一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，42歲，職員，于2025年1月15日因右側(cè)腰腹部疼痛伴惡心嘔吐1天入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙史10年，每日約10支，偶有飲酒。（二）病情描述患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，向會陰部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，量約300ml，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。發(fā)病后未進行特殊處理，為求進一步診治來我院就診，門診以“右側(cè)輸尿管結(jié)石”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，右側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛明顯。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（++），尿蛋白（-），尿比重1.020，pH值5.5。腎功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。影像學(xué)檢查：泌尿系超聲示：右腎集合系統(tǒng)分離約1.5cm，右側(cè)輸尿管上段可見一大小約0.8cm×0.5cm的強回聲光團，后方伴聲影，近端輸尿管擴張。腹部平片（KUB）示：右側(cè)輸尿管上段可見一高密度影，大小與超聲檢查基本一致。靜脈腎盂造影（IVP）示：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎輕度積水。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)診斷依據(jù)：患者右側(cè)腰腹部呈陣發(fā)性絞痛，VAS評分8分，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，右側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛明顯。（二）惡心、嘔吐：與疼痛刺激及輸尿管痙攣引起的神經(jīng)反射有關(guān)診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，共嘔吐3次，量約300ml，嘔吐物為胃內(nèi)容物。（三）有體液不足的風(fēng)險：與嘔吐、攝入減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者嘔吐次數(shù)較多，攝入量減少，可能導(dǎo)致體液丟失過多。（四）知識缺乏：與對尿路結(jié)石的病因、治療、預(yù)防及自我護理知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者對自身疾病的相關(guān)知識知之甚少，未采取有效的預(yù)防和護理措施。（五）焦慮：與疼痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者表現(xiàn)出痛苦面容，情緒緊張，對治療效果和疾病恢復(fù)存在擔(dān)憂。（六）潛在并發(fā)癥：感染、石街形成、腎功能損害等診斷依據(jù)：尿路結(jié)石可引起尿路梗阻，導(dǎo)致尿液潴留，易引發(fā)感染；結(jié)石排出過程中可能形成石街；長期梗阻可損害腎功能。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護理計劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取舒適的體位，指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等。目標(biāo)：患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下。（二）針對惡心、嘔吐護理計劃：觀察患者嘔吐的次數(shù)、量、顏色及性質(zhì)；遵醫(yī)囑給予止吐藥物；指導(dǎo)患者清淡飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物；嘔吐后及時清理口腔，保持口腔清潔。目標(biāo)：患者惡心、嘔吐癥狀減輕或消失，能夠正常進食。（三）針對有體液不足的風(fēng)險護理計劃：記錄患者的出入量，觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕度等，評估體液不足的程度；鼓勵患者多飲水，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液。目標(biāo)：患者體液維持平衡，無脫水癥狀，尿量維持在1500ml/d以上。（四）針對知識缺乏護理計劃：向患者講解尿路結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我護理知識；發(fā)放健康教育資料，耐心解答患者的疑問。目標(biāo)：患者能夠了解尿路結(jié)石的相關(guān)知識，掌握自我護理的方法。（五）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰；向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。（六）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切觀察患者的體溫、尿液顏色、性質(zhì)及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象；觀察患者排尿情況，有無結(jié)石排出及石街形成的跡象；定期監(jiān)測腎功能。目標(biāo)：患者未發(fā)生感染、石街形成、腎功能損害等并發(fā)癥。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理入院后立即對患者的疼痛進行評估，每2小時評估一次疼痛程度，記錄疼痛的變化情況。遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射哌替啶50mg加阿托品0.5mg，用藥后30分鐘再次評估疼痛，VAS評分降至4分。4小時后患者疼痛再次加重，VAS評分6分，遵醫(yī)囑再次給予上述藥物，疼痛緩解至2分。協(xié)助患者取側(cè)臥位或屈膝仰臥位，以減輕疼痛。指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，每次吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)進行，每次10分鐘，每日3次。播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。（二）惡心、嘔吐護理觀察患者嘔吐情況，記錄嘔吐的次數(shù)、量、顏色及性質(zhì)。患者入院后仍有惡心感，未再嘔吐。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注維生素B60.2g，用藥后患者惡心感減輕。指導(dǎo)患者暫禁食，待癥狀緩解后逐漸進食清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免進食油膩、辛辣刺激性食物。嘔吐后及時協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。（三）體液平衡護理準(zhǔn)確記錄患者的出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等。入院當(dāng)天患者嘔吐量300ml，飲水量500ml，輸液量1000ml，尿量800ml。觀察患者的皮膚彈性良好，黏膜濕潤，無脫水跡象。鼓勵患者多飲水，告知其多飲水可增加尿量，有助于結(jié)石的排出，每日飲水量保持在2000-3000ml。遵醫(yī)囑給予靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液1000ml加氯化鉀注射液1.5g，以補充體液和電解質(zhì)，維持體液平衡。（四）健康教育向患者講解尿路結(jié)石的常見病因，如飲食中鈣、草酸、尿酸攝入過多，飲水不足，長期久坐等。結(jié)合患者的情況，告知其吸煙、飲酒及飲水不足可能是導(dǎo)致結(jié)石形成的因素。介紹目前的治療方案，患者入院后給予解痙、止痛、補液等對癥治療，同時遵醫(yī)囑給予口服排石顆粒，每次1袋，每日3次，促進結(jié)石排出。告知患者藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、跳躍等，有助于結(jié)石的排出，但避免劇烈運動。告知患者在運動過程中如出現(xiàn)疼痛加劇、血尿等情況，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。講解尿路結(jié)石的預(yù)防措施，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少高鈣、高草酸、高尿酸食物的攝入，如牛奶、豆制品、菠菜、動物內(nèi)臟等；增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果等；養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，每日飲水量不少于2000ml；定期進行體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療尿路結(jié)石。發(fā)放尿路結(jié)石健康教育手冊，供患者及家屬閱讀，并耐心解答患者提出的疑問。（五）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。患者主要擔(dān)心結(jié)石無法排出，需要手術(shù)治療，以及疾病對工作和生活的影響。向患者介紹尿路結(jié)石的治療方法和預(yù)后，告知其目前的治療方案是有效的，大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過保守治療排出體外。列舉類似病例治療成功的例子，增強其治療信心。鼓勵患者家屬給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕其心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如冥想、漸進性肌肉放松等，緩解焦慮情緒。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護理密切觀察患者的體溫變化，每4小時測量一次體溫，患者體溫均在正常范圍內(nèi)。觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)及量，每日留取尿常規(guī)檢查，結(jié)果顯示尿紅細(xì)胞逐漸減少，由（++）降至（+）。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔，預(yù)防尿路感染。觀察患者排尿情況，詢問有無結(jié)石排出，指導(dǎo)患者每次排尿時將尿液排入容器內(nèi)，以便觀察有無結(jié)石排出。入院第3天，患者排尿時排出一大小約0.8cm×0.5cm的結(jié)石，送病理檢查，證實為草酸鈣結(jié)石。定期監(jiān)測腎功能，入院第1天和第7天分別檢測血肌酐和尿素氮，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，提示腎功能未受損害。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者入院時VAS評分8分，經(jīng)過止痛治療和護理干預(yù)后，疼痛逐漸緩解。入院后12小時VAS評分降至3分以下，住院期間未再出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛緩解效果顯著。（二）惡心、嘔吐改善情況入院后患者惡心感逐漸減輕，未再出現(xiàn)嘔吐癥狀，能夠正常進食流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到普通飲食，飲食狀況良好。（三）體液平衡情況患者住院期間出入量基本平衡，皮膚彈性良好，黏膜濕潤，無脫水癥狀。尿量逐漸增加，由入院當(dāng)天的800ml/d增至1500-2000ml/d，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）知識掌握程度通過問卷調(diào)查和口頭提問的方式評估患者對尿路結(jié)石相關(guān)知識的掌握程度，患者能夠正確回答尿路結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我護理知識，知識掌握率達(dá)到90%以上。（五）焦慮情緒改善采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時和出院時的焦慮情緒進行評估，入院時SAS評分65分，出院時SAS評分40分，焦慮情緒明顯緩解。（六）并發(fā)癥發(fā)生情況患者住院期間未發(fā)生感染、石街形成、腎功能損害等并發(fā)癥，體溫正常，尿常規(guī)檢查結(jié)果逐漸好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)正常。（七）結(jié)石排出情況入院第3天患者成功排出結(jié)石，結(jié)石大小與影像學(xué)檢查結(jié)果一致，治療效果顯著。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點疼痛護理及時有效，通過密切觀察疼痛變化，合理使用止痛藥物，結(jié)合舒適體位和放松技巧，有效緩解了患者的疼痛。健康教育內(nèi)容全面、具體，形式多樣，患者能夠較好地掌握尿路結(jié)石的相關(guān)知識，提高了自我護理能力。心理護理到位，通過與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。并發(fā)癥的預(yù)防措施得當(dāng)，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險，并采取有效的預(yù)防措施，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問題與不足在飲食指導(dǎo)方面，雖然向患者介紹了飲食注意事項，但缺乏個性化的飲食方案，沒有根據(jù)患者的結(jié)石成分（草酸鈣結(jié)石）進行針對性的飲食指導(dǎo)，如具體告知患者哪些食物應(yīng)嚴(yán)格限制攝入。運動指導(dǎo)不夠詳細(xì)，只是告知患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、跳躍等，但沒有制定具體的運動計劃，如運動的時間、頻率和強度等。對患者出院后的隨訪計劃不夠完善，沒有明確隨訪的時間、內(nèi)容和方式，可能影響患者的后續(xù)康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。（三）改進措施加強飲食指導(dǎo)的個性化，根據(jù)患者的結(jié)石成分，制定詳細(xì)的飲食方案。對于草酸鈣結(jié)石患者，應(yīng)指導(dǎo)其減少菠菜、莧菜、空心菜、芥菜等富含草酸食物的攝入；避免大量攝入維生素C，因為維生素C在體內(nèi)可代謝為草酸；增加富含枸櫞酸的食物攝入，如柑橘類水果等，有助于預(yù)防草酸鈣結(jié)石的形成。制定具體的運動計劃，根據(jù)患者的身體狀況和結(jié)石的位置、大小，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動。如對于輸尿管上段結(jié)石患者，可指導(dǎo)其進行跳