亞急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷護(hù)理2_一、前言亞急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷是臨床極為嚴(yán)重且復(fù)雜的病癥，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成巨大威脅。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知對(duì)此類患者進(jìn)行精心護(hù)理的重要性。每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的預(yù)后，需要我們嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待，密切觀察，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能為患者提供全面、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，助力患者盡可能地恢復(fù)健康。本次護(hù)理查房，旨在對(duì)亞急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷患者的護(hù)理過程進(jìn)行深入回顧與總結(jié)，進(jìn)一步提升我們的護(hù)理質(zhì)量和水平。二、病例介紹患者李某，男性，45歲。因乏力、食欲減退、黃疸進(jìn)行性加深1個(gè)月入院?；颊呒韧幸腋尾∈?0年，未正規(guī)治療。入院時(shí)查體：神志清，精神萎靡，皮膚鞏膜重度黃染，肝掌、蜘蛛痣陽(yáng)性，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾觸診不滿意。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1500U/L，總膽紅素（TBIL）350μmol/L，直接膽紅素（DBIL）200μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）30%。入院后病情逐漸加重，出現(xiàn)煩躁不安、言語不清，進(jìn)而昏迷。診斷為亞急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷。三、護(hù)理評(píng)估1.病情觀察-密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時(shí)記錄一次。發(fā)現(xiàn)患者體溫波動(dòng)較大，最高達(dá)38.5℃，考慮與感染等因素有關(guān)；血壓在昏迷前期出現(xiàn)波動(dòng)，收縮壓最低至90mmHg，提示可能存在循環(huán)功能不穩(wěn)定。-觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行評(píng)估?；颊呷朐簳r(shí)GCS評(píng)分15分，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)煩躁、譫妄，GCS評(píng)分降至10分，最終進(jìn)入昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3分。-注意觀察患者的黃疸程度、皮膚色澤及瘙癢情況?；颊咂つw鞏膜重度黃染，且隨著病情加重黃疸進(jìn)一步加深，同時(shí)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，考慮與膽紅素水平升高有關(guān)。-觀察患者的腹部癥狀及體征，如有無腹痛、腹脹、腹水變化等?；颊吒共颗蚵。苿?dòng)性濁音陽(yáng)性，腹水進(jìn)行性增多，每日引流量可達(dá)500-1000ml，提示腹水的產(chǎn)生與肝功能衰竭導(dǎo)致的門靜脈高壓及低蛋白血癥有關(guān)。2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估-定期復(fù)查肝功能指標(biāo)，了解轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度等變化情況。發(fā)現(xiàn)患者肝功能指標(biāo)持續(xù)惡化，膽紅素居高不下，白蛋白水平進(jìn)行性下降，凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)一步降低至20%，提示肝臟功能嚴(yán)重受損。-監(jiān)測(cè)凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等。患者PT明顯延長(zhǎng)，APTT也延長(zhǎng)，提示凝血功能障礙，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。-檢測(cè)血氨水平，患者血氨高達(dá)200μmol/L，高于正常范圍，考慮血氨升高與肝昏迷的發(fā)生密切相關(guān)。-進(jìn)行腹部超聲檢查，觀察肝臟大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲及門靜脈、肝靜脈、脾靜脈內(nèi)徑等情況。結(jié)果顯示肝臟縮小，實(shí)質(zhì)回聲增粗，門靜脈增寬，脾大，提示肝硬化改變。四、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與肝昏迷有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、食欲減退有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與黃疸、皮膚瘙癢有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肝腎綜合征等五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識(shí)障礙的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：維持患者意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定，防止意識(shí)障礙進(jìn)一步加重。-護(hù)理措施-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣支持。-密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化，每15-30分鐘記錄一次。若發(fā)現(xiàn)瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍或消失等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。避免在患者床旁大聲喧嘩、頻繁開關(guān)門窗等，保證患者充足的休息。-遵醫(yī)囑給予降血氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時(shí)，限制蛋白質(zhì)攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在20g以內(nèi)，以減少氨的產(chǎn)生。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體代謝需要，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。-護(hù)理措施-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。根據(jù)患者的體重、肝功能指標(biāo)及病情，計(jì)算每日所需熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的攝入量。-給予高熱量、高維生素、易消化的飲食。如患者不能經(jīng)口進(jìn)食，可采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，選擇合適的鼻飼液，如能全力等，溫度控制在38-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。-定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。若發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無改善或下降，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。-注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀，及時(shí)處理。對(duì)于出現(xiàn)消化功能不良的患者，可給予胃腸動(dòng)力藥物，如莫沙必利等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。3.皮膚完整性受損的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：保持患者皮膚清潔、干燥，預(yù)防皮膚破損及感染。-護(hù)理措施-每日用溫水為患者擦浴，動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。保持皮膚褶皺處，如腋窩、腹股溝、肛周等部位清潔干燥，可涂抹爽身粉。-剪短患者指甲，防止抓傷皮膚。對(duì)于煩躁不安的患者，可適當(dāng)約束四肢，但要注意約束的松緊度，避免影響血液循環(huán)。-觀察患者皮膚有無黃疸、瘙癢、皮疹等情況，對(duì)于皮膚瘙癢嚴(yán)重的患者，可遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外涂，或口服抗組胺藥物，如氯雷他定等。同時(shí)，告知患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損繼發(fā)感染。-保持床單位整潔、平整，無渣屑。及時(shí)更換被污染的衣物及床單，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸潮濕或粗糙的物品。4.潛在并發(fā)癥的護(hù)理-出血的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：密切觀察患者有無出血傾向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血并發(fā)癥。-護(hù)理措施：觀察患者有無鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便、血尿等出血表現(xiàn)。定期監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，如PT、APTT、血小板等。避免使用尖銳的物品，如剃須刀等，防止損傷皮膚黏膜。對(duì)于有出血傾向的患者，靜脈穿刺后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，一般按壓5-10分鐘，防止局部出血形成血腫。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如維生素K1、酚磺乙胺等，并觀察藥物療效。-感染的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防患者發(fā)生感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染。-護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口4-6次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，要保持尿道口清潔，定期更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染。密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，若發(fā)現(xiàn)體溫異常升高或血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗生素治療。-肝腎綜合征的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：密切觀察患者腎功能變化，預(yù)防肝腎綜合征的發(fā)生，若發(fā)生及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。-護(hù)理措施：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，密切觀察患者尿量、尿色及比重變化。定期監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等。嚴(yán)格控制液體入量，遵循“量出為入”的原則，防止水鈉潴留加重腎臟負(fù)擔(dān)。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。若患者出現(xiàn)少尿或無尿等腎功能異常表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療，如利尿、擴(kuò)容等措施。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.出血在護(hù)理過程中，我們密切觀察到患者出現(xiàn)了牙齦出血及皮膚瘀斑。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予維生素K1靜脈注射，并加強(qiáng)了對(duì)患者的口腔護(hù)理和皮膚保護(hù)。同時(shí)，告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏等，防止加重出血。經(jīng)過積極處理，患者的出血癥狀得到了有效控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。2.感染患者在昏迷期間出現(xiàn)了肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出。我們立即加強(qiáng)了呼吸道護(hù)理，增加了翻身、拍背的頻次，鼓勵(lì)患者咳痰，并給予霧化吸入治療，稀釋痰液。同時(shí)，遵醫(yī)囑留取痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行治療。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，患者的體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀減輕，肺部感染得到了有效控制。3.肝腎綜合征患者尿量逐漸減少，每日尿量不足400ml，血肌酐、尿素氮水平升高。我們密切觀察患者的腎功能變化，嚴(yán)格控制液體入量，準(zhǔn)確記錄出入量。及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案，給予患者適當(dāng)?shù)睦騽?，并補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓，改善腎臟灌注。經(jīng)過積極治療和護(hù)理，患者的尿量有所增加，腎功能指標(biāo)逐漸趨于穩(wěn)定，肝腎綜合征得到了一定程度的緩解。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹亞急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，讓他們對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.飲食指導(dǎo)告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導(dǎo)他們根據(jù)患者的病情調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。強(qiáng)調(diào)高熱量、高維生素、易消化飲食的原則，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，防止損傷食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致出血。同時(shí)，向他們解釋限制蛋白質(zhì)攝入的原因及方法，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_執(zhí)行飲食計(jì)劃。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)患者保證充足的休息，避免過度勞累。根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，但要注意活動(dòng)強(qiáng)度適中，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者休息與活動(dòng)的平衡對(duì)于身體恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理。4.用藥指導(dǎo)向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)他們正確用藥。囑咐患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥，如有不適及時(shí)告知醫(yī)生。5.康復(fù)指導(dǎo)告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性，如進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)、呼吸鍛煉等，以促進(jìn)身體功能的恢復(fù)。同時(shí)，指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)疾病，避免焦慮、抑郁等不良情緒，有利于病情的康復(fù)。八、總結(jié)通過本次對(duì)亞急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷患者的護(hù)理查房，我們對(duì)該疾病的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。在護(hù)理過程中，我們嚴(yán)格按照護(hù)理程序，全面評(píng)估患者的病情，制定并實(shí)施了針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)患者的意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損及潛