因傷賠償協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本協(xié)議雙方當事人因勞動者在工作中遭受意外傷害，經(jīng)協(xié)商一致，本著公平、公正、互利的原則，特訂立本協(xié)議，以明確雙方的權利和義務。

二、協(xié)議內容

1.協(xié)議雙方

甲方：用人單位

乙方：勞動者

2.事故情況

（1）事故發(fā)生時間：____年____月____日

（2）事故發(fā)生地點：____

（3）事故原因：____

（4）事故經(jīng)過：____

3.傷害程度及醫(yī)療費用

（1）根據(jù)《工傷保險條例》及相關政策，乙方因事故受傷，經(jīng)醫(yī)療機構診斷為____級傷殘。

（2）乙方治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用總計為____元，其中：

①甲方承擔：____元；

②乙方承擔：____元。

4.賠償標準

（1）一次性傷殘補助金：根據(jù)《工傷保險條例》及相關政策，乙方應獲得一次性傷殘補助金____元。

（2）一次性工傷醫(yī)療補助金：根據(jù)《工傷保險條例》及相關政策，乙方應獲得一次性工傷醫(yī)療補助金____元。

（3）一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)《工傷保險條例》及相關政策，乙方應獲得一次性傷殘就業(yè)補助金____元。

（4）停工留薪期工資：根據(jù)《工傷保險條例》及相關政策，乙方停工留薪期工資為____元/月。

5.爭議解決

雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。

三、協(xié)議履行及終止

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

2.甲方應按照本協(xié)議約定，在規(guī)定的時間內向乙方支付各項賠償款項。

3.本協(xié)議履行期間，如乙方發(fā)生下列情形之一的，甲方有權終止本協(xié)議：

（1）乙方不按照約定履行協(xié)議義務；

（2）乙方提供虛假證明材料；

（3）乙方違反國家法律法規(guī)。

4.本協(xié)議履行完畢或終止后，雙方應相互出具書面證明，并將協(xié)議歸檔保存。

四、其他約定

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

五、簽字（或蓋章）

甲方（蓋章）：________________________

乙方（簽字）：________________________

簽訂日期：____年____月____日

六、協(xié)議附件

1.乙方傷殘等級鑒定報告

2.乙方醫(yī)療費用清單

3.乙方工資證明

4.乙方傷情照片（如有）

七、協(xié)議解釋

1.本協(xié)議涉及的法律、法規(guī)解釋，以國家正式頒布的法律法規(guī)為準。

2.本協(xié)議的任何修改或補充，均應以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

八、協(xié)議生效條件

1.本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字（或蓋章）后，自雙方約定的生效之日起生效。

2.本協(xié)議的生效不以任何一方先行支付賠償金為條件。

九、協(xié)議解除條件

1.如遇不可抗力因素，致使本協(xié)議無法履行或繼續(xù)履行將損害一方利益時，受影響方有權解除本協(xié)議，并書面通知對方。

2.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，應承擔相應的法律責任。

十、協(xié)議終止條件

1.本協(xié)議約定的賠償款項全部支付完畢。

2.乙方康復出院，恢復正常生活和工作能力。

十一、爭議解決方式

1.雙方應本著誠實守信、公平合理的原則，通過協(xié)商解決爭議。

2.協(xié)商不成的，任何一方均有權向勞動合同履行地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

3.對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

十二、通知方式

1.除非法律另有規(guī)定，本協(xié)議中通知應以書面形式發(fā)出。

2.通知應以掛號郵寄或直接送達對方為有效送達。

十三、協(xié)議附件清單

1.乙方身份證明復印件

2.乙方勞動合同復印件

3.乙方工資支付憑證復印件

4.乙方傷殘鑒定結論書復印件

5.乙方醫(yī)療費用發(fā)票及清單復印件

十四、協(xié)議補充說明

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議。

2.本協(xié)議的簽訂不改變雙方原有的勞動關系，乙方繼續(xù)享有法律法規(guī)規(guī)定的勞動者權益。

十五、協(xié)議生效日期

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（蓋章）：________________________

乙方（簽字）：________________________

簽訂日期：____年____月____日

附件：

1.乙方傷殘等級鑒定報告

2.乙方醫(yī)療費用清單

3.乙方工資證明

4.乙方傷情照片（如有）

十六、協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督

1.本協(xié)議的執(zhí)行情況，由雙方指定專人負責監(jiān)督。

2.監(jiān)督人員應定期對協(xié)議履行情況進行檢查，確保雙方權益得到保障。

3.如發(fā)現(xiàn)一方未履行協(xié)議義務，監(jiān)督人員應及時采取措施，督促其履行。

十七、協(xié)議變更

1.協(xié)議在履行過程中，如因不可抗力或法律法規(guī)變化等原因，導致協(xié)議內容需要變更的，雙方應協(xié)商一致，簽訂書面變更協(xié)議。

2.協(xié)議變更后的條款，自變更協(xié)議簽訂之日起生效。

十八、協(xié)議解除

1.在協(xié)議履行期間，如出現(xiàn)以下情況之一，任何一方均可提出解除協(xié)議：

（1）一方嚴重違約，經(jīng)另一方書面催告后仍不改正；

（2）不可抗力導致協(xié)議無法履行；

（3）法律法規(guī)規(guī)定或雙方約定的其他情形。

2.協(xié)議解除后，雙方應立即終止協(xié)議的履行，并按照約定處理未了事宜。

十九、協(xié)議終止

1.協(xié)議約定的賠償款項全部支付完畢，視為協(xié)議終止。

2.乙方康復出院，恢復正常生活和工作能力，協(xié)議自然終止。

二十、協(xié)議的附件

1.乙方傷殘等級鑒定報告

2.乙方醫(yī)療費用清單

3.乙方工資證明

4.乙方傷情照片（如有）

5.協(xié)議變更協(xié)議（如有）

二十一、協(xié)議的存檔

1.本協(xié)議及其附件，由雙方各保存一份，并存檔備查。

2.協(xié)議存檔期限為____年。

二十二、協(xié)議的法律效力

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對雙方具有法律約束力。

2.本協(xié)議未盡事宜，按照國家有關法律法規(guī)執(zhí)行。

二十三、協(xié)議的送達

1.本協(xié)議的送達，按照雙方約定的地址進行。

2.如一方地址變更，應及時通知對方，否則因地址變更導致協(xié)議無法送達的，不影響協(xié)議的效力。

二十四、協(xié)議的翻譯

1.本協(xié)議的中文文本為正式文本，如雙方另有需要，可另行翻譯為其他語言版本。

2.其他語言版本的協(xié)議內容，以中文文本為準。

二十五、協(xié)議的終止與續(xù)簽

1.協(xié)議履行期滿，如雙方無異議，可續(xù)簽本協(xié)議。

2.續(xù)簽協(xié)議應按照原協(xié)議的內容和方式簽訂。

甲方（蓋章）：________________________

乙方（簽字）：________________________

簽訂日期：____年____月____日

二十六、協(xié)議的爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動合同履行地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

2.仲裁委員會的仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

二十七、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

二十八、協(xié)議的不可分割性

本協(xié)議的各部分內容均構成協(xié)議不可分割的部分，任何一方不得單獨提出異議。

二十九、協(xié)議的補充條款

1.如有新的法律法規(guī)出臺，影響本協(xié)議的履行，雙方應按照新法律法規(guī)的規(guī)定調整協(xié)議內容。

2.本協(xié)議的補充條款，由雙方協(xié)商一致后以書面形式加入?yún)f(xié)議正文。

三十、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議由甲乙雙方授權代表簽署，代表應具備相應的授權。

2.代表簽署本協(xié)議時，應認真閱讀協(xié)議內容，確保其真實意愿的體現(xiàn)。

三十一、協(xié)議的解除

1.本協(xié)議在履行過程中，如因任何一方原因導致協(xié)議無法履行，另一方有權解除協(xié)議。

2.協(xié)議解除后，雙方應按照約定處理善后事宜，包括但不限于退還預付款、賠償損失等。

三十二、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議履行完畢，或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議，協(xié)議終止。

2.協(xié)議終止后，雙方應各自承擔相應的法律責任，并按照協(xié)議約定處理剩余事宜。

三十三、協(xié)議的附件

1.乙方傷殘等級鑒定報告

2.乙方醫(yī)療費用清單

3.乙方工資證明

4.乙方傷情照片（如有）

5.協(xié)議變更協(xié)議（如有）

三十四、協(xié)議的修改

1.本協(xié)議的修改，必須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式進行。

2.修改后的協(xié)議內容，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

三十五、協(xié)議的終止通知

1.協(xié)議終止前，雙方應提前通知對方，以便對方做好相應的準備。

2.終止通知應以書面形式發(fā)出，并注明終止協(xié)議的日期。

三十六、協(xié)議的存續(xù)

1.本協(xié)議終止后，其規(guī)定的權利和義務仍對雙方具有約束力，直至權利義務履行完畢。

2.本協(xié)議終止后，雙方應將協(xié)議存檔，以備日后查閱。

三十七、協(xié)議的完整性

本協(xié)議是雙方就因傷賠償事宜達成的完整協(xié)議，替代了此前所有口頭或書面協(xié)議。

甲方（蓋章）：________________________

乙方（簽字）：________________________

簽訂日期：____年____月____日

三十八、協(xié)議的公證

1.雙方可自愿選擇對協(xié)議進行公證，公證費用由雙方按實際發(fā)生費用各自承擔。

2.公證后的協(xié)議具有更高的法律效力，雙方應嚴格遵守。

三十九、協(xié)議的遵守

1.雙方應嚴格遵守本協(xié)議的約定，不得擅自變更或解除協(xié)議。

2.如有違反協(xié)議的行為，違約方應承擔相應的法律責任。

四十、協(xié)議的附件

1.乙方傷殘等級鑒定報告

2.乙方醫(yī)療費用清單

3.乙方工資證明

4.乙方傷情照片（如有）

5.協(xié)議變更協(xié)議（如有）

6.協(xié)議公證證明（如有）

四十一、協(xié)議的附件解釋

1.本協(xié)議附件是對協(xié)議內容的補充和說明，與協(xié)議正文具有同等法律效力。

2.附件內容如有與協(xié)議正文沖突，以協(xié)議正文為準。

四十二、協(xié)議的執(zhí)行

1.本協(xié)議的執(zhí)行，由雙方共同監(jiān)督。

2.雙方應積極履行協(xié)議約定的義務，確保協(xié)議的順利執(zhí)行。

四十三、協(xié)議的保密

1.雙方對本協(xié)議的內容和履行情況負有保密義務。

2.除法律法規(guī)規(guī)定外，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露本協(xié)議的內容