損失確認(rèn)協(xié)議書(shū)本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂：甲方：[甲方全稱]，法定代表人：[法定代表人姓名]，注冊(cè)地址：[注冊(cè)地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方：[乙方全稱]，法定代表人：[法定代表人姓名]，注冊(cè)地址：[注冊(cè)地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于甲方與乙方于____年____月____日簽訂了《[合同名稱]》（合同編號(hào)：[合同編號(hào)]）（以下簡(jiǎn)稱“合同”），約定由甲方向乙方提供[產(chǎn)品/服務(wù)名稱]，乙方應(yīng)按合同約定支付貨款/服務(wù)費(fèi)。然而，在合同履行過(guò)程中，由于[原因]，導(dǎo)致乙方未能按時(shí)支付合同約定的部分或全部款項(xiàng)，具體損失情況如下：1.乙方應(yīng)付甲方貨款/服務(wù)費(fèi)總額為人民幣[金額]元，截至____年____月____日，乙方已支付人民幣[金額]元，尚欠人民幣[金額]元。2.因乙方延遲支付上述款項(xiàng)，導(dǎo)致甲方產(chǎn)生以下?lián)p失：a.甲方為催收該筆款項(xiàng)所支出的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)等，共計(jì)人民幣[金額]元；b.甲方因乙方延遲付款而導(dǎo)致的資金占用利息損失，按照[利率]計(jì)算，共計(jì)人民幣[金額]元；c.其他直接損失，共計(jì)人民幣[金額]元。為此，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下?lián)p失確認(rèn)協(xié)議：一、乙方確認(rèn)，因[原因]，乙方未能按時(shí)支付合同約定的部分或全部款項(xiàng)，并承認(rèn)由此給甲方造成的損失。二、雙方確認(rèn)，上述甲方因乙方延遲付款所遭受的損失，經(jīng)雙方核實(shí)無(wú)誤，共計(jì)人民幣[總金額]元（包括但不限于上述第1、2條所述的各項(xiàng)損失）。三、乙方同意在本協(xié)議簽訂之日起[期限]日內(nèi)，向甲方支付上述確認(rèn)的損失金額，即人民幣[總金額]元。付款方式為[付款方式]，付款賬戶信息如下：開(kāi)戶行：[開(kāi)戶行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號(hào)：[賬號(hào)]四、本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)積極履行各自的義務(wù)，乙方應(yīng)按約定支付損失賠償款，甲方應(yīng)提供相關(guān)損失證明材料。五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____________________日期：____年____月____日乙方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____________________日期：____年____月____日用戶手寫(xiě)內(nèi)容處：甲方確認(rèn)簽