急性上行性脊髓炎個案護理一、前言急性上行性脊髓炎是一種較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它起病急驟，病情發(fā)展迅速，對患者的身體功能和生活質(zhì)量會造成極大的影響。作為醫(yī)護人員，我們深知及時、有效的護理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。通過對每一個病例的精心護理和深入研究，我們不斷積累經(jīng)驗，提高護理水平，以幫助患者更好地應(yīng)對疾病，盡可能恢復(fù)身體功能。下面就以一位急性上行性脊髓炎患者為例，詳細闡述我們的護理過程。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因“突發(fā)雙下肢無力伴麻木1天，進行性加重6小時”入院?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難，伴有麻木感，未予重視。6小時前上述癥狀進行性加重，逐漸蔓延至腹部、胸部，出現(xiàn)肢體活動障礙，不能自主翻身、坐起，遂急診入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力0級，肌張力減低，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，病理征未引出。胸4以下感覺減退，雙側(cè)腹壁反射消失。初步診斷為急性上行性脊髓炎。三、護理評估1.身體狀況評估-運動功能：患者雙下肢肌力0級，不能自主活動，上肢肌力正常。隨著病情進展，可能會影響到呼吸肌，導(dǎo)致呼吸功能障礙。-感覺功能：胸4以下感覺減退，包括痛覺、觸覺、溫度覺等，患者對肢體的位置和外界刺激感知能力下降，容易發(fā)生燙傷、壓瘡等。-反射功能：雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，病理征未引出，提示脊髓反射弧受損。-生命體征：目前生命體征平穩(wěn)，但需密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，警惕病情惡化導(dǎo)致的生命體征異常。2.心理狀況評估：突如其來的疾病使患者失去了正常的生活自理能力，對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂和恐懼?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、抑郁情緒，對治療和護理的配合度受到一定影響。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者家屬對疾病的認(rèn)識和理解程度有限，缺乏相關(guān)的護理知識和經(jīng)驗。家庭經(jīng)濟狀況一般，擔(dān)心治療費用給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。四、護理診斷1.軀體活動障礙與脊髓病變導(dǎo)致肢體無力有關(guān)2.感知覺障礙與脊髓損傷影響感覺傳導(dǎo)有關(guān)3.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、感覺減退有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等五、護理目標(biāo)與措施1.軀體活動障礙-護理目標(biāo)：患者在病情穩(wěn)定后，能夠逐漸恢復(fù)肢體運動功能，提高生活自理能力。-護理措施-保持肢體功能位：將患者雙下肢保持于伸直位，防止足下垂，可使用足托板或沙袋固定。上肢保持功能位，避免關(guān)節(jié)攣縮。-關(guān)節(jié)被動活動：每天定時為患者進行關(guān)節(jié)被動活動，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，2-3次/天?；顒訒r動作要輕柔，避免粗暴操作導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。-肌肉按摩：對患者雙下肢及上肢肌肉進行按摩，每次15-20分鐘，2-3次/天。按摩可促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。-康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。在病情穩(wěn)定后，逐步增加患者的主動運動訓(xùn)練，如床上翻身、坐起訓(xùn)練等。由醫(yī)護人員或家屬協(xié)助患者進行，每次訓(xùn)練時間不宜過長，以患者不感到疲勞為宜。2.感知覺障礙-護理目標(biāo)：患者能夠逐漸恢復(fù)感覺功能，減少因感覺減退導(dǎo)致的意外傷害。-護理措施-感覺訓(xùn)練：使用不同質(zhì)地的物品，如毛巾、砂紙、棉球等，輕輕刺激患者胸4以下皮膚，從輕柔的觸覺刺激開始，逐漸增加刺激強度，以幫助患者恢復(fù)感覺。每次訓(xùn)練時間為10-15分鐘，2-3次/天。-環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，地面無障礙物，避免患者因感覺減退而發(fā)生跌倒、碰撞等意外。將熱水瓶、熱水袋等危險物品放置在患者不易觸及的地方，防止?fàn)C傷。-病情觀察：密切觀察患者感覺功能恢復(fù)情況，如感覺減退范圍是否縮小、感覺敏銳度是否提高等，及時向醫(yī)生反饋，以便調(diào)整治療和護理方案。3.焦慮-護理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。-護理措施-心理支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼。給予患者關(guān)心和安慰，向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等。每天定時進行，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。-鼓勵家屬陪伴：鼓勵患者家屬多陪伴在患者身邊，給予情感支持。家屬的關(guān)心和鼓勵對患者的心理狀態(tài)恢復(fù)起著重要作用。4.有皮膚完整性受損的危險-護理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護理措施-皮膚護理：每天為患者進行皮膚清潔，使用溫水擦拭全身皮膚，保持皮膚清潔干燥。對于易出汗部位，如腋窩、腹股溝等，可適當(dāng)增加擦拭次數(shù)，并涂抹爽身粉。-定時翻身：每2小時為患者翻身1次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時要注意動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。-觀察皮膚情況：密切觀察患者皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等情況，尤其是骶尾部、足跟部、肘部等骨隆突處。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時采取相應(yīng)措施，并報告醫(yī)生。-使用減壓設(shè)備：在患者受壓部位放置減壓床墊、氣墊圈等減壓設(shè)備，減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.潛在并發(fā)癥-呼吸衰竭-護理目標(biāo)：患者呼吸功能保持穩(wěn)定，無呼吸衰竭發(fā)生。-護理措施-病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，以及有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。定期監(jiān)測血氣分析，了解患者呼吸功能狀態(tài)。-保持呼吸道通暢：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-呼吸支持：如患者出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時給予吸氧，必要時協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸。-泌尿系統(tǒng)感染-護理目標(biāo)：患者泌尿系統(tǒng)保持通暢，無感染發(fā)生。-護理措施-留置導(dǎo)尿管護理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋，每周更換1-2次。保持尿道口清潔，每天用碘伏棉球消毒尿道口2次。鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，以沖洗尿道，減少細菌滋生。-觀察尿液情況：密切觀察尿液的顏色、性狀、量，以及有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。如發(fā)現(xiàn)尿液異常，及時留取尿標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。-盡早拔除導(dǎo)尿管：在患者病情允許的情況下，盡早拔除導(dǎo)尿管，鼓勵患者自主排尿，以減少泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險。-壓瘡-護理目標(biāo)：同“有皮膚完整性受損的危險”的護理目標(biāo)。-護理措施：同“有皮膚完整性受損的危險”的護理措施，重點加強對易發(fā)生壓瘡部位的觀察和護理。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.呼吸衰竭的觀察及護理-呼吸衰竭是急性上行性脊髓炎嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可危及患者生命。在護理過程中，我們密切觀察患者呼吸情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率加快或減慢、節(jié)律不齊、呼吸困難加重、發(fā)紺等癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。-保持呼吸道通暢是預(yù)防和治療呼吸衰竭的關(guān)鍵措施。我們指導(dǎo)患者進行有效的呼吸訓(xùn)練，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，及時給予霧化吸入，必要時進行吸痰操作。同時，根據(jù)患者呼吸功能情況，合理調(diào)整吸氧流量和方式，確?；颊吆粑δ芊€(wěn)定。2.泌尿系統(tǒng)感染的觀察及護理-由于患者長期臥床，留置導(dǎo)尿管，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率較高。我們加強對患者尿液的觀察，每天記錄尿量、顏色、性狀，注意有無異味。定期更換尿袋和導(dǎo)尿管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止細菌感染。-鼓勵患者多飲水，以增加尿量，沖洗尿道。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，及時留取尿標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進行治療。同時，保持會陰部清潔干燥，防止局部感染。3.壓瘡的觀察及護理-壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。我們定時為患者翻身，避免局部皮膚長期受壓，使用減壓設(shè)備減輕壓力。密切觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等早期癥狀，及時采取措施，如局部按摩、使用減壓敷料等，防止壓瘡進一步發(fā)展。-對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，根據(jù)傷口情況進行相應(yīng)處理。保持傷口清潔，定期換藥，促進傷口愈合。同時，加強營養(yǎng)支持，提高患者機體抵抗力，有助于壓瘡的恢復(fù)。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬詳細介紹急性上行性脊髓炎的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后情況，使他們對疾病有全面的了解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，如肢體功能鍛煉、呼吸訓(xùn)練等。強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性和持續(xù)性，鼓勵患者積極配合訓(xùn)練，提高生活自理能力。3.皮膚護理指導(dǎo)：教會患者及家屬如何進行皮膚護理，如保持皮膚清潔干燥、定時翻身、觀察皮膚情況等，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4.飲食指導(dǎo)：給予患者及家屬飲食指導(dǎo)，建議患者攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強機體抵抗力，促進疾病康復(fù)。同時，注意飲食均衡，避免食用辛辣、刺激性食物。5.心理調(diào)適指導(dǎo)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會應(yīng)對焦慮、抑郁等不良情緒的方法，如放松訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，積極面對疾病。八、總結(jié)通過對李某患者的護理，我們深刻體會到急性上行性脊髓炎患者護理工作的復(fù)雜性和重要性。在護理過程中，我們?nèi)嬖u估患者的身體狀況、心理狀況及社會支持系統(tǒng)，制定個性化的護理計劃，采取有效的護理措施，對患者進行精心護理。在軀體活動障礙、感知覺障礙、焦慮等方面，我們通過針對性的護理干預(yù)，取得了一定的效果。患者的肢體運動功能逐漸恢復(fù)，感覺功能也有所改善，焦慮情緒得到緩解。同時，我們密切觀察患者病情變化，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，如呼吸衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等，確保了患者的安全。健康教育