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整形終止協(xié)議書甲方(患者):________________________身份證號碼:________________________聯(lián)系方式:________________________乙方(醫(yī)療機構):________________________地址:________________________聯(lián)系方式:________________________鑒于甲方因個人需求,于______年______月______日到乙方處進行整形手術,手術項目為______,手術費用總計為人民幣______元?,F(xiàn)因______原因,甲方決定終止整形手術,雙方經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、協(xié)議終止甲乙雙方一致同意,自本協(xié)議簽訂之日起,甲方終止與乙方關于整形手術的合同關系,乙方不再為甲方進行原定整形手術。二、費用處理1.甲方已支付乙方費用共計人民幣______元,其中包括術前檢查費______元,手術費______元,麻醉費______元,術后藥費______元等?,F(xiàn)甲方要求終止手術,經雙方協(xié)商,乙方同意退還甲方已支付費用______元。2.退款方式:乙方將在本協(xié)議簽訂后______個工作日內,將上述款項通過銀行轉賬方式退還至甲方指定賬戶。甲方指定收款賬戶信息如下:開戶行:________________________戶名:________________________賬號:________________________三、醫(yī)療責任1.乙方確認,在手術過程中,甲方未出現(xiàn)任何醫(yī)療事故或意外情況。2.如因乙方操作不當導致甲方出現(xiàn)任何健康問題,乙方應承擔相應的醫(yī)療責任,并賠償甲方因此產生的直接經濟損失。四、保密條款甲乙雙方同意,對于在本協(xié)議簽訂過程中所知悉的對方商業(yè)秘密或個人隱私信息,均負有保密義務。未經對方書面同意,不得向任何第三方泄露。五、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(簽字):________________________日期:______年______月______日乙方(蓋章):________________________法定代表人(簽字):________________________日期:______年______月______日用戶手寫簽名處:甲方(簽字):________________________乙方(蓋章):_
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