2025年抗菌藥物試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物作用機(jī)制的描述，正確的是：A.抑制細(xì)菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶B.干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的30S亞基C.與細(xì)菌細(xì)胞壁青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制細(xì)胞壁合成D.抑制細(xì)菌葉酸代謝答案：C解析：β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類等）通過與PBPs結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽酶活性，阻礙細(xì)胞壁黏肽合成，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損、滲透壓失衡而死亡。選項(xiàng)A為喹諾酮類作用機(jī)制，B為氨基糖苷類或四環(huán)素類，D為磺胺類或甲氧芐啶。2.頭孢菌素類藥物分代的主要依據(jù)是：A.抗菌譜和對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性B.給藥途徑C.半衰期長短D.價(jià)格答案：A解析：頭孢菌素分代的核心是抗菌譜擴(kuò)展（對革蘭陽性菌作用減弱，革蘭陰性菌增強(qiáng)）及對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性提升（一代最差，四代及以上最強(qiáng)）。例如，一代頭孢主要針對G+菌（如金黃色葡萄球菌），三代對G-桿菌（如大腸埃希菌）作用顯著增強(qiáng)，且能透過血腦屏障。3.青霉素G最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是：A.腎毒性B.耳毒性C.過敏性休克D.紅人綜合征答案：C解析：青霉素類最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是Ⅰ型超敏反應(yīng)（過敏性休克），發(fā)生率約0.004%-0.015%，與劑量無關(guān)，與個(gè)體敏感性相關(guān)。腎毒性多見于氨基糖苷類或一代頭孢（如頭孢唑林），耳毒性為氨基糖苷類特征，紅人綜合征為萬古霉素快速靜滴的反應(yīng)。4.患者，男，65歲，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），既往有青霉素過敏性休克史。初始經(jīng)驗(yàn)性治療不宜選用的藥物是：A.莫西沙星B.阿奇霉素C.頭孢曲松D.厄他培南答案：C解析：青霉素過敏患者（尤其是過敏性休克史）需謹(jǐn)慎使用頭孢菌素，因兩者存在部分交叉過敏（約5%-10%）。CAP指南推薦青霉素過敏者可選呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類（但需確認(rèn)頭孢是否皮試陰性），或單用呼吸喹諾酮。碳青霉烯類（如厄他培南）與青霉素交叉過敏風(fēng)險(xiǎn)較低，可謹(jǐn)慎使用。5.下列藥物中，對銅綠假單胞菌有效的是：A.頭孢氨芐B.阿莫西林C.頭孢他啶D.頭孢呋辛答案：C解析：頭孢他啶為三代頭孢，對銅綠假單胞菌有強(qiáng)抗菌活性（頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟也可）。頭孢氨芐（一代）、阿莫西林（廣譜青霉素）對銅綠假單胞菌無效；頭孢呋辛（二代）主要覆蓋G+菌及部分G-菌（如流感嗜血桿菌），但對銅綠假單胞菌無作用。6.萬古霉素的主要抗菌譜是：A.革蘭陰性桿菌B.非典型病原體（支原體、衣原體）C.革蘭陽性球菌（尤其是耐甲氧西林葡萄球菌）D.真菌答案：C解析：萬古霉素為糖肽類，主要針對G+菌，尤其對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）、腸球菌（部分敏感）有效。對G-菌、非典型病原體及真菌無效。7.下列藥物中，屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物的是：A.左氧氟沙星B.阿米卡星C.頭孢哌酮D.阿奇霉素答案：C解析：時(shí)間依賴性藥物（如β-內(nèi)酰胺類）的殺菌效果主要取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T>MIC），需多次給藥；濃度依賴性藥物（如氨基糖苷類、喹諾酮類）的殺菌效果與峰濃度（Cmax）相關(guān)，可每日一次給藥。阿奇霉素雖為大環(huán)內(nèi)酯類（通常時(shí)間依賴），但因其長半衰期（68小時(shí)），臨床常單日頓服。8.患者，女，30歲，妊娠期合并尿路感染，病原學(xué)檢查為大腸埃希菌（ESBLs陽性）。宜選用的治療藥物是：A.左氧氟沙星B.亞胺培南C.頭孢噻肟D.呋喃妥因答案：D解析：妊娠期尿路感染需避免喹諾酮類（影響胎兒軟骨發(fā)育）、氨基糖苷類（耳腎毒性）、四環(huán)素類（牙齒黃染）及碳青霉烯類（妊娠安全性B類，但需嚴(yán)格評估）。ESBLs陽性大腸埃希菌對三代頭孢（如頭孢噻肟）耐藥，呋喃妥因（妊娠B類）在尿中濃度高，對ESBLs菌部分有效，可作為妊娠期尿路感染的備選。9.異煙肼的主要抗菌機(jī)制是：A.抑制結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁分枝菌酸合成B.抑制DNA依賴的RNA聚合酶C.與核糖體50S亞基結(jié)合抑制蛋白質(zhì)合成D.干擾葉酸代謝答案：A解析：異煙肼通過抑制分枝菌酸合成酶（InhA），阻礙結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁分枝菌酸的合成，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損。利福平抑制RNA聚合酶（選項(xiàng)B），乙胺丁醇抑制阿拉伯糖轉(zhuǎn)移酶（影響細(xì)胞壁阿拉伯半乳聚糖合成），鏈霉素為氨基糖苷類（抑制蛋白質(zhì)合成）。10.下列藥物中，需進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）的是：A.頭孢克肟B.阿莫西林C.萬古霉素D.羅紅霉素答案：C解析：萬古霉素治療窗窄（目標(biāo)谷濃度10-20μg/mL，MRSA感染需15-20μg/mL），血藥濃度過高易致腎毒性（尤其腎功能不全者），需TDM。β-內(nèi)酰胺類（頭孢、阿莫西林）治療窗寬，一般無需TDM；大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素）除非肝功能嚴(yán)重異常，通常也不常規(guī)監(jiān)測。11.患者，男，70歲，慢性腎功能不全（CrCl=25mL/min），因肺部感染需使用抗菌藥物。下列藥物中無需調(diào)整劑量的是：A.阿米卡星B.莫西沙星C.慶大霉素D.頭孢唑林答案：B解析：莫西沙星主要經(jīng)肝臟代謝（約52%），僅19%經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全（包括終末期腎?。o需調(diào)整劑量。氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）主要經(jīng)腎排泄，需根據(jù)CrCl減量；頭孢唑林（一代頭孢）約80%經(jīng)腎排泄，腎功能不全需調(diào)整劑量。12.下列關(guān)于碳青霉烯類藥物的描述，錯誤的是：A.對多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活性B.是治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株感染的首選C.厄他培南對銅綠假單胞菌無效D.亞胺培南需與西司他丁聯(lián)用，以減少腎毒性答案：B解析：碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）對ESBLs菌株有效，但并非首選。對于輕中度ESBLs感染，可選用頭霉素類（如頭孢西?。┗颚?內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林/他唑巴坦）；碳青霉烯類應(yīng)保留用于重癥或耐藥菌感染，以減少耐藥性產(chǎn)生。13.患者，女，45歲，診斷為急性盆腔炎，病原學(xué)考慮混合感染（需氧菌+厭氧菌）。首選的聯(lián)合治療方案是：A.頭孢曲松+甲硝唑B.左氧氟沙星+阿奇霉素C.萬古霉素+克林霉素D.阿莫西林+慶大霉素答案：A解析：急性盆腔炎常見病原體為淋球菌、衣原體及厭氧菌（如脆弱擬桿菌），指南推薦頭孢曲松（覆蓋淋球菌）+多西環(huán)素（覆蓋衣原體）±甲硝唑（覆蓋厭氧菌）。若需覆蓋厭氧菌，可加用甲硝唑。選項(xiàng)B中左氧氟沙星對厭氧菌作用弱，選項(xiàng)C針對G+菌，選項(xiàng)D中慶大霉素為氨基糖苷類，對厭氧菌無效。14.下列藥物中，可用于治療隱球菌腦膜炎的是：A.氟康唑B.阿奇霉素C.頭孢吡肟D.萬古霉素答案：A解析：隱球菌腦膜炎為真菌感染，需抗真菌治療。氟康唑（三唑類）對隱球菌有良好活性，可透過血腦屏障；重癥需聯(lián)合兩性霉素B+氟胞嘧啶。其余選項(xiàng)均為抗細(xì)菌藥物，無效。15.患者，男，55歲，因“肺部感染”使用頭孢哌酮/舒巴坦治療7天，出現(xiàn)腹瀉，糞便培養(yǎng)檢出艱難梭菌。應(yīng)立即調(diào)整的治療是：A.加用蒙脫石散B.換用左氧氟沙星C.停用當(dāng)前抗菌藥物，改用萬古霉素口服D.加用益生菌答案：C解析：頭孢哌酮等β-內(nèi)酰胺類易誘發(fā)艱難梭菌感染（CDI），確診后需立即停用原抗菌藥物（除非必須），并給予針對艱難梭菌的治療。輕中度CDI首選口服甲硝唑，中重度或復(fù)發(fā)者首選口服萬古霉素（腸道濃度高）。蒙脫石散為對癥治療，無法殺菌；益生菌輔助作用有限；換用其他抗菌藥物可能加重菌群失調(diào)。16.下列關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的描述，正確的是：A.對肺炎支原體無效B.主要經(jīng)腎臟排泄C.與茶堿聯(lián)用需監(jiān)測茶堿濃度（因抑制CYP450）D.克林霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類答案：C解析：大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、阿奇霉素）可抑制肝藥酶CYP3A4，減少茶堿代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高，需監(jiān)測。大環(huán)內(nèi)酯類對支原體、衣原體等非典型病原體有效；主要經(jīng)肝臟代謝（阿奇霉素部分經(jīng)膽汁排泄）；克林霉素為林可酰胺類，與大環(huán)內(nèi)酯類作用靶點(diǎn)（50S亞基）重疊，存在交叉耐藥。17.患者，男，60歲，診斷為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎。首選的治療藥物是：A.苯唑西林B.頭孢呋辛C.萬古霉素D.阿米卡星答案：C解析：MRSA對所有β-內(nèi)酰胺類（包括耐酶青霉素如苯唑西林、頭孢類）耐藥，需選用糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）或惡唑烷酮類（利奈唑胺）。阿米卡星（氨基糖苷類）通常需聯(lián)合使用，單藥效果不佳。18.下列藥物中，屬于濃度依賴性且具有抗生素后效應(yīng)（PAE）的是：A.青霉素GB.頭孢他啶C.左氧氟沙星D.阿莫西林答案：C解析：濃度依賴性藥物（喹諾酮類、氨基糖苷類）的殺菌效果與Cmax相關(guān)，且PAE顯著（尤其對G-菌），可延長給藥間隔（如每日一次）。時(shí)間依賴性藥物（β-內(nèi)酰胺類）PAE短，需多次給藥以維持T>MIC。19.患者，女，28歲，哺乳期出現(xiàn)急性乳腺炎（金黃色葡萄球菌感染），需使用抗菌藥物。宜選擇的藥物是：A.四環(huán)素B.左氧氟沙星C.頭孢克洛D.氯霉素答案：C解析：哺乳期用藥需選擇乳汁中濃度低、對嬰兒影響小的藥物。頭孢克洛（二代頭孢）屬于B類藥物，乳汁中濃度低，對嬰兒安全。四環(huán)素（D類，影響嬰兒牙齒）、左氧氟沙星（C類，可能影響軟骨發(fā)育）、氯霉素（C類，灰嬰綜合征風(fēng)險(xiǎn)）均不宜使用。20.下列關(guān)于抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用的主要目的，正確的是：A.減少單藥劑量，降低不良反應(yīng)B.延緩或防止耐藥性產(chǎn)生C.增強(qiáng)藥物的協(xié)同殺菌作用D.以上均是答案：D解析：抗結(jié)核治療需聯(lián)合用藥，原因包括：①不同藥物作用靶點(diǎn)不同，協(xié)同殺菌（如異煙肼+利福平）；②防止單藥治療時(shí)敏感菌被清除后，耐藥突變株大量繁殖；③減少單藥高劑量導(dǎo)致的不良反應(yīng)（如異煙肼+吡嗪酰胺可降低各自劑量）。二、填空題（每空1分，共20分）1.青霉素類藥物的基本結(jié)構(gòu)是__________，其核心抗菌基團(tuán)是__________。答案：β-內(nèi)酰胺環(huán)+側(cè)鏈；β-內(nèi)酰胺環(huán)2.氨基糖苷類藥物的主要不良反應(yīng)包括__________、__________和神經(jīng)肌肉阻滯。答案：耳毒性（前庭/耳蝸損傷）；腎毒性3.治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的首選藥物是__________或__________。答案：碳青霉烯類（如亞胺培南）；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林/他唑巴坦）4.異煙肼與__________聯(lián)用可預(yù)防周圍神經(jīng)炎，因其代謝需消耗該物質(zhì)。答案：維生素B65.萬古霉素靜脈滴注時(shí)需控制滴速（通?！?小時(shí)），否則易引起__________綜合征。答案：紅人（或紅頸）6.氟喹諾酮類藥物的作用靶點(diǎn)是細(xì)菌的__________和__________（拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ）。答案：DNA回旋酶（拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ）；DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ7.治療真菌性腦膜炎（如隱球菌）的首選藥物是__________聯(lián)合__________。答案：兩性霉素B；氟胞嘧啶（或氟康唑）8.肝功能不全時(shí)需減量使用的抗菌藥物包括__________（舉例2種）。答案：紅霉素、利福平（或異煙肼、克林霉素等）9.頭孢曲松與__________（藥物）聯(lián)用可能導(dǎo)致“雙硫侖樣反應(yīng)”，用藥期間需禁酒。答案：含乙醇制劑（或甲硝唑、呋喃唑酮等，此處填“乙醇”或“酒精”亦可）10.支原體、衣原體等非典型病原體對__________類、__________類和四環(huán)素類藥物敏感。答案：大環(huán)內(nèi)酯；氟喹諾酮三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)用的協(xié)同機(jī)制及注意事項(xiàng)。答案：協(xié)同機(jī)制：①β-內(nèi)酰胺類破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，促進(jìn)氨基糖苷類進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增強(qiáng)對胞內(nèi)靶點(diǎn)（核糖體30S亞基）的作用；②兩者分別作用于細(xì)胞壁合成和蛋白質(zhì)合成，對繁殖期（β-內(nèi)酰胺類）和靜止期（氨基糖苷類）細(xì)菌均有殺滅作用，擴(kuò)大抗菌譜（如對腸球菌屬的協(xié)同殺菌）。注意事項(xiàng)：①避免混合輸注（β-內(nèi)酰胺類的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使氨基糖苷類失活）；②監(jiān)測腎毒性和耳毒性（兩類藥物均有腎/耳毒性，聯(lián)用可能加重）；③對青霉素過敏者禁用β-內(nèi)酰胺類，需換用其他藥物（如萬古霉素）。2.試述碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制及臨床應(yīng)對策略。答案：耐藥機(jī)制：①產(chǎn)碳青霉烯酶（如KPC、NDM-1等），水解碳青霉烯類；②外膜孔蛋白缺失（如銅綠假單胞菌OprD蛋白缺失），減少藥物進(jìn)入；③青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）親和力降低（如肺炎鏈球菌PBP2x突變）；④主動外排系統(tǒng)激活（如MexAB-OprM系統(tǒng)），泵出藥物。應(yīng)對策略：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（僅用于重癥或耐藥菌感染），避免濫用；②聯(lián)合用藥（如碳青霉烯類+多黏菌素/替加環(huán)素）；③監(jiān)測耐藥菌流行情況，調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療方案；④加強(qiáng)感染控制（如隔離患者、手衛(wèi)生），防止耐藥菌傳播。3.列舉妊娠期需避免使用的抗菌藥物及其主要風(fēng)險(xiǎn)。答案：①四環(huán)素類（如多西環(huán)素）：影響胎兒牙齒和骨骼發(fā)育（牙齒黃染、釉質(zhì)發(fā)育不全），妊娠中后期禁用；②喹諾酮類（如左氧氟沙星）：可能影響胎兒軟骨發(fā)育（動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)），妊娠全程避免；③氨基糖苷類（如慶大霉素）：耳毒性（聽力喪失）和腎毒性，尤其妊娠后期易通過胎盤；④磺胺類（如復(fù)方新諾明）：妊娠晚期可能導(dǎo)致新生兒核黃疸（與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合）；⑤氯霉素：妊娠晚期使用可能引起“灰嬰綜合征”（骨髓抑制、循環(huán)衰竭）；⑥異煙肼：可能增加胎兒肝毒性風(fēng)險(xiǎn)（需聯(lián)用維生素B6）。4.簡述抗菌藥物合理使用的基本原則。答案：①明確病原學(xué)：盡可能在開始治療前留取標(biāo)本（如血、痰、尿）進(jìn)行病原學(xué)檢測（培養(yǎng)+藥敏），避免經(jīng)驗(yàn)性用藥過度；②選擇合適藥物：根據(jù)病原體種類、藥物抗菌譜、藥代動力學(xué)（如組織濃度、血腦屏障透過性）及患者生理狀態(tài)（年齡、肝腎功能、妊娠）選擇；③規(guī)范劑量與療程：根據(jù)藥物特性（時(shí)間/濃度依賴性）調(diào)整給藥方案（如β-內(nèi)酰胺類多次給藥，氨基糖苷類每日一次），療程通常為感染控制后3-7天（如肺炎7-10天，尿路感染3-5天）；④避免預(yù)防用藥濫用：僅用于特定情況（如手術(shù)預(yù)防、暴露后預(yù)防），且需選擇針對性強(qiáng)、短療程藥物；⑤監(jiān)測不良反應(yīng)：如腎毒性（氨基糖苷類）、肝毒性（異煙肼）、過敏反應(yīng)（青霉素類），必要時(shí)進(jìn)行TDM（如萬古霉素）；⑥控制耐藥性：通過限制廣譜抗菌藥物使用、聯(lián)合用藥、感染控制措施（如手衛(wèi)生、隔離）減少耐藥菌產(chǎn)生。5.試述耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的臨床特點(diǎn)及治療選擇。答案：臨床特點(diǎn)：①對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥（因攜帶mecA基因，編碼低親和力PBP2a）；②常見于醫(yī)院獲得性感染（如ICU、術(shù)后），但社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）也逐漸增多（如皮膚軟組織感染）；③可引起多種感染（肺炎、血流感染、骨髓炎等），病情較重，死亡率高；④可能同時(shí)對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等耐藥。治療選擇：①糖肽類（首選）：萬古霉素（目標(biāo)谷濃度15-20μg/mL）或替考拉寧；②惡唑烷酮類：利奈唑胺（尤其適用于萬古霉素耐藥或不能耐受者，注意骨髓抑制）；③環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素（用于血流感染、心內(nèi)膜炎，但對肺部感染無效，因被肺泡表面活性物質(zhì)滅活）；④新型藥物：特拉萬星、奧利萬星（長效糖肽類）；⑤聯(lián)合用藥：重癥感染（如膿毒癥）可聯(lián)合利福平或氨基糖苷類（需監(jiān)測毒性）。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者，男，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史10年，長期使用沙美特羅/氟替卡松吸入治療。查體：T38.9℃，R24次/分，雙肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%85%。胸部CT示右肺下葉斑片狀浸潤影。痰涂片革蘭染色見大量革蘭陽性球菌，痰培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。血肌酐135μmol/L（參考值53-106μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）45mL/min。問題：（1）該患者社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的可能病原體有哪些？（2）初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)如何選擇？需考慮哪些因素？（3）若痰培養(yǎng)提示MRSA，治療方案應(yīng)如何調(diào)整？答案：（1）可能病原體：①典型病原體：肺炎鏈球菌（最常見）、流感嗜血桿菌（COPD患者易感性增加）；②非典型病原體：肺炎支原體、衣原體（老年人需考慮）；③其他：需注意是否為耐藥菌（如MRSA），因患者有COPD基礎(chǔ)疾病，屬于CAP高危人群（CURB-65評分可能≥2分）。（2）初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇：患者為老年（≥65歲）、有COPD基礎(chǔ)病，屬于CAP中高危（需住院治療）。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016）》，需覆蓋非典型病原體及可能的耐藥肺炎鏈球菌?？蛇x方案：①β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）+大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）；②呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）單藥。需考慮因素：①腎功能不全（eGFR45mL/min）：避免高腎毒性藥物（如氨基糖苷類），頭孢曲松主要經(jīng)肝膽排泄（約40%經(jīng)腎），無需調(diào)整劑量；莫西沙星無需調(diào)整；②過敏史（假設(shè)無青霉素過敏）；③藥物相互作用：患者使用吸入激素，需注意抗菌藥物對激素代謝的影響（如大環(huán)內(nèi)酯類可能抑制CYP3A4，增加激素血藥濃度，但吸入劑全身暴露量低，影響較?。?；④覆蓋非典型病原體（大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類）。（3）若痰培養(yǎng)為MRSA：需立即調(diào)整為針對MRSA的藥物。首選萬古霉素（需