2025年病歷書寫基本規(guī)范測試卷試題題庫附含參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？（）A.即時(shí)B.接診后2小時(shí)內(nèi)C.接診后4小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)日下班前2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）。A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于入院記錄的書寫要求，以下描述錯(cuò)誤的是（）。A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成B.內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等C.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字D.現(xiàn)病史中可以省略患者發(fā)病以來的一般情況4.搶救記錄的完成時(shí)間應(yīng)為搶救結(jié)束后（）。A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.4小時(shí)內(nèi)D.6小時(shí)內(nèi)5.住院患者的病程記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后（）完成。A.8小時(shí)內(nèi)B.24小時(shí)內(nèi)C.48小時(shí)內(nèi)D.72小時(shí)內(nèi)6.以下哪項(xiàng)不屬于手術(shù)記錄的內(nèi)容？（）A.患者姓名、性別、年齡B.麻醉方式、手術(shù)日期、手術(shù)者C.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱D.患者術(shù)后飲食指導(dǎo)7.電子病歷的修改應(yīng)遵循（）。A.直接覆蓋原內(nèi)容B.保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改時(shí)間、修改人C.由實(shí)習(xí)醫(yī)師直接修改D.無需記錄修改痕跡8.關(guān)于病歷簽名的要求，以下正確的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以單獨(dú)簽名B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后可單獨(dú)簽名C.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師無需上級醫(yī)師審核簽名D.上級醫(yī)師簽名可由下級醫(yī)師代簽9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）完成。A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)10.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”的記錄應(yīng)包括（）。A.外院檢查結(jié)果、診斷、用藥及療效B.患者家族中類似疾病史C.患者的職業(yè)及生活環(huán)境D.患者的過敏史11.關(guān)于會診記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.常規(guī)會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成B.急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)并記錄C.會診記錄需由會診醫(yī)師本人簽名D.會診意見可由實(shí)習(xí)醫(yī)師代記12.新生兒病歷應(yīng)記錄的特殊內(nèi)容不包括（）。A.出生時(shí)Apgar評分B.母親妊娠期健康狀況C.新生兒喂養(yǎng)方式D.患者既往手術(shù)史13.門診病歷中“初步診斷”的書寫要求是（）。A.可空缺，待明確診斷后補(bǔ)記B.應(yīng)清晰列出，無法明確者寫“待查”C.由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)填寫D.僅記錄主要診斷14.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在（）完成。A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.患者麻醉前D.患者離開手術(shù)室前15.關(guān)于病歷保存年限的規(guī)定，門診病歷至少保存（）年，住院病歷至少保存（）年。A.5；15B.10；20C.15；30D.20；30二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）。A.體溫單B.病重（病危）患者護(hù)理記錄C.輸血治療知情同意書D.門診病歷復(fù)印件2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級醫(yī)師查房意見3.病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)4.需要上級醫(yī)師審核簽名的病歷資料有（）。A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄5.關(guān)于電子病歷的基本要求，正確的是（）。A.應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門制定的規(guī)范B.需具備用戶身份標(biāo)識與驗(yàn)證功能C.應(yīng)設(shè)置操作日志，記錄操作時(shí)間、內(nèi)容及操作人員D.可由非授權(quán)人員調(diào)閱6.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）。A.發(fā)病誘因及時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)及演變C.伴隨癥狀D.與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀7.手術(shù)記錄中需詳細(xì)記錄的內(nèi)容有（）。A.手術(shù)步驟B.術(shù)中出血、輸血及輸液情況C.切除組織或標(biāo)本的肉眼所見D.參加手術(shù)的人員8.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）。A.討論日期、主持人及參加人員B.患者病情及診療經(jīng)過C.死亡原因分析D.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)9.門（急）診病歷記錄的內(nèi)容包括（）。A.就診時(shí)間、科別B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.陽性體征及必要的陰性體征D.診斷及治療意見10.病歷中“診斷”的書寫要求包括（）。A.主診斷在前，次診斷在后B.并發(fā)癥列于主診斷之后C.伴發(fā)癥列于最后D.診斷名稱應(yīng)規(guī)范，使用中文或國際通用的英文代碼三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，可直接涂抹原內(nèi)容并簽名。（）2.急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化、診療措施及效果。（）3.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師可委托實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)完成入院記錄。（）4.手術(shù)同意書中只需記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無需說明替代治療方案。（）5.輸血前需簽署《輸血治療知情同意書》，內(nèi)容包括輸血指征、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案。（）6.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）7.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）8.新生兒病歷應(yīng)記錄胎次、產(chǎn)次、出生體重、母嬰血型等信息。（）9.門診病歷中，診斷不明確時(shí)可寫“腹痛待查”“發(fā)熱原因待查”等。（）10.病歷中的日期和時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用12小時(shí)制記錄。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.列舉病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則的具體體現(xiàn)。3.簡述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。4.說明電子病歷的基本要求及與紙質(zhì)病歷的主要差異。5.簡述死亡記錄與死亡病例討論記錄的內(nèi)容區(qū)別。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，55歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師王某接診后，初步診斷為“冠心?。考毙怨诿}綜合征”，未書寫急診病歷，直接開具心電圖檢查。10:30患者返回診室，心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，王某醫(yī)師立即開具住院證，由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某帶患者辦理入院。住院部經(jīng)治醫(yī)師趙某于11:00接收患者，未查看急診檢查結(jié)果，直接書寫入院記錄，主訴為“胸痛2小時(shí)”，現(xiàn)病史中僅記錄“2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛”，未描述疼痛性質(zhì)、部位、放射情況及伴隨癥狀。首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某代筆，內(nèi)容僅包括“患者胸痛，診斷為急性心肌梗死，予阿司匹林口服”，無病例特點(diǎn)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。12:00患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救30分鐘后死亡，搶救記錄由李某于13:30補(bǔ)記，未注明補(bǔ)記時(shí)間，且無搶救醫(yī)師簽名。問題：請指出該案例中病歷書寫存在的5處以上不規(guī)范問題，并說明依據(jù)（需引用《病歷書寫基本規(guī)范》具體條款）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.D4.D5.C6.D7.B8.B9.C10.A11.D12.D13.B14.A15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條，修改時(shí)應(yīng)保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名）2.√（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十五條，急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施）3.×（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條，入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成，需上級醫(yī)師審核簽名）4.×（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條，手術(shù)同意書應(yīng)包括替代治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)）5.√（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十條，輸血治療知情同意書需包括輸血指征、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案）6.√（依據(jù)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第三條，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力）7.×（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條，因搶救未及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）8.√（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條，新生兒病歷需記錄胎次、產(chǎn)次、出生體重、母嬰血型等）9.√（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十三條，診斷不明確時(shí)可寫“待查”并注明可能性）10.×（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條，日期和時(shí)間采用24小時(shí)制記錄）四、簡答題1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括：①發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因；②主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素；③伴隨癥狀及其與主要癥狀的關(guān)系；④發(fā)病以來的診療經(jīng)過（包括檢查、診斷、用藥及療效）；⑤發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化等）；⑥與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條）2.具體體現(xiàn)：①客觀：記錄患者真實(shí)病情，避免主觀推斷；②真實(shí)：內(nèi)容與實(shí)際診療過程一致，禁止虛構(gòu)；③準(zhǔn)確：術(shù)語規(guī)范，數(shù)據(jù)精確（如生命體征、檢查數(shù)值）；④及時(shí)：按規(guī)定時(shí)間完成（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)、首次病程8小時(shí)內(nèi)）；⑤完整：涵蓋所有必要內(nèi)容（如主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查等）；⑥規(guī)范：格式、術(shù)語、簽名符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如使用中文、24小時(shí)制時(shí)間）。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第四條）3.區(qū)別：①內(nèi)容側(cè)重：手術(shù)記錄是術(shù)者對手術(shù)過程的詳細(xì)記錄（包括麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中情況等）；術(shù)后首次病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對術(shù)后病情評估及后續(xù)診療計(jì)劃的總結(jié)。②書寫主體：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）；術(shù)后首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師即時(shí)完成。③時(shí)間要求：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條、第二十四條）4.電子病歷基本要求：①符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》；②具備身份驗(yàn)證、授權(quán)訪問、操作日志功能；③數(shù)據(jù)存儲安全，防止篡改；④內(nèi)容與紙質(zhì)病歷一致，需電子簽名。與紙質(zhì)病歷的差異：①載體不同（電子數(shù)據(jù)vs紙質(zhì)）；②修改需保留痕跡（不可覆蓋）；③依賴信息系統(tǒng)管理；④可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程調(diào)閱與共享。（依據(jù)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第四條、第十條）5.內(nèi)容區(qū)別：①死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者死亡過程的記錄（包括死亡時(shí)間、原因、搶救經(jīng)過等），需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；②死亡病例討論記錄是科室對死亡病例的總結(jié)性討論（包括診斷、治療評價(jià)、死亡原因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等），需在患者死亡后1周內(nèi)完成（特殊病例及時(shí)討論）。前者側(cè)重事實(shí)記錄，后者側(cè)重分析總結(jié)。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十七條、第二十八條）五、案例分析題不規(guī)范問題及依據(jù)：1.急診未書寫病歷：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十三條，門（急）診病歷應(yīng)即時(shí)書寫，王某接診后未記錄急診病歷，違反“及時(shí)”原則。2.入院記錄未查看急診檢查：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條，現(xiàn)病史需記錄外院或急診診療經(jīng)過，趙某未查看心電圖結(jié)果，導(dǎo)致現(xiàn)病史不完整。3.現(xiàn)病史內(nèi)容缺失：現(xiàn)病史未描述疼痛性質(zhì)（如壓榨性）、部位（胸骨后）、放射情況（左肩）及伴隨癥狀（惡心、出汗），違反《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條“主要癥狀特點(diǎn)”的要求。4.首次病程記錄代筆且內(nèi)容不完整：首次病程應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫（或在上級醫(yī)師指導(dǎo)下），需包含病例特點(diǎn)、擬