)患者的知情選擇權，是醫(yī)療行為合法性的依據(jù)，可減少醫(yī)療糾紛。書寫要點：①明確患者病情、醫(yī)療措施（包括替代方案）、風險及預后；②語言通俗，避免專業(yè)術語；③由患者或法定代理人簽署，注明時間；④特殊情況（如搶救）需記錄無法簽署的原因及醫(yī)療機構負責人批準情況。四、案例分析題案例1規(guī)范門急診病歷記錄：主訴：上腹痛3天，加重伴嘔吐1天。（符合“癥狀+時間”原則，簡潔明確）現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射，未予重視；1天前腹痛加重，呈絞痛，伴惡心、嘔吐胃內容物2次，非噴射性，無咖啡樣物質，無發(fā)熱、黃疸。發(fā)病以來，食欲差，未排便，小便正常。（按時間順序描述癥狀演變及伴隨癥狀）既往史：高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳；否認糖尿病、冠心病、肝炎、結核病史；無手術、外傷史；否認藥物、食物過敏史。（涵蓋疾病史、治療史、過敏史）查體：T38.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染；心肺聽診無異常；腹平，腹肌緊張，上腹部壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音3次/分。（重點記錄腹部體征）輔助檢查：血常規(guī)：WBC15×10?/L，N85%；腹部B超：膽囊增大（8.5cm×4.0cm），壁增厚（0.4cm），腔內見多個強回聲光團（最大約1.2cm），后伴聲影，隨體位移動。（具體數(shù)值及陽性結果）初步診斷：①急性膽囊炎；②膽囊結石；③高血壓病2級（高危）。（按主次排序）處理意見：①禁食水；②靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦3.0gq12h抗感染，間苯三酚80mgqd解痙；③急查肝腎功能、電解質、凝血功能；④收入普外科進一步治療。（具體治療措施及下一步計劃）案例2病歷錯誤及規(guī)范：錯誤1：術后10:00病程記錄過于簡單，未記錄PCI術中關鍵信息（如病變血管、支架型號、球囊擴張壓力等）、術后用藥（如抗血小板藥物劑量）及監(jiān)測指標（如心肌酶、心電圖變化）。規(guī)范：病程記錄應詳細描述手術經(jīng)過（如“左前降支近段99%狹窄，植入Excel3.0×28mm支架1枚，擴張壓力14atm，術后殘余狹窄0%”）、術后用藥（如“阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg負荷劑量，術后予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd維持”）及監(jiān)測指標（如“術后肌鈣蛋白I8.5ng/mL，心電圖V2-V4導聯(lián)ST段回落50%”）。錯誤2：11月6日主治醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)病情分析（