醫(yī)院感控自查制度匯報人：文小庫2025-07-0106長效機制建設目錄01制度建設要求02自查執(zhí)行流程03重點部門管控04人員管理規(guī)范05問題整改機制01制度建設要求自查制度制定依據(jù)確保自查制度符合國家和地方相關法律法規(guī)要求。法律法規(guī)參照行業(yè)標準和最佳實踐，制定科學的自查制度。行業(yè)標準結合醫(yī)院規(guī)模、特點、醫(yī)療流程等實際情況制定自查制度。醫(yī)院實際情況科室責任分工機制6px6px6px負責醫(yī)院感染控制的總體規(guī)劃和自查制度的制定、實施和監(jiān)督。感染管理部門負責感染控制相關設施、設備、物資的保障和管理。后勤保障部門負責本科室感染控制工作的具體實施和日常自查。臨床科室010302負責對感染控制工作進行監(jiān)督和考核，確保自查制度得到有效執(zhí)行。監(jiān)督部門04動態(tài)更新評審標準評價標準更新根據(jù)國家和行業(yè)標準的變化，及時更新自查評審標準。01實際情況反饋根據(jù)自查結果和實際情況，不斷完善和優(yōu)化評審標準。02持續(xù)改進機制建立持續(xù)改進機制，確保自查評審標準的科學性、有效性和可操作性。0302自查執(zhí)行流程醫(yī)療器械清洗消毒檢查各類醫(yī)療器械的清洗、消毒和滅菌情況，確保器械潔凈、無菌。手衛(wèi)生執(zhí)行情況檢查醫(yī)護人員洗手、消毒等手衛(wèi)生執(zhí)行情況，確保符合規(guī)定。醫(yī)用廢物處理檢查醫(yī)療廢物的分類、收集、儲存和轉運情況，確保符合環(huán)保和衛(wèi)生要求。環(huán)境清潔與消毒檢查醫(yī)院各區(qū)域的清潔和消毒情況，包括地面、墻面、空氣等。日常自查項目清單專項檢查實施步驟感染風險評估制定專項計劃實施專項檢查跟蹤整改情況定期進行感染風險評估，確定感染防控的重點部門和關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)感染風險評估結果，制定針對性的專項檢查計劃，明確檢查內容、方法和時間。按照計劃對感染防控重點部門和關鍵環(huán)節(jié)進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄和反饋，跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。檢查記錄規(guī)范格式6px6px6px包括檢查日期、檢查人員、檢查科室等基本信息。記錄基本信息針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，記錄采取的整改措施和整改結果。記錄整改措施詳細記錄檢查的項目、方法、結果和發(fā)現(xiàn)的問題等。記錄檢查內容010302總結檢查情況，得出檢查結論，并提出改進意見和建議。記錄檢查結論0403重點部門管控高?？剖冶O(jiān)控指標手術室空氣潔凈度監(jiān)測手術室空氣凈化設備的運行狀態(tài)，確保手術室空氣潔凈度符合要求。手術部位感染率監(jiān)測手術部位感染情況，及時采取防控措施，降低感染率。醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，確保手衛(wèi)生達標。物品和環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測物品和環(huán)境表面的消毒效果，確保消毒達標。手術室感染控制要點采用層流空氣凈化系統(tǒng)，確保手術室空氣潔凈度。手術室空氣凈化嚴格管理手術室內物品，確保無菌存放和使用。手術室物品管理嚴格控制手術室外人員進入手術室，減少人員流動和感染風險。手術室外人員管理醫(yī)護人員需遵循手術操作規(guī)范，減少手術過程中的感染風險。手術操作規(guī)范對ICU內物體表面進行定期消毒，防止交叉感染。物體表面消毒監(jiān)測ICU醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，確保手衛(wèi)生達標。醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測01020304定期監(jiān)測ICU空氣潔凈度，確保符合規(guī)范要求?？諝鉂崈舳缺O(jiān)測定期檢查空氣凈化設備的運行狀態(tài)，確保設備正常運行?？諝鈨艋O備運行監(jiān)測ICU環(huán)境監(jiān)測規(guī)范04人員管理規(guī)范職業(yè)暴露預防培訓培訓內容培訓形式培訓對象考核與獎懲包括感染防控政策、防護用品使用方法、職業(yè)暴露危害及預防等。醫(yī)務人員、保潔人員、陪護人員等。定期培訓、現(xiàn)場指導、應急演練等。確保培訓效果，對未達要求者進行再培訓，并與績效掛鉤。手衛(wèi)生執(zhí)行考核手衛(wèi)生設施配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施，如洗手池、消毒液等。01手衛(wèi)生時機接觸患者前后、進行無菌操作前、處理體液后等關鍵時機。02手衛(wèi)生方法按照六步洗手法進行，確保雙手徹底清潔。03監(jiān)督與反饋定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對不達標者進行糾正與培訓。04防護裝備使用監(jiān)管防護裝備種類防護裝備使用防護裝備管理醫(yī)用廢物處理根據(jù)崗位需求，配備適當?shù)姆雷o用品，如口罩、手套、隔離衣等。確保醫(yī)務人員在工作中正確使用防護裝備，避免交叉感染。定期檢查防護裝備的有效性及完整性，及時更換損壞或過期的裝備。規(guī)范醫(yī)用廢物的收集、儲存、轉運及處置流程，防止環(huán)境污染。05問題整改機制風險隱患分級標準可能導致嚴重醫(yī)源性感染、大規(guī)模醫(yī)院感染暴發(fā)的風險隱患。特別重大風險隱患對醫(yī)療質量和患者安全構成嚴重威脅的風險隱患。重大風險隱患可能對醫(yī)療質量或患者安全造成一定影響的風險隱患。一般風險隱患整改時限追蹤流程延期申請與審批因特殊原因無法按期完成整改，需提前申請并經(jīng)過審批。03定期跟蹤整改進度，確保按期完成。02監(jiān)督執(zhí)行情況制定整改計劃明確整改措施、責任人和整改期限。01效果驗證反饋閉環(huán)效果評估整改到期后，組織專業(yè)人員進行效果評估。01驗證合格評估結果達到整改要求，風險隱患得到消除。02驗證不合格評估結果未達到整改要求，需重新進行整改并追蹤驗證。0306長效機制建設質量評估指標體系包括手術部位感染率、導尿管相關尿路感染率、呼吸機相關肺炎率等。感染控制指標環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測指標質量管理指標空氣潔凈度、物表清潔度、手衛(wèi)生合格率等。包括感控知識培訓覆蓋率、感控措施執(zhí)行率等。實時采集感染相關數(shù)據(jù)，自動生成報告并上報。數(shù)據(jù)采集與上報系統(tǒng)對異常情況進行預警，并啟動相應的應急響應程序。預警與響應系統(tǒng)實時監(jiān)控感染控制情況，對質量評估指標進行動態(tài)評估。監(jiān)控與評估平臺信息化監(jiān)控平臺感染管理部門負