手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)一、引言手術(shù)室是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，其護(hù)理工作的規(guī)范性、精準(zhǔn)性直接影響手術(shù)成功率、患者預(yù)后及醫(yī)院感染防控效果。為規(guī)范手術(shù)室護(hù)理行為、提升護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全，構(gòu)建科學(xué)、可操作的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。本指南結(jié)合《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南（2020版）》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從患者安全、流程執(zhí)行、感染控制、人員能力等核心維度出發(fā)，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)用的質(zhì)量控制工具。二、考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)原則考核標(biāo)準(zhǔn)的制定需遵循以下原則，確保其科學(xué)性與實(shí)用性：（一）患者安全優(yōu)先原則所有考核指標(biāo)均以“保障患者生命安全”為核心，重點(diǎn)覆蓋身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、標(biāo)本管理、用藥安全等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。（二）全面覆蓋流程原則涵蓋“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理工作，包括術(shù)前訪視、術(shù)中配合、術(shù)后交接、儀器設(shè)備管理等，避免流程漏洞。（三）可量化可操作原則指標(biāo)需具體、可測(cè)量，避免模糊表述（如“加強(qiáng)護(hù)理”）。每個(gè)指標(biāo)均明確考核內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、扣分細(xì)則，便于現(xiàn)場(chǎng)檢查與評(píng)分。（四）持續(xù)改進(jìn)原則考核結(jié)果需與質(zhì)量改進(jìn)掛鉤，通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析識(shí)別薄弱環(huán)節(jié)，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)優(yōu)化（如定期修訂指標(biāo)權(quán)重、補(bǔ)充新的質(zhì)量要求）。三、考核標(biāo)準(zhǔn)核心維度與具體指標(biāo)本部分為考核標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容，分為6大維度、21項(xiàng)具體指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)均明確考核內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）。（一）患者安全管理（25分）維度說(shuō)明：聚焦患者圍手術(shù)期安全，防范身份錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失等嚴(yán)重差錯(cuò)。指標(biāo)名稱考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值1.身份與手術(shù)部位確認(rèn)術(shù)前由2名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（標(biāo)記）；術(shù)中再次確認(rèn)。未執(zhí)行雙核對(duì)，扣5分；核對(duì)項(xiàng)目缺失1項(xiàng)（如未核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記），扣2分；僅1人核對(duì)，扣3分。8分2.手術(shù)標(biāo)本管理標(biāo)本采集后立即標(biāo)注患者信息（姓名、住院號(hào)、標(biāo)本部位）；與病理申請(qǐng)單核對(duì)無(wú)誤后送檢；留存標(biāo)本照片（如有要求）。標(biāo)本未標(biāo)注或標(biāo)注錯(cuò)誤，扣6分；未與申請(qǐng)單核對(duì)，扣3分；未留存照片（如要求），扣2分。8分3.圍手術(shù)期用藥安全術(shù)中用藥（如麻醉藥、抗生素）需雙人核對(duì)藥名、劑量、濃度、有效期；輸血前核對(duì)患者信息與血袋標(biāo)簽。用藥未雙人核對(duì)，扣5分；輸血前未核對(duì)血袋信息，扣4分；劑量錯(cuò)誤，扣3分。5分4.壓瘡與墜床預(yù)防術(shù)前評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（如Braden評(píng)分），術(shù)中采取防護(hù)措施（如泡沫敷料、體位墊）；術(shù)后交接壓瘡情況。未評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，扣3分；術(shù)中未采取防護(hù)措施，扣2分；術(shù)后未交接壓瘡情況，扣1分。4分（二）護(hù)理流程執(zhí)行質(zhì)量（20分）維度說(shuō)明：考核“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”流程的規(guī)范性，確保護(hù)理工作銜接順暢。指標(biāo)名稱考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值1.術(shù)前訪視與準(zhǔn)備術(shù)前1日訪視患者，講解手術(shù)流程、注意事項(xiàng)（如禁食禁水時(shí)間）；準(zhǔn)備手術(shù)用物（如器械、敷料）。未訪視患者，扣4分；訪視內(nèi)容缺失（如未告知禁食時(shí)間），扣2分；手術(shù)用物準(zhǔn)備不全，扣3分。7分2.術(shù)中護(hù)理配合配合手術(shù)醫(yī)師完成操作（如器械傳遞準(zhǔn)確、及時(shí)）；關(guān)注患者生命體征（如血壓、心率），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。器械傳遞錯(cuò)誤，扣5分；未關(guān)注患者生命體征，扣3分；應(yīng)急處理不及時(shí)，扣2分。8分3.術(shù)后交接與護(hù)理術(shù)后與病房護(hù)士核對(duì)患者信息、攜帶物品（如引流管、標(biāo)本）；告知術(shù)后注意事項(xiàng)（如體位、飲食）。交接內(nèi)容缺失（如未核對(duì)引流管數(shù)量），扣3分；未告知患者注意事項(xiàng)，扣2分；交接記錄不完整，扣1分。5分（三）感染控制管理（20分）維度說(shuō)明：遵循醫(yī)院感染管理規(guī)范，防范手術(shù)部位感染（SSI）及交叉感染。指標(biāo)名稱考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值1.無(wú)菌操作規(guī)范手術(shù)人員洗手、穿無(wú)菌衣、戴手套符合要求；無(wú)菌區(qū)域保持清潔，未被污染（如器械未接觸非無(wú)菌區(qū)）。洗手不規(guī)范，扣5分；無(wú)菌區(qū)域被污染，扣4分；未戴無(wú)菌手套操作，扣6分。8分2.消毒隔離管理手術(shù)間每日清潔消毒（如地面、臺(tái)面）；高頻接觸物品（如手術(shù)床、器械車）用含氯消毒液擦拭；限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。未每日清潔消毒，扣3分；高頻物品未消毒，扣2分；無(wú)關(guān)人員進(jìn)入手術(shù)間，扣1分。6分3.醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物分類收集（如感染性廢物、損傷性廢物）；銳器放入銳器盒，封閉后標(biāo)識(shí)清晰；轉(zhuǎn)運(yùn)符合規(guī)定。分類錯(cuò)誤，扣4分；銳器未放入銳器盒，扣3分；標(biāo)識(shí)不清，扣1分。4分4.手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍符合手術(shù)部位要求（如腹部手術(shù)消毒范圍為劍突至大腿上1/3）；消毒順序正確（由內(nèi)向外）。消毒范圍不足，扣3分；順序錯(cuò)誤，扣2分；皮膚準(zhǔn)備不徹底（如留有毛發(fā)），扣1分。2分（四）儀器設(shè)備與物資管理（15分）維度說(shuō)明：確保儀器設(shè)備正常運(yùn)行、物資供應(yīng)充足，避免因設(shè)備故障影響手術(shù)進(jìn)度。指標(biāo)名稱考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值1.儀器設(shè)備維護(hù)儀器設(shè)備（如電刀、吸引器）有專人負(fù)責(zé)；定期檢查（如每月），有維護(hù)記錄；使用前檢查功能狀態(tài)。無(wú)專人負(fù)責(zé)，扣3分；無(wú)維護(hù)記錄，扣2分；使用前未檢查，扣1分。6分2.物資存儲(chǔ)與使用手術(shù)物資（如器械、敷料）分類存放，標(biāo)識(shí)清晰；有效期內(nèi)使用，無(wú)過(guò)期物品；耗材領(lǐng)用登記完整。分類混亂，扣3分；有過(guò)期物品，扣4分；領(lǐng)用登記不完整，扣2分。7分3.應(yīng)急物資管理應(yīng)急物資（如止血藥、除顫儀）定點(diǎn)存放，標(biāo)識(shí)明顯；定期檢查有效期，確保隨時(shí)可用。存放位置不固定，扣2分；有過(guò)期應(yīng)急物資，扣3分；未定期檢查，扣1分。2分（五）護(hù)理人員專業(yè)能力（15分）維度說(shuō)明：考核護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)與應(yīng)急處理能力，確保其勝任手術(shù)室工作。指標(biāo)名稱考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值1.專業(yè)知識(shí)與技能掌握手術(shù)室護(hù)理核心知識(shí)（如無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)配合流程）；操作技能達(dá)標(biāo)（如器械傳遞、靜脈穿刺）。知識(shí)考核不合格（如不清楚無(wú)菌區(qū)域劃分），扣5分；操作技能不達(dá)標(biāo)，扣4分。7分2.溝通與協(xié)作能力與患者及家屬溝通耐心（如解答術(shù)前疑問(wèn)）；與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師協(xié)作順暢（如及時(shí)傳遞器械）?；颊咄对V溝通態(tài)度差，扣3分；協(xié)作不暢影響手術(shù)進(jìn)度，扣2分。5分3.應(yīng)急處理能力熟悉應(yīng)急預(yù)案（如術(shù)中大出血、心跳驟停）；能配合醫(yī)師進(jìn)行急救操作（如止血、胸外按壓）。不熟悉應(yīng)急預(yù)案，扣3分；應(yīng)急操作不規(guī)范，扣2分。3分（六）患者與醫(yī)護(hù)滿意度（5分）維度說(shuō)明：通過(guò)滿意度調(diào)查反映護(hù)理工作質(zhì)量，識(shí)別患者與臨床需求。指標(biāo)名稱考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值1.患者滿意度術(shù)后通過(guò)問(wèn)卷或電話調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度（如服務(wù)態(tài)度、術(shù)前告知）。滿意度低于90%，扣2分；低于80%，扣3分。3分2.手術(shù)醫(yī)師滿意度每月征求手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)理配合的意見(jiàn)（如器械準(zhǔn)備、術(shù)中反應(yīng)速度）。滿意度低于90%，扣1分；低于80%，扣2分。2分四、考核實(shí)施與管理（一）考核主體護(hù)理部：負(fù)責(zé)制定考核標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督考核執(zhí)行、審核結(jié)果。手術(shù)室質(zhì)控小組：由護(hù)士長(zhǎng)、資深護(hù)士組成，負(fù)責(zé)日常檢查與季度考核。PeerReview：定期組織護(hù)士互相檢查，促進(jìn)自我管理（如每月1次交叉檢查）。（二）考核周期日常檢查：每日由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查（如核對(duì)患者身份、無(wú)菌操作）。季度考核：每季度由護(hù)理部聯(lián)合手術(shù)室質(zhì)控小組進(jìn)行全面考核（涵蓋所有維度）。年度評(píng)審：每年底對(duì)全年考核結(jié)果進(jìn)行匯總分析，修訂下一年度考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）考核方法現(xiàn)場(chǎng)檢查：觀察護(hù)理操作（如術(shù)中配合、消毒流程），核對(duì)記錄（如標(biāo)本標(biāo)注、維護(hù)記錄）。病歷審查：檢查手術(shù)護(hù)理記錄（如術(shù)前訪視記錄、術(shù)后交接記錄）的完整性與規(guī)范性。滿意度調(diào)查：通過(guò)問(wèn)卷、電話等方式收集患者與手術(shù)醫(yī)師的意見(jiàn)。技能操作考核：每半年組織1次護(hù)理技能考核（如器械傳遞、應(yīng)急處理）。（四）結(jié)果應(yīng)用績(jī)效掛鉤：考核得分與護(hù)士績(jī)效獎(jiǎng)金直接關(guān)聯(lián)（如得分≥90分，績(jī)效加10%；＜80分，扣5%）。培訓(xùn)需求分析：針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)（如無(wú)菌操作不規(guī)范），開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)（如無(wú)菌技術(shù)強(qiáng)化訓(xùn)練）。質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題（如標(biāo)本管理錯(cuò)誤），啟動(dòng)PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），推動(dòng)問(wèn)題解決。五、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制（一）PDCA循環(huán)應(yīng)用對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“患者身份識(shí)別未執(zhí)行雙核對(duì)”），按以下步驟改進(jìn)：1.計(jì)劃（P）：分析問(wèn)題原因（如護(hù)士責(zé)任心不足、流程繁瑣），制定改進(jìn)措施（如簡(jiǎn)化核對(duì)流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）。2.執(zhí)行（D）：實(shí)施改進(jìn)措施（如每周1次身份識(shí)別培訓(xùn)）。3.檢查（C）：通過(guò)日常檢查驗(yàn)證措施效果（如連續(xù)2周無(wú)身份核對(duì)錯(cuò)誤）。4.處理（A）：將有效措施納入標(biāo)準(zhǔn)（如修改身份核對(duì)流程），對(duì)未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析每月匯總考核結(jié)果，用柏拉圖分析主要問(wèn)題（如“無(wú)菌操作不規(guī)范”占比最高）。用控制圖監(jiān)控關(guān)鍵指標(biāo)的趨勢(shì)（如手術(shù)部位感染率），及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常（如感染率突然上升）。（三）員工反饋與參與定期召開(kāi)護(hù)士座談會(huì)，收集對(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)（如指標(biāo)是否合理、流程是否便捷）。鼓勵(lì)護(hù)士提出改進(jìn)建議（如“優(yōu)化標(biāo)本標(biāo)注流程”），對(duì)采納的建議給予獎(jiǎng)勵(lì)。六、結(jié)語(yǔ)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制是保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。本考核標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)明確指標(biāo)、規(guī)范流程、強(qiáng)化