一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，38歲，于2025年1月15日因“全身反復紅斑、水皰伴劇烈瘙癢2月余”入院?；颊?月前無明顯誘因于雙膝關節(jié)伸側出現(xiàn)散在紅斑，直徑約0.5-1cm，伴瘙癢，搔抓后出現(xiàn)綠豆至黃豆大小水皰，皰壁緊張，內容清亮，尼氏征陰性。隨后皮疹逐漸蔓延至肘后、腰骶部及頭皮，瘙癢呈陣發(fā)性加劇，夜間尤為明顯，嚴重影響睡眠（每晚入睡時間不足3小時）。曾在外院診斷為“濕疹”，予糖皮質激素軟膏外用及抗組胺藥物口服（具體藥物及劑量不詳），癥狀短暫緩解后反復發(fā)作。為求進一步診治就診于我院，門診以“皰疹樣皮炎”收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生于本地，無外地久居史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，職業(yè)為辦公室職員，長期久坐，精神壓力較大。家族史：父母體健，無類似疾病患者，無遺傳病史。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。雙膝關節(jié)伸側、肘后、腰骶部及頭皮可見散在分布的紅斑、丘疹，部分融合成片，其上可見綠豆至黃豆大小水皰，皰壁緊張，內容清亮，部分水皰已破潰，形成糜爛面，有少量漿液性滲出，周圍有紅暈，未見膿皰及結痂?？谇火つ?、眼結膜、外生殖器黏膜未見異常。心肺腹檢查未見明顯異常。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，嗜酸性粒細胞比例12%（正常參考值0.4%-8%），血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：未見明顯異常。糞常規(guī)+潛血：未見明顯異常。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，均在正常范圍內。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L，均正常。免疫球蛋白：IgG12.5g/L，IgA3.2g/L（正常參考值0.7-4.0g/L），IgM1.8g/L，C31.2g/L，C40.3g/L，均正常。皮膚直接免疫熒光檢查：皮損周圍正常皮膚真皮乳頭層可見IgA呈顆粒狀沉積。皮膚組織病理檢查：表皮下水皰形成，真皮乳頭層可見中性粒細胞浸潤及微膿腫形成。過敏原檢測：對麩質（麥膠）過敏。（四）病情評估患者目前存在的主要問題為全身多處紅斑、水皰，伴劇烈瘙癢，睡眠嚴重受擾，因疾病反復發(fā)作且診斷不明確，存在一定的焦慮情緒。皮膚完整性受損風險較高，由于搔抓導致部分水皰破潰，有繼發(fā)感染的可能。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與水皰形成、破潰及搔抓有關?；颊呷矶嗵幊霈F(xiàn)水皰，部分已破潰形成糜爛面，且因劇烈瘙癢而不斷搔抓，進一步破壞皮膚的屏障功能，導致皮膚完整性受損。（二）睡眠形態(tài)紊亂與劇烈瘙癢有關?；颊唣W癥狀明顯，尤其在夜間加劇，嚴重影響睡眠質量，每晚入睡時間不足3小時，導致睡眠形態(tài)紊亂。（三）焦慮與疾病反復發(fā)作、診斷不明確及擔心預后有關?；颊咴谕庠褐委熜Ч患?，病情反復，對疾病的診斷和預后存在擔憂，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（四）有感染的風險與皮膚破潰、機體抵抗力下降有關。皮膚破潰后，屏障功能喪失，容易受到細菌等病原體的侵襲，且患者因睡眠不足、精神壓力大等因素導致機體抵抗力下降，增加了感染的風險。（五）知識缺乏與對皰疹樣皮炎的病因、治療、護理及飲食注意事項不了解有關?；颊邔ψ陨硭技膊〉南嚓P知識掌握不足，影響治療和護理的依從性。三、護理計劃與目標（一）針對皮膚完整性受損護理計劃：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，正確處理水皰和破潰面，促進皮膚愈合。護理目標：患者在入院72小時內停止搔抓行為。入院1周內，破潰的皮膚創(chuàng)面開始愈合，無新的水皰大量出現(xiàn)。2周內，大部分皮膚創(chuàng)面愈合，皮膚完整性得到改善。（二）針對睡眠形態(tài)紊亂護理計劃：采取有效的措施緩解瘙癢癥狀，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，改善睡眠質量。護理目標：入院3天內，患者瘙癢癥狀有所減輕，夜間入睡時間延長至4-5小時。1周內，瘙癢癥狀明顯緩解，夜間入睡時間達到6-7小時。2周內，患者睡眠質量基本恢復正常，每晚睡眠時間達到7-8小時。（三）針對焦慮護理計劃：與患者進行充分溝通，向其介紹疾病的相關知識、治療方案及預后情況，給予心理支持和安慰。護理目標：入院3天內，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員交流。1周內，患者對疾病有一定的了解，焦慮評分降低。2周內，患者焦慮情緒明顯改善，能以積極的心態(tài)配合治療和護理。（四）針對有感染的風險護理計劃：加強皮膚護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察創(chuàng)面情況，合理使用抗生素預防感染。護理目標：住院期間，患者皮膚創(chuàng)面無感染跡象（如紅腫、疼痛加劇、膿性滲出等）。（五）針對知識缺乏護理計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者普及皰疹樣皮炎的相關知識，包括病因、治療方法、護理要點及飲食注意事項。護理目標：入院3天內，患者能說出皰疹樣皮炎的主要病因和治療原則。1周內，患者能掌握皮膚護理的基本方法和飲食注意事項。出院前，患者能復述疾病的預防措施和復診的重要性。四、護理過程與干預措施（一）皮膚護理保持皮膚清潔：每日用溫水（37-38℃）為患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑。擦浴時動作輕柔，避免摩擦水皰和破潰面。擦浴后用柔軟的毛巾輕輕吸干皮膚表面的水分，切勿擦拭。水皰處理：對于未破潰的水皰，若直徑較?。ǎ?cm），可不予特殊處理，避免搔抓即可；若直徑較大（＞1cm），用無菌注射器在水皰低位抽取皰液，保留皰壁，然后用無菌紗布輕輕覆蓋。抽取皰液時嚴格執(zhí)行無菌操作，操作前后洗手，消毒局部皮膚。破潰面護理：對于已破潰的糜爛面，先用生理鹽水沖洗干凈，去除表面的滲出物和結痂，然后涂抹莫匹羅星軟膏預防感染，再用無菌凡士林紗布覆蓋，最后用無菌紗布包扎固定。每日更換敷料1-2次，若敷料被滲出物浸濕，及時更換。避免搔抓：為患者修剪指甲，使其短而平，避免搔抓時損傷皮膚。必要時為患者戴上棉質手套，尤其在夜間睡眠時，防止無意識搔抓。向患者解釋搔抓的危害，提高其自我控制能力。（二）瘙癢與睡眠護理瘙癢護理：遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物（如氯雷他定10mg口服，每晚1次）和糖皮質激素（如潑尼松20mg口服，每日晨起頓服），觀察藥物療效和不良反應。局部冷敷：對于瘙癢劇烈的部位，用冷毛巾或冰袋（外包毛巾）進行冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，可有效緩解瘙癢癥狀。保持室內適宜的溫濕度，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免過熱或過冷刺激皮膚，加重瘙癢。指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿化纖、羊毛等刺激性衣物。睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房光線柔和，減少噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天定時上床睡覺和起床，睡前避免劇烈運動、喝咖啡、濃茶等刺激性飲品。睡前可協(xié)助患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕柔的音樂等，有助于緩解緊張情緒，促進睡眠。若患者夜間瘙癢明顯影響睡眠，遵醫(yī)囑適當增加抗組胺藥物的劑量或給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如艾司唑侖1mg口服，睡前）。（三）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其內心的想法和感受，給予同情和理解。對患者提出的問題耐心解答，消除其疑慮。疾病知識宣教：向患者詳細介紹皰疹樣皮炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后及注意事項，讓患者了解疾病的特點，認識到只要積極配合治療和護理，病情可以得到有效控制，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。介紹成功案例：向患者講述其他皰疹樣皮炎患者的治療經(jīng)歷和康復情況，增強其治療信心。鼓勵家屬支持：與患者家屬溝通，鼓勵其多關心、陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）感染預防護理嚴格無菌操作：在進行皮膚護理、更換敷料等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。操作前后洗手，使用無菌器械和敷料。密切觀察創(chuàng)面：每日觀察患者皮膚破潰面的情況，注意有無紅腫、疼痛加劇、膿性滲出等感染跡象。若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結果合理使用抗生素。增強機體抵抗力：指導患者合理飲食，增加蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力。保證充足的睡眠，適當進行體育鍛煉，如散步等。（五）健康教育疾病知識：向患者講解皰疹樣皮炎的病因可能與自身免疫、麩質過敏等因素有關，告知患者避免食用含麩質的食物（如小麥、大麥、黑麥等）對疾病的治療和預防復發(fā)非常重要。用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，強調遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。告知患者長期服用糖皮質激素可能出現(xiàn)的不良反應（如向心性肥胖、血糖升高、骨質疏松等），并指導其如何觀察和預防。皮膚護理：指導患者出院后繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓和摩擦，穿棉質衣物。若出現(xiàn)新的皮疹或皮膚破潰，及時就醫(yī)。飲食指導：為患者制定詳細的飲食計劃，指導其避免食用含麩質的食物，選擇無麩質的替代品（如大米、玉米、小米等）。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等易過敏食物。復診指導：告知患者出院后定期復診的重要性，一般出院后1周、2周、1個月各復診1次，以后每月復診1次，以便醫(yī)生根據(jù)病情調整治療方案。若出現(xiàn)病情加重或其他不適，及時就醫(yī)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性改善情況入院時：患者全身多處有紅斑、水皰，其中有15處水皰破潰形成糜爛面，最大創(chuàng)面直徑約2cm。入院3天：患者搔抓行為明顯減少，無新的水皰大量出現(xiàn)，原有破潰面滲出減少，創(chuàng)面周圍紅腫減輕。入院1周：15處破潰面中有10處開始愈合，創(chuàng)面縮小，無膿性滲出，僅有少量血清滲出。入院2周：15處破潰面全部愈合，形成色素沉著，皮膚完整性基本恢復，無新的水皰出現(xiàn)。（二）睡眠質量改善情況采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）進行評價，該指數(shù)范圍為0-21分，得分越高，睡眠質量越差。入院時：患者PSQI評分18分，每晚入睡時間不足3小時。入院3天：PSQI評分12分，夜間入睡時間延長至4-5小時，瘙癢癥狀有所減輕。入院1周：PSQI評分7分，瘙癢癥狀明顯緩解，夜間入睡時間達到6-7小時。入院2周：PSQI評分3分，患者睡眠質量基本恢復正常，每晚睡眠時間達到7-8小時。（三）焦慮情緒改善情況采用焦慮自評量表（SAS）進行評價，標準分≥50分表示有焦慮情緒，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴重。入院時：患者SAS標準分65分，存在明顯焦慮情緒，對疾病預后擔憂。入院3天：SAS標準分55分，焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。入院1周：SAS標準分45分，患者對疾病有了一定的了解，焦慮情緒明顯減輕。入院2周：SAS標準分35分，患者焦慮情緒基本消失，能以積極的心態(tài)配合治療和護理。（四）感染預防效果住院期間，患者皮膚破潰面未出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、膿性滲出等感染跡象，血常規(guī)檢查中白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均在正常范圍內，未發(fā)生感染。（五）知識掌握情況入院3天：通過提問方式檢查，患者能正確說出皰疹樣皮炎的主要病因（自身免疫、麩質過敏）和治療原則（抗組胺藥物、糖皮質激素、避免麩質飲食），掌握率達到80%。入院1周：患者能正確演示皮膚護理的基本方法（如清潔、涂抹藥物等），并說出飲食注意事項（避免含麩質食物、辛辣刺激性食物等），掌握率達到90%。出院前：患者能完整復述疾病的預防措施（避免誘因、合理飲食、規(guī)律作息等）和復診的重要性及時間，掌握率達到100%。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點皮膚護理措施得當：對于水皰和破潰面的處理方法正確，嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預防了感染的發(fā)生，促進了皮膚的愈合。瘙癢與睡眠護理相結合：通過藥物治療、局部冷敷、環(huán)境調整等多種措施緩解瘙癢癥狀，同時采取一系列改善睡眠的方法，使患者的睡眠質量得到明顯提高，有利于疾病的恢復。心理護理到位：與患者建立了良好的護患關系，通過疾病知識宣教、介紹成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了其治療依從性。健康教育全面：從疾病知識、用藥指導、皮膚護理、飲食指導到復診指導，內容全面詳細，使患者對疾病有了充分的了解，為出院后的自我護理奠定了基礎。（二）存在的問題與不足對患者飲食指導的個性化不足：雖然向患者介紹了避免食用含麩質的食物，但未根據(jù)患者的飲食習慣和喜好制定更具個性化的飲食方案，可能影響患者對飲食控制的依從性。對患者出院后的隨訪關注不夠：在護理計劃中雖有復診指導，但未建立完善的出院后隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化和護理情況。護理人員對疾病的認識有待進一步提高：皰疹樣皮炎較為少見，護理人員在疾病的護理經(jīng)驗方面相對不足，對一些特殊情況的處理能力有待加強。（三）改進措施加強飲食指導的個性化：在患者入院后，詳細了解其飲