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輸液委托協(xié)議書(shū)甲方:_________________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)乙方:_________________________(以下簡(jiǎn)稱乙方)鑒于甲方因_________________________原因需要委托乙方進(jìn)行輸液治療,甲乙雙方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、委托事項(xiàng)甲方因_________________________原因,委托乙方進(jìn)行輸液治療。輸液藥物及治療方案由甲方的主治醫(yī)師制定,具體藥物清單及治療方案詳見(jiàn)附件一。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方提供的藥物清單及治療方案進(jìn)行輸液治療,并確保輸液過(guò)程的安全性和有效性。二、委托期限本次輸液委托期限自____年____月____日起至____年____月____日止。如需延長(zhǎng)委托期限,甲乙雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。三、費(fèi)用及支付方式1.輸液治療費(fèi)用:根據(jù)甲方提供的藥物清單及治療方案,本次輸液治療總費(fèi)用為人民幣_(tái)___________元(大寫(xiě):_________________________)。費(fèi)用包含藥物費(fèi)、輸液費(fèi)、治療費(fèi)等。2.支付方式:甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí),一次性向乙方支付全部輸液治療費(fèi)用,即人民幣_(tái)___________元。支付方式為現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬,具體賬戶信息如下:開(kāi)戶行:_________________________戶名:_________________________賬號(hào):_________________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定提供輸液治療服務(wù),并確保治療過(guò)程的安全性和有效性。2.甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整的藥物清單及治療方案,并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。3.甲方應(yīng)按時(shí)支付輸液治療費(fèi)用,如逾期支付,應(yīng)向乙方支付逾期違約金,違約金為逾期支付金額的每日千分之五。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按時(shí)支付輸液治療費(fèi)用,如甲方逾期支付,乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施追討欠款。2.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方提供的藥物清單及治療方案進(jìn)行輸液治療,并確保輸液過(guò)程的安全性和有效性。3.乙方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液治療,并做好治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)工作。4.如因乙方原因?qū)е轮委熯^(guò)程中出現(xiàn)意外或不良后果,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并依法賠償甲方損失。五、違約責(zé)任1.如甲方未能按時(shí)支付輸液治療費(fèi)用,應(yīng)向乙方支付逾期違約金,違約金為逾期支付金額的每日千分之五。2.如乙方未能按照協(xié)議約定提供輸液治療服務(wù),或因乙方原因?qū)е轮委熯^(guò)程中出現(xiàn)意外或不良后果,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并依法賠償甲方損失。3.甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,并賠償對(duì)方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議的變更與解除本協(xié)議的任何變更或解除,均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致并簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。八、協(xié)議的生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(簽字):_________________________乙方(蓋章):_________________________日期:____年____月____日附件一:藥物清單及治療方案藥物清單:1.藥物名稱:_________________________規(guī)格:_________________________數(shù)量:_________________________單價(jià):_________________________2.藥物名稱:_________________________規(guī)格:_________________________數(shù)量:_________________________單價(jià):_________________________...治療方案:1.治療方法:_________________________2.治療時(shí)間:_________________________3.注意事項(xiàng):__
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