快速性和緩慢性心律失常

心律失常在ICU中的危害是ICU常見(jiàn)的并發(fā)癥增加了住ICU的時(shí)間，導(dǎo)致死亡率升高的主要原因心律失常的常見(jiàn)病因電解質(zhì)紊亂尤其是鉀鎂離子濃度相關(guān)酸中毒、低氧血癥心肌缺血及結(jié)構(gòu)缺陷兒茶酚胺異常增高（外源性和內(nèi)源性）

心律失常的治療最重要的不僅依賴(lài)心臟的生理狀況，而且與心室率的反應(yīng)和心律失常持續(xù)的時(shí)間相關(guān)心律失常的分類(lèi)兩大類(lèi)：快速性心律失常（HR?100bpm）緩慢性心律失常（HR?100bpm）無(wú)癥狀的緩慢性心律失常預(yù)后較好，一般不做特殊治療伴或不伴有低血壓的緩慢性心律失常應(yīng)立刻考慮患者是否存在代謝紊亂、低氧血癥、藥物作用、心肌缺血竇性心動(dòng)過(guò)緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 多見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時(shí)。Ⅱ心輸出量不足和臟器灌注不足的緩慢性心律失常初始的治療推薦1mg的阿托品IV查找緩慢性心律失常的基礎(chǔ)原因：血?dú)獗O(jiān)測(cè)可以快速排除低氧血癥和酸中毒阿托品IV無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡快插管和機(jī)械通氣急性缺氧要首先排除氣管內(nèi)和氣道內(nèi)的痰栓阻塞EKG檢查，尋找二、三度房室傳導(dǎo)阻滯和心肌缺血性改變?yōu)轭A(yù)防病情突發(fā)性的進(jìn)一步惡化，應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器氨茶堿100mgIV可以糾正缺血性心臟阻滯引起緩慢性心律失常的藥物β腎上腺素阻滯劑鈣離子拮抗劑氯壓定抗心律失常藥物地高辛丙泊酚β腎上腺素阻滯劑藥物過(guò)量導(dǎo)致的嚴(yán)重毒性反應(yīng)（緩慢性心律失常、低血壓、休克）可以用胰升血糖素（5-10mgIV隨后用D5W稀釋后以1-10mg/h）中度藥物誘導(dǎo)的緩慢性心律失常（HR?40bpm），只要外周循環(huán)灌注充足，可以觀察至藥物完全代謝β腎上腺素激動(dòng)劑，如多巴胺（3ug/kg/min根據(jù)所需劑量調(diào)整）。多巴酚丁胺、異丙腎上腺素（2ug/min并滴定到HR增快和灌注增加所需的劑量），或腎上腺素可以用來(lái)作為緩慢性心律失常伴低血壓的短暫支持緩慢性心律失常如果事先存在休克和難治性酸中毒，則是預(yù)后不良的征兆，經(jīng)皮和經(jīng)靜脈的起搏治療一般也沒(méi)有效果快速性心律失常的治療首要步驟是評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性低血壓導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速：

低血容量性休克的正常代償反應(yīng)

或房顫伴快室率與輸注大劑量的腎上腺素能藥物（如多巴胺）治療膿毒性休克相關(guān)治療需要增加血容量或降低β腎上腺素能激動(dòng)劑的劑量心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的低血壓

例如心梗后室速（VT）藥物治療無(wú)效需要立即電復(fù)律竇性心動(dòng)過(guò)速是ICU最常見(jiàn)的心律失常通常是對(duì)全身性刺激的反應(yīng)（例如缺氧、血管活性藥、強(qiáng)心藥、疼痛、脫水、甲狀腺素機(jī)能亢進(jìn)）首先檢查病人的藥單，排除藥物所致醫(yī)源性心動(dòng)過(guò)速治療的重點(diǎn)在鑒別和糾正基礎(chǔ)原因創(chuàng)傷和術(shù)后的病人，心動(dòng)過(guò)速可能是出血和低血容量的征兆，適當(dāng)?shù)囊后w管理（500ml晶體輸注）化驗(yàn)Hb濃度竇性心動(dòng)過(guò)速和高血壓可能是阿片類(lèi)藥物的撤出，撤機(jī)試驗(yàn)失敗及鎮(zhèn)靜劑不足有關(guān)大多數(shù)有冠心病的病人需要β腎上腺素阻滯劑預(yù)防心率快所致心肌需氧量增加，尤其是有冠心病的圍術(shù)期病人除非有禁忌，一般用β腎上腺素阻滯劑維持HR在80次以下竇性心動(dòng)過(guò)速sinustachycardia心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過(guò)100次／min。 竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，P－R間期、QRS及Q－T時(shí)限均相應(yīng)縮短，有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類(lèi)藥物的作用時(shí)。ⅠⅡⅢ折返性窄QRS波心動(dòng)過(guò)速

心率持續(xù)〉160次/分窄QRS波的心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病機(jī)制與折返有關(guān)折返性窄QRS波的心動(dòng)過(guò)速以女性為主，通常與結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)關(guān)治療的關(guān)鍵阻滯房室傳導(dǎo)。按摩頸動(dòng)脈竇終止，如果失敗或有禁忌可以使用腺苷（6mgIV，如果無(wú)反應(yīng)12mgIV）ICU的病人出現(xiàn)窄QRS波的室上性心動(dòng)過(guò)速常常有既往發(fā)作的病史，β腎上腺素阻滯劑和鈣離子拮抗劑對(duì)于急性轉(zhuǎn)復(fù)和維持都是合理的選擇。β腎上腺素阻滯劑美托洛爾（5mgIV/5min直到達(dá)到治療效果）愛(ài)司洛爾（負(fù)荷劑量500ug/kg/min然后50ug/kg/min輸注），愛(ài)司洛爾可以反復(fù)推注地爾硫卓5-10mg靜脈推注，如果沒(méi)有低血壓可以用更大劑量，心電圖特征1.QRS波通常無(wú)增寬變形。2.心室率為150～240次/min，絕對(duì)勻齊。室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復(fù)發(fā)作趨勢(shì)。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

房顫房顫的發(fā)生率年齡由40歲的發(fā)生率0.9%到65歲以上的發(fā)生率高達(dá)5.9%，呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)大多數(shù)人房顫發(fā)生的最重要風(fēng)險(xiǎn)是心臟結(jié)構(gòu)的改變（占70%，弗雷明漢研究，一項(xiàng)超過(guò)22年的跟蹤研究），高血壓（50%），瓣膜性心臟?。?4%），和左室肥厚房顫的處理應(yīng)遵循以下途徑：找到病因，治療病因如果基礎(chǔ)疾病不能解決，考慮控制心室率和抗凝房顫伴快室率引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立刻電復(fù)律（雙向波除顫儀），開(kāi)始可以50J同步電復(fù)律，如果不成功，可以逐步放大能量水平（100J,120J,150J，200J）快室率的房顫不伴血流動(dòng)力學(xué)改變可以先使用藥物治療或其他的干預(yù)方式控制心室率目標(biāo)是將心室率降低到120次/分以下首先將腎上腺素刺激最小化：如果呼吸困難和呼衰是呼吸做功增加的主要因素，開(kāi)始機(jī)械通氣。在條件允許情況下，盡可能降低兒茶酚胺（腎上腺素，多巴酚丁胺、多巴胺）的輸注速度，沒(méi)有使用正性肌力藥和血管活性藥，可考慮β腎上腺素阻滯劑作為一線(xiàn)治療：美托洛爾（5mgIV/5min）或愛(ài)司洛爾（500ug/kg/min然后50ug/kg/min輸注）一項(xiàng)試驗(yàn)顯示地爾硫卓（5-10mg靜脈推注，隨后5-20mg/h）也可以使用如果患者需要使用腎上腺素能藥物作為正性肌力藥支持心臟輸出量，無(wú)論控制心室率還是復(fù)律，可達(dá)龍（150mgIV隨后1mg/min維持6h，然后0.5mg/min輸注）是合理的選擇可達(dá)龍有肺毒性，甚至短期使用也有可能發(fā)生當(dāng)危重病人伴有肺部基礎(chǔ)病理改變時(shí)，使用該藥一定要注意。地高辛療效不好，無(wú)論是外源性還是內(nèi)源性腎上腺素升高引起心室率增快地高辛無(wú)效初發(fā)的房顫復(fù)律是最佳選擇恢復(fù)竇性心率對(duì)本身存在左室收縮功能不良的患者很有益處，房室收縮的協(xié)調(diào)可以增加心輸出量。其他的病人治療的目標(biāo)是控制心室率。使用β腎上腺素阻滯劑（例如愛(ài)司洛爾）控制心室率較地爾硫卓更易復(fù)律，（實(shí)際上這個(gè)觀察是在使用地爾硫卓控制心室率時(shí)，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性復(fù)律減少而得出的結(jié)論）左心功能受損的病人一般選擇可達(dá)龍治療過(guò)程中復(fù)律。房顫持續(xù)超過(guò)48小時(shí)，考慮肝素抗凝。不抗凝的患者腦卒中的發(fā)生率每年接近2%（0.05%/天）心房顫動(dòng)atrialfibrillation心房顫動(dòng)是更為常見(jiàn)的房性心律失常心電圖特征1.各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；房撲規(guī)則的窄QRS波的心動(dòng)過(guò)速伴心室率在145-155次/分，是典型的房撲如果12導(dǎo)聯(lián)的EKG（見(jiàn)表1）難以辨別，按摩頸動(dòng)脈竇或腺苷治療可以幫助診斷房撲的心室率難以用藥物控制，復(fù)律是治療目標(biāo)同步電復(fù)律應(yīng)該嘗試從50j開(kāi)始，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑（患者清醒）轉(zhuǎn)復(fù)后是房顫，再次電復(fù)律100J，如果房顫持續(xù)存在，使用藥物控制心室率和抗凝。如果是難治性或反復(fù)發(fā)作的房撲，使用β腎上腺素阻滯劑和地爾硫卓治療，按房顫對(duì)待UnstableSymptomatic/stableElectricalcardioversionperACLSprotocol12-leadECGCorrectMg+/K+/Ca+

ExculudeischemiaExculude

proarrhythmic

drugsDecisionforratecontrolVsconversionattemptVagalmaneuversAdenosineDiltiazemBeta-blockerDigoxinAmiodarone

orSedation/cardioversionDiltiazemBeta-blockerConsideramiodaroneNARROWCOMPLEXTACHYCARDIAAtrialfib/flutterSVTRatecontrolCardioversionSVTpersisteFigure1心房撲動(dòng)atrialflutter心電圖特征1.無(wú)正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無(wú)等電位線(xiàn)，波幅大小一致，間隔規(guī)則；

通常認(rèn)為心房撲動(dòng)是在心房形成環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果，大多呈短陣性。心房撲動(dòng)atrialflutter心電圖特征2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；心房撲動(dòng)atrialflutter3.QRS波的時(shí)限一般不增寬。此圖可見(jiàn)每6個(gè)F波后出現(xiàn)一個(gè)QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率>300次/min，稱(chēng)不純性心房撲動(dòng)。室速持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（動(dòng)脈壓低）和EKG表現(xiàn)為寬QRS波，按室速處理（表2）有脈搏的室速無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)如何，均應(yīng)迅速使用雙向波除顫儀200J復(fù)律無(wú)脈的室速，非同步200J除顫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非持續(xù)性室速常常發(fā)生在患有原發(fā)性心肌病和急性心梗的病人干預(yù)措施包括糾正低鉀、低鎂減少β腎上腺素能激動(dòng)劑去除物理刺激如肺動(dòng)脈導(dǎo)管在這種情況下可達(dá)龍是最好的藥物選擇。心肌缺血是發(fā)生單形性室速的主要原因，應(yīng)實(shí)行適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南推薦：冠心病伴非持續(xù)性VT應(yīng)植入ICD,尤其是心梗、左室收縮功能障礙、和非誘導(dǎo)性室顫，持續(xù)性VT（一項(xiàng)電生理研究），且Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥無(wú)效多形性VT應(yīng)迅速全面檢查病人用藥，搜尋延長(zhǎng)QTC的藥物（表2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

torsiveventriculartachycardia

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個(gè)同類(lèi)的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。ⅡUnstableSymptomaticStableDefibrillationperACLSprotocoldrugs

12-leadECGCorrectMg+/K+/Ca+ExcludeischemiaExcludeischemiaExcludeproarrhythmicdrugsSedation/cardioversion

vs

AmiodaroneAdenosineorprocainamide12-leadECGCorrectMg+/K+/Ca+ExcludeischemiaExcludeischemiaExcludeproarrhythmicdrugsEchotoassessLV