2025年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病案首頁(yè)填寫(xiě)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時(shí)；24小時(shí)B.24小時(shí)；8小時(shí)C.12小時(shí)；6小時(shí)D.24小時(shí)；12小時(shí)3.下列關(guān)于電子病歷的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段B.電子病歷修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留原記錄內(nèi)容，并顯示修改時(shí)間和修改人信息C.電子病歷歸檔后不得修改D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員可獨(dú)立完成電子病歷書(shū)寫(xiě)并保存4.主訴的書(shū)寫(xiě)要求是（）。A.簡(jiǎn)明扼要，用患者自己的語(yǔ)言，一般不超過(guò)20字B.詳細(xì)描述癥狀，可包含診斷術(shù)語(yǔ)C.必須包含時(shí)間、部位、癥狀三要素D.以上均正確5.現(xiàn)病史中“診療經(jīng)過(guò)”需記錄的內(nèi)容不包括（）。A.外院檢查結(jié)果（如CT、血常規(guī)）B.外院使用的具體藥物名稱(chēng)、劑量、療程C.外院診斷結(jié)論D.患者對(duì)治療的主觀感受（如“用藥后疼痛緩解”）6.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.手術(shù)者；24小時(shí)B.第一助手；12小時(shí)C.手術(shù)者；12小時(shí)D.住院醫(yī)師；24小時(shí)7.病案首頁(yè)中“主要診斷”的選擇原則是（）。A.本次住院接受手術(shù)治療的疾病B.對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病C.患者入院時(shí)已明確的基礎(chǔ)疾病D.出院時(shí)未愈的疾病8.病案首頁(yè)“手術(shù)及操作名稱(chēng)”應(yīng)填寫(xiě)（）。A.臨床習(xí)慣用語(yǔ)B.ICD-10編碼對(duì)應(yīng)的名稱(chēng)C.ICD-9-CM-3編碼對(duì)應(yīng)的規(guī)范名稱(chēng)D.以上均可9.患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，住院期間并發(fā)“肺部感染”，經(jīng)治療后心肌梗死好轉(zhuǎn)，肺部感染治愈出院。其主要診斷應(yīng)為（）。A.急性ST段抬高型心肌梗死B.肺部感染C.胸痛D.以上均不正確10.病案首頁(yè)“新生兒出生體重”應(yīng)精確到（）。A.10克B.50克C.100克D.500克二、判斷題（每題2分，共20分）1.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱修改并簽名。（）2.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（精確到分鐘）、搶救措施、參加搶救人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。（）3.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，副主任以上醫(yī)師審核簽名。（）4.病案首頁(yè)“入院病情”分為“有”“臨床未確定”“情況不明”“無(wú)”四類(lèi)，其中“無(wú)”指入院時(shí)未發(fā)生，住院期間發(fā)生的并發(fā)癥。（）5.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求。（）6.主訴為“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”符合規(guī)范，無(wú)需修改。（）7.手術(shù)同意書(shū)中“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”可簡(jiǎn)寫(xiě)為“可能出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥”，無(wú)需具體說(shuō)明。（）8.病案首頁(yè)“離院方式”包括“醫(yī)囑離院”“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”“醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)”“非醫(yī)囑離院”“死亡”五類(lèi)。（）9.患者因“2型糖尿病”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”，但未行治療，膽囊結(jié)石應(yīng)作為其他診斷填寫(xiě)在病案首頁(yè)。（）10.首次病程記錄中“初步診斷”需按主次順序排列，主診斷在前，其他診斷在后，可不寫(xiě)編碼。（）三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些部分？各部分需重點(diǎn)記錄什么？3.病案首頁(yè)中“主要診斷”的選擇需遵循哪些原則？請(qǐng)舉例說(shuō)明。4.簡(jiǎn)述搶救記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（包括時(shí)間要求、內(nèi)容要求）。5.電子病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求有哪些？與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別是什么？四、案例分析題（20分）患者張某，男，65歲，因“間斷性上腹痛3月，加重1周”于2023年10月8日9:00收入消化內(nèi)科。既往有“高血壓病”5年，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制可；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；神志清，腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)（2023-10-8）：WBC7.2×10?/L，N65%；胃鏡（2023-10-8）：胃竇部可見(jiàn)一2.0cm×1.5cm潰瘍，邊界不清，取活檢3塊；快速尿素酶試驗(yàn)（+）。初步診斷：①胃潰瘍（胃竇）；②高血壓?。?級(jí)，中危）。主管醫(yī)師于10月8日18:00完成入院記錄，首次病程記錄于10月8日20:00完成。10月10日14:00患者突發(fā)嘔血約300ml，伴頭暈、心悸，BP90/60mmHg，P110次/分，立即予禁食、抑酸（奧美拉唑）、止血（血凝酶）、補(bǔ)液等搶救，15:30嘔血停止，生命體征平穩(wěn)。經(jīng)治醫(yī)師于10月10日16:30補(bǔ)記搶救記錄，內(nèi)容為：“患者今日14:00出現(xiàn)嘔血，量約300ml，予止血、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)?！闭?qǐng)根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，指出該案例中存在的問(wèn)題，并說(shuō)明正確做法。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，見(jiàn)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。2.B（解析：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，見(jiàn)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。3.D（解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)病歷，不可獨(dú)立保存，見(jiàn)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十條）。4.A（解析：主訴需簡(jiǎn)明，用患者語(yǔ)言，一般不超過(guò)20字；診斷術(shù)語(yǔ)不宜出現(xiàn)在主訴中；三要素非必須，如“反復(fù)心悸1年”無(wú)部位仍規(guī)范）。5.D（解析：“診療經(jīng)過(guò)”記錄客觀診療措施及結(jié)果，患者主觀感受屬于“一般情況”或“目前癥狀”）。6.A（解析：手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)需手術(shù)者簽名，見(jiàn)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。7.B（解析：主要診斷是本次住院的核心治療目標(biāo)，符合“危害最大、資源消耗最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”原則，見(jiàn)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》第二十一條）。8.C（解析：手術(shù)名稱(chēng)需按ICD-9-CM-3規(guī)范填寫(xiě)，確保編碼準(zhǔn)確性，見(jiàn)《病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范》）。9.A（解析：心肌梗死是本次住院的主要治療原因，肺部感染為并發(fā)癥，次要診斷）。10.B（解析：新生兒出生體重精確到50克，如“3250克”，見(jiàn)《病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明》）。二、判斷題1.×（解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師本人審閱并簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)獨(dú)立書(shū)寫(xiě)資格）。2.√（解析：搶救記錄需記錄時(shí)間（分鐘）、措施、參與人員及職稱(chēng)，見(jiàn)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。3.×（解析：死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審核簽名即可，無(wú)需副主任以上）。4.√（解析：“入院病情”中“無(wú)”指入院時(shí)未發(fā)生，住院期間新出現(xiàn)的情況，如院內(nèi)感染）。5.√（解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第三條明確電子病歷與紙質(zhì)病歷同等效力）。6.√（解析：主訴包含癥狀（咳嗽、咳痰）、時(shí)間（10年、3天）及加重情況，符合規(guī)范）。7.×（解析：手術(shù)同意書(shū)需具體說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，如“大出血（需輸血）、感染（可能需二次手術(shù)）”等，避免籠統(tǒng)）。8.√（解析：離院方式共五類(lèi)，“非醫(yī)囑離院”指患者自行出院，“死亡”包括院內(nèi)死亡）。9.√（解析：膽囊結(jié)石雖未治療，但屬于入院時(shí)已存在的其他疾病，需作為其他診斷填寫(xiě)）。10.√（解析：初步診斷按主次排列，編碼非必須，但建議標(biāo)注以提高首頁(yè)準(zhǔn)確性）。三、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求：現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，需包括：①起病情況（時(shí)間、誘因、緩急）；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解/加重因素）；③病情發(fā)展與演變（癥狀的變化、新癥狀的出現(xiàn)）；④伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)的陽(yáng)性/陰性癥狀）；⑤診療經(jīng)過(guò)（外院檢查、診斷、用藥、效果）；⑥一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化）。要求：客觀真實(shí)、邏輯清晰、重點(diǎn)突出，避免遺漏關(guān)鍵信息（如重要陰性癥狀）。2.首次病程記錄核心內(nèi)容：首次病程記錄需包含：①病例特點(diǎn)：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查的關(guān)鍵信息；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出初步診斷的依據(jù)（病史、體征、檢查），并針對(duì)易混淆疾病進(jìn)行鑒別（如胃潰瘍需與胃癌、膽囊炎鑒別，說(shuō)明鑒別點(diǎn)）；③診療計(jì)劃：具體的檢查（如胃鏡活檢病理）、治療（如抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌）、護(hù)理措施（如飲食指導(dǎo)）。各部分需緊扣患者病情，避免模板化。3.主要診斷選擇原則及舉例：原則：①本次住院的主要治療目的對(duì)應(yīng)的疾病；②對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾??；③手術(shù)患者以手術(shù)治療的疾病為主要診斷；④復(fù)雜病例以導(dǎo)致入院的直接原因?yàn)橹饕\斷。舉例：患者因“急性闌尾炎”入院行闌尾切除術(shù)，主要診斷為“急性闌尾炎”；若患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，期間發(fā)現(xiàn)肺癌但未治療，主要診斷仍為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。4.搶救記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范：時(shí)間要求：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時(shí)間（如“補(bǔ)記于2023-10-1016:30”）。內(nèi)容要求：①搶救時(shí)間（精確到分鐘，如“14:00-15:30”）；②患者生命體征變化（如“嘔血300ml，BP90/60mmHg，P110次/分”）；③搶救措施（如“禁食、奧美拉唑80mg靜推，血凝酶1ku靜注，復(fù)方氯化鈉500ml快速靜滴”）；④參與搶救人員姓名及職稱(chēng)（如“張XX主治醫(yī)師、李XX住院醫(yī)師”）；⑤搶救效果（如“15:30嘔血停止，BP110/70mmHg，P90次/分”）。5.電子病歷基本要求及與紙質(zhì)病歷區(qū)別：基本要求：①系統(tǒng)需具備身份認(rèn)證、電子簽名、時(shí)間戳功能；②修改時(shí)保留原記錄，顯示修改人、時(shí)間及原因；③內(nèi)容與紙質(zhì)病歷一致，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；④存儲(chǔ)安全，備份完善。與紙質(zhì)病歷區(qū)別：①載體不同（電子數(shù)據(jù)vs紙質(zhì)）；②修改方式不同（電子需留痕，紙質(zhì)需劃線修改并簽名）；③歸檔方式不同（電子病歷需符合《電子病歷歸檔規(guī)范》，紙質(zhì)病歷按醫(yī)院規(guī)定保存）；④法律效力依據(jù)不同（《電子簽名法》vs《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》）。四、案例分析題存在問(wèn)題及正確做法：1.首次病程記錄完成時(shí)間超時(shí)限：患者10月8日9:00入院，首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)（即17:00前）完成，但實(shí)際于20:00完成。正確做法：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，如有特殊情況需上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)并記錄原因。2.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超時(shí)限：患者14:00開(kāi)始搶救，15:30結(jié)束，搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)（即21:30前）補(bǔ)記，但經(jīng)治醫(yī)師于16:30補(bǔ)記（間隔1小時(shí)），時(shí)間未超，但內(nèi)容不完整。3.搶救記錄內(nèi)容不完整：原記錄僅簡(jiǎn)單描述“嘔血，予止血、補(bǔ)液治療”，缺少：①具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“14:00出現(xiàn)嘔血，14:05測(cè)BP90/60mmHg，14:10予奧美拉唑80mg靜推，14:20予血凝酶1ku靜注，15:00嘔血減少，15:30停止”）；②生命體征變化（如“P110次/分→90次/分”）；③參與搶救人員（如“王XX副主任醫(yī)師指導(dǎo)搶救”）；④搶救措施細(xì)節(jié)（如“補(bǔ)液種類(lèi)：復(fù)方氯化鈉500ml+羥乙基淀粉300ml”）。4.現(xiàn)病史未記錄幽