2025年消化內(nèi)科學(xué)(醫(yī)學(xué)高級)：消化內(nèi)科學(xué)綜合考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.男性，58歲，乙肝肝硬化病史10年，近3天出現(xiàn)睡眠倒錯、計算力下降，撲翼樣震顫陽性。血氨120μmol/L（正常＜59μmol/L）。最可能的診斷是：A.電解質(zhì)紊亂B.肝性腦?、衿贑.肝性腦病Ⅱ期D.肝性腦?、笃诖鸢福篊解析：肝性腦病分期：Ⅰ期（前驅(qū)期）以輕度性格改變和行為異常為主，無撲翼樣震顫；Ⅱ期（昏迷前期）出現(xiàn)意識錯亂、睡眠倒錯、計算力下降，撲翼樣震顫陽性；Ⅲ期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，撲翼樣震顫仍可引出；Ⅳ期（昏迷期）意識完全喪失，無法引出撲翼樣震顫。該患者表現(xiàn)符合Ⅱ期特點。2.女性，32歲，反復(fù)黏液膿血便3年，加重1周，伴里急后重。腸鏡示直腸至降結(jié)腸連續(xù)性黏膜充血水腫，多發(fā)淺潰瘍，表面覆膿性分泌物，黏膜粗糙呈顆粒狀。最可能的診斷是：A.腸結(jié)核B.克羅恩病C.潰瘍性結(jié)腸炎D.缺血性結(jié)腸炎答案：C解析：潰瘍性結(jié)腸炎（UC）典型表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便，腸鏡下可見黏膜連續(xù)性病變（從直腸開始，向近端延伸）、淺潰瘍、黏膜顆粒樣改變；克羅恩?。–D）多為節(jié)段性、非連續(xù)性病變，可見縱行潰瘍、鵝卵石征；腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，潰瘍多呈環(huán)形；缺血性結(jié)腸炎多見于老年人，起病急，病變多位于左半結(jié)腸，呈節(jié)段性。3.男性，65歲，上腹痛2個月，體重下降5kg，胃鏡示胃竇部潰瘍，直徑3.5cm，邊緣不規(guī)則，底覆污穢苔。為明確診斷，最關(guān)鍵的檢查是：A.腹部增強CTB.超聲胃鏡C.潰瘍邊緣活檢+病理學(xué)檢查D.血清腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）答案：C解析：胃竇部潰瘍伴體重下降需警惕胃癌。胃鏡下活檢是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，需在潰瘍邊緣多部位（至少6塊）取材，避免遺漏。腹部CT可評估腫瘤浸潤深度及轉(zhuǎn)移，但無法替代病理診斷；超聲胃鏡主要用于評估腫瘤侵犯層次及周圍淋巴結(jié)。4.急性胰腺炎患者出現(xiàn)以下哪種情況提示病情危重？A.血淀粉酶升高5倍B.血鈣1.8mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L）C.甘油三酯3.2mmol/L（正常＜1.7mmol/L）D.白細胞計數(shù)12×10?/L答案：B解析：急性胰腺炎嚴(yán)重程度評估中，血鈣＜2.0mmol/L（尤其＜1.87mmol/L）提示預(yù)后不良，與脂肪組織壞死、鈣皂形成有關(guān)。血淀粉酶升高程度與病情嚴(yán)重度不平行；甘油三酯升高是病因之一（高甘油三酯血癥性胰腺炎），但非嚴(yán)重指標(biāo)；白細胞計數(shù)升高為炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，非特異性。5.女性，45歲，反復(fù)反酸、燒心2年，胃鏡示食管下段黏膜破損（長約1cm），無融合。根據(jù)洛杉磯分級，屬于：A.A級B.B級C.C級D.D級答案：A解析：洛杉磯分級：A級為黏膜破損長徑≤5mm，且無融合；B級為黏膜破損長徑＞5mm，無融合；C級為黏膜破損融合，范圍＜75%食管周徑；D級為黏膜破損融合，范圍≥75%食管周徑。該患者破損長約1cm（10mm），無融合，符合B級？需修正：原題描述“長約1cm”即10mm，超過5mm且無融合，應(yīng)為B級?？赡茴}目中“長約1cm”是否為筆誤？若嚴(yán)格按定義，B級是破損＞5mm且無融合，故正確答案應(yīng)為B。但原題可能存在描述誤差，需確認。（注：此處可能為出題時的筆誤，正確分級需根據(jù)實際長度判斷。）6.肝硬化患者進行胃鏡檢查，提示食管靜脈曲張（EV）Ⅱ度，紅色征陽性。為預(yù)防首次出血，首選的治療是：A.非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾）B.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）C.內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）D.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）答案：A解析：根據(jù)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》，食管靜脈曲張首次出血的一級預(yù)防首選非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），目標(biāo)心率為基礎(chǔ)心率的75%或55次/分；若患者不能耐受或禁忌，可考慮內(nèi)鏡下EVL。TIPS僅用于藥物+內(nèi)鏡治療失敗的高?；颊?。7.男性，50歲，飲酒后突發(fā)上腹痛6小時，伴惡心、嘔吐。查體：T38.5℃，BP100/60mmHg，上腹壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）。血淀粉酶800U/L（正常＜125U/L），腹部CT示胰腺腫脹，周圍少量滲出。最關(guān)鍵的治療措施是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈補液，維持有效循環(huán)血容量C.奧曲肽抑制胰酶分泌D.頭孢哌酮抗感染答案：B解析：急性胰腺炎早期（72小時內(nèi)）的核心治療是液體復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血容量，預(yù)防組織低灌注導(dǎo)致的胰腺壞死。禁食、胃腸減壓可減少胰液分泌；奧曲肽在重癥胰腺炎中可能獲益，但非最關(guān)鍵；該患者為輕型胰腺炎（無器官功能衰竭），無需常規(guī)使用抗生素。8.女性，28歲，反復(fù)腹瀉、右下腹痛1年，伴低熱、體重下降3kg。腸鏡示回盲部縱行潰瘍，周圍黏膜呈鵝卵石樣改變，病變腸段與正常腸段分界清晰。最可能的診斷是：A.潰瘍性結(jié)腸炎B.腸結(jié)核C.克羅恩病D.阿米巴腸病答案：C解析：克羅恩病典型腸鏡表現(xiàn)為節(jié)段性、非連續(xù)性病變，縱行潰瘍，鵝卵石征，好發(fā)于回盲部；腸結(jié)核潰瘍多為環(huán)形，邊緣呈鼠咬狀，常伴腸外結(jié)核（如肺結(jié)核）；阿米巴腸病潰瘍呈燒瓶狀，糞便可找到滋養(yǎng)體；UC為連續(xù)性病變，無縱行潰瘍。9.自身免疫性肝炎（AIH）的特征性血清學(xué)指標(biāo)是：A.抗線粒體抗體（AMA）B.抗核抗體（ANA）+抗平滑肌抗體（SMA）C.抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）D.抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）答案：B解析：AIH分為兩型：Ⅰ型最常見，血清ANA和/或SMA陽性；Ⅱ型以抗LKM-1陽性為特征；AMA陽性多見于原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）；p-ANCA可見于UC。10.男性，70歲，黑便3天，伴頭暈、乏力。BP90/60mmHg，HR110次/分，血紅蛋白70g/L。胃鏡示胃角潰瘍，活動性出血（噴射狀）。首選的止血措施是：A.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）靜脈注射B.內(nèi)鏡下止血（注射腎上腺素+熱凝固）C.選擇性動脈栓塞術(shù)D.外科手術(shù)答案：B解析：上消化道活動性出血（如噴射狀出血）首選內(nèi)鏡下止血，可聯(lián)合注射腎上腺素、熱探頭或止血夾；PPI為基礎(chǔ)治療，需與內(nèi)鏡治療聯(lián)合；動脈栓塞或手術(shù)用于內(nèi)鏡治療失敗的患者。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.關(guān)于幽門螺桿菌（Hp）根除治療，以下正確的是：A.推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素）B.療程為10-14天C.青霉素過敏者可選用克拉霉素+左氧氟沙星D.治療后復(fù)查需在停藥4周后進行答案：ABD解析：Hp根除首選鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑/左氧氟沙星），療程10-14天；青霉素過敏者推薦方案為PPI+鉍劑+克拉霉素+甲硝唑（或左氧氟沙星）；復(fù)查需在停藥4周后（避免藥物影響），首選尿素呼氣試驗。2.肝硬化腹水的治療原則包括：A.限制鈉攝入（＜2g/d）B.首選螺內(nèi)酯+呋塞米（比例100mg:40mg）C.大量腹水可一次性放腹水5000ml，無需補充白蛋白D.頑固性腹水可考慮TIPS答案：ABD解析：肝硬化腹水治療：限鈉（50-88mmol/d，約1.2-2.0gNaCl）；利尿劑首選螺內(nèi)酯（保鉀）+呋塞米（排鉀），比例100:40；大量放腹水（＞5L）需補充白蛋白（每放1L腹水補充8-10g白蛋白）；頑固性腹水可考慮TIPS或肝移植。3.炎癥性腸?。↖BD）的腸外表現(xiàn)包括：A.關(guān)節(jié)炎（外周性）B.葡萄膜炎C.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）D.壞疽性膿皮病答案：ABCD解析：IBD腸外表現(xiàn)分為與疾病活動相關(guān)（如外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、葡萄膜炎）和不相關(guān)（如PSC、強直性脊柱炎）。壞疽性膿皮病是罕見但嚴(yán)重的皮膚表現(xiàn)，多見于UC。4.急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.器官功能衰竭（如呼吸衰竭、腎衰竭）B.局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫）C.改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）≥4分D.Ranson評分≥3分答案：ABC解析：急性胰腺炎嚴(yán)重程度分為輕癥（無器官功能衰竭及局部并發(fā)癥）、中度重癥（短暫器官功能衰竭＜48小時）、重癥（持續(xù)器官功能衰竭≥48小時）。MCTSI≥4分提示重癥；Ranson評分≥3分提示中重癥可能，但目前更推薦使用改良Marshall評分評估器官功能。5.關(guān)于Barrett食管（BE）的診斷，正確的是：A.內(nèi)鏡下可見食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮取代（≥1cm）B.需病理證實存在腸上皮化生（IM）C.屬于食管腺癌的癌前病變D.可無典型反流癥狀答案：ABCD解析：BE定義為內(nèi)鏡下食管下段鱗狀-柱狀上皮交界（SCJ）向近端移位，病理證實柱狀上皮化生（伴或不伴IM）。伴腸上皮化生的BE（腸型BE）是食管腺癌的明確癌前病變，部分患者可無反流癥狀。三、案例分析題（共65分）案例1（35分）男性，45歲，反復(fù)腹痛、腹瀉5年，加重2個月。5年來常于進食辛辣食物后出現(xiàn)左下腹隱痛，排便后緩解，每日排便3-4次，為糊狀便，偶帶少量黏液，無膿血。近2個月癥狀加重，每日排便5-6次，伴里急后重，糞便中可見少量膿血，體重下降3kg。否認結(jié)核病史，無煙酒嗜好。查體：T36.8℃，P80次/分，BP120/80mmHg，貧血貌（Hb90g/L），腹軟，左下腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（6次/分）。輔助檢查：糞便常規(guī)：紅細胞（++），白細胞（+++），隱血（+）；糞便培養(yǎng)（-），抗酸桿菌（-），寄生蟲（-）；血CRP35mg/L（正常＜10mg/L），ESR30mm/h（正常＜20mm/h）；腸鏡：直腸至脾曲腸黏膜連續(xù)性充血水腫，多發(fā)淺潰瘍，表面覆膿性分泌物，黏膜粗糙呈顆粒狀，血管紋理消失；活檢病理：黏膜慢性炎癥，隱窩膿腫，杯狀細胞減少，未見干酪樣壞死。問題：1.初步診斷及診斷依據(jù)（10分）2.需與哪些疾病鑒別（8分）3.為明確病情嚴(yán)重程度，需補充哪些檢查（7分）4.制定治療方案（10分）答案：1.初步診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，左半結(jié)腸型，活動期，中度）診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹痛、腹瀉5年，加重2個月，伴膿血便、里急后重、體重下降；②查體：左下腹壓痛，貧血貌；③實驗室檢查：Hb降低，CRP、ESR升高（炎癥活動）；④腸鏡：直腸至脾曲連續(xù)性黏膜病變，淺潰瘍，顆粒樣改變；⑤病理：隱窩膿腫，杯狀細胞減少（UC典型表現(xiàn)）。2.鑒別診斷：①克羅恩?。憾酁楣?jié)段性病變，可見縱行潰瘍、鵝卵石征，病理無隱窩膿腫；②腸結(jié)核：好發(fā)于回盲部，潰瘍呈環(huán)形，病理可見干酪樣壞死，多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗）；③感染性腸炎（如細菌性痢疾、阿米巴腸炎）：糞便培養(yǎng)可找到病原體，抗生素治療有效；④缺血性結(jié)腸炎：多見于老年人，起病急，病變多位于左半結(jié)腸，呈節(jié)段性，黏膜可見出血、潰瘍；⑤結(jié)直腸癌：多見于中老年人，腸鏡可見菜花樣腫物，病理可確診。3.需補充的檢查：①糞便鈣衛(wèi)蛋白：評估腸道炎癥活動度；②血清白蛋白：判斷營養(yǎng)狀態(tài)（UC活動期常降低）；③凝血功能：活動期可能高凝狀態(tài)；④腹部CT或MRI：評估腸壁增厚、周圍滲出及并發(fā)癥（如狹窄、瘺管）；⑤乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物：使用免疫抑制劑前需排除；⑥抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）：支持UC診斷（陽性率60%-80%）。4.治療方案：①一般治療：休息，流質(zhì)飲食，貧血者補充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物），必要時輸注紅細胞；②誘導(dǎo)緩解：-氨基水楊酸制劑：美沙拉嗪（4-6g/d，分4次口服），直腸病變可加用美沙拉嗪栓劑（1g/次，1-2次/日）；-若氨基水楊酸制劑療效不佳（2-4周無改善），加用糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.75-1mg/kg/d，口服，癥狀緩解后逐漸減量）；③維持緩解：-緩解后繼續(xù)美沙拉嗪（2-3g/d）長期維持；-激素依賴或復(fù)發(fā)頻繁者，加用免疫抑制劑（硫唑嘌呤1.5-2.5mg/kg/d，或甲氨蝶呤）；④監(jiān)測：定期復(fù)查腸鏡（每1-2年）、血常規(guī)、肝腎功能，警惕癌變（UC病程＞8年需監(jiān)測結(jié)直腸癌）。案例2（30分）女性，60歲，右上腹疼痛伴皮膚黃染1周。1周前無誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐（非噴射性，為胃內(nèi)容物），發(fā)熱（T38.5-39.0℃），皮膚、鞏膜黃染進行性加重，尿色深如濃茶，大便顏色變淺。既往有膽囊結(jié)石病史10年，未規(guī)律治療。查體：T39.2℃，P110次/分，BP95/60mmHg，皮膚、鞏膜重度黃染，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音減弱（2次/分）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18×10?/L，N%90%；總膽紅素180μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素120μmol/L（正常0-6.8μmol/L）；ALT320U/L（正常0-40U/L），AST280U/L，ALP450U/L（正常40-150U/L），GGT500U/L（正常7-45U/L）；腹部超聲：膽囊增大（10cm×5cm），壁增厚（4mm），內(nèi)見多個強回聲光團伴聲影，肝外膽管擴張（直徑1.2cm），下段可見一強回聲光團（約1.0cm）。問題：1.初步診斷及診斷依據(jù)（10分）2.最可能的并發(fā)癥是什么？需與哪些急腹癥鑒別（8分）3.為明確膽道梗阻部位及病因，首選的檢查是？簡述理由（6分）4.制定緊急治療方案（6分）答案：1.初步診斷：①急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）②膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎③膽總管結(jié)石（繼發(fā)性）診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），伴血壓下降（休克），符合Reynolds五聯(lián)征（Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制）；②查體：高熱、心率快、血壓偏低，右上腹腹膜刺激征（+），Murphy征（+）；③實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞顯著升高（細菌感染），直接膽紅素為主的高膽紅素血癥（梗阻性黃疸），ALP、GGT升高（膽道梗阻）；④超聲：膽囊增大、