胸部開(kāi)放性損傷伴脫位查房一、前言胸部開(kāi)放性損傷伴脫位是一種較為嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷，?？蓪?dǎo)致呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能障礙，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大威脅。及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估與干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本次查房旨在深入探討此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者男性，35歲，因車(chē)禍致胸部開(kāi)放性傷口伴右肩關(guān)節(jié)脫位入院。患者受傷后即感胸部劇烈疼痛，呼吸困難，右肩部活動(dòng)受限。入院查體：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg。胸部可見(jiàn)一約5cm長(zhǎng)的開(kāi)放性傷口，有少量血液滲出，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。右肩部畸形，彈性固定，Dugas征陽(yáng)性。胸部X線提示右側(cè)第3、4肋骨骨折，右肩關(guān)節(jié)脫位。胸部CT顯示右肺挫傷，胸腔少量積液。三、護(hù)理評(píng)估1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的異常變化，為病情判斷提供依據(jù)?；颊呷朐簳r(shí)呼吸稍快，提示可能存在胸部損傷影響呼吸功能，需持續(xù)關(guān)注呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。2.傷口情況：仔細(xì)觀察胸部開(kāi)放性傷口的大小、形狀、出血情況及有無(wú)異物污染。該患者傷口有少量滲血，需注意保持傷口清潔，防止感染。同時(shí)，觀察傷口周?chē)つw有無(wú)紅腫、壓痛等炎癥表現(xiàn)。3.疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者胸部及肩部疼痛程度?；颊咝夭刻弁碫AS評(píng)分7分，肩部疼痛VAS評(píng)分8分，疼痛較為劇烈，影響患者休息及活動(dòng)，需采取有效的止痛措施。4.呼吸功能評(píng)估：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)啰音?；颊叽嬖谟曳未靷靶厍环e液，可導(dǎo)致呼吸功能受限，表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難等。定期進(jìn)行血?dú)夥治觯私饣颊哐鹾霞岸趸间罅羟闆r。5.肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估：檢查右肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位情況，觀察肩部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限程度。評(píng)估患者肩部肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為后續(xù)康復(fù)護(hù)理提供基礎(chǔ)。6.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因意外受傷，對(duì)自身病情及預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。及時(shí)與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。四、護(hù)理診斷1.氣體交換受損與胸部損傷、肺挫傷、胸腔積液有關(guān)2.疼痛與胸部肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位有關(guān)3.組織完整性受損與胸部開(kāi)放性傷口有關(guān)4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肺部感染、創(chuàng)傷性休克、肩關(guān)節(jié)僵硬五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.氣體交換受損-護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。-護(hù)理措施：-給予半臥位，利于呼吸和胸腔引流。-持續(xù)吸氧，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，保持患者血氧飽和度在95%以上。-密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無(wú)呼吸困難加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，防止肺部并發(fā)癥。2.疼痛-護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。-護(hù)理措施：-評(píng)估疼痛性質(zhì)、程度、部位，采取針對(duì)性的止痛措施。-指導(dǎo)患者采取舒適體位，減少胸部及肩部活動(dòng)，避免加重疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-采用非藥物止痛方法，如音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練等，緩解患者疼痛。3.組織完整性受損-護(hù)理目標(biāo)：胸部開(kāi)放性傷口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。-護(hù)理措施：-保持傷口清潔干燥，及時(shí)更換傷口敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。-觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫、異味等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-妥善固定傷口周?chē)つw，防止傷口裂開(kāi)。4.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施：-主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解焦慮原因，給予心理支持。-向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知和信心。-鼓勵(lì)患者家屬陪伴，給予情感支持。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激。5.潛在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理-肺部感染-密切觀察患者體溫變化，有無(wú)咳嗽、咳痰增多及痰液性狀改變。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥效果。-創(chuàng)傷性休克-密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏變化，觀察患者有無(wú)面色蒼白、肢端濕冷、尿量減少等休克表現(xiàn)。-迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。-及時(shí)處理傷口出血，避免繼續(xù)失血。-肩關(guān)節(jié)僵硬-在醫(yī)生指導(dǎo)下，早期協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，如外展、內(nèi)收、前屈、后伸等，活動(dòng)范圍由小到大，循序漸進(jìn)。-鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行肩部功能鍛煉，如握拳、屈伸手指、聳肩等，促進(jìn)肩部血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染的觀察及護(hù)理在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者體溫變化至關(guān)重要。若患者體溫持續(xù)升高，伴有咳嗽、咳痰增多且痰液性狀由白色黏液痰變?yōu)辄S色膿性痰，這可能提示肺部感染加重。此時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，增加翻身、拍背的頻次，以促進(jìn)痰液排出。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在進(jìn)行吸痰、更換傷口敷料等操作時(shí)，確保醫(yī)療器械的清潔與消毒，防止交叉感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并密切觀察用藥后的反應(yīng)，如有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象、肝腎功能損害等。2.創(chuàng)傷性休克的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷性休克是胸部開(kāi)放性損傷伴脫位患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是血壓和脈搏的變化。若患者血壓持續(xù)下降，脈搏細(xì)速，同時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、肢端濕冷、尿量減少等癥狀，應(yīng)高度警惕創(chuàng)傷性休克的發(fā)生。此時(shí)，要迅速建立有效的靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，根據(jù)醫(yī)囑給予合適的液體和血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定。及時(shí)處理傷口出血，對(duì)開(kāi)放性傷口進(jìn)行加壓包扎，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血，避免繼續(xù)失血導(dǎo)致休克加重。3.肩關(guān)節(jié)僵硬的觀察及護(hù)理肩關(guān)節(jié)僵硬是肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后常見(jiàn)的并發(fā)癥。在護(hù)理過(guò)程中，要密切觀察肩關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛及活動(dòng)受限情況。早期在醫(yī)生指導(dǎo)下協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，動(dòng)作要輕柔，避免引起患者疼痛。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)范圍，包括外展、內(nèi)收、前屈、后伸等各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行肩部功能鍛煉，如握拳、屈伸手指、聳肩等簡(jiǎn)單動(dòng)作，以促進(jìn)肩部血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。定期評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹胸部開(kāi)放性損傷伴脫位的發(fā)生原因、治療方法及預(yù)后，使他們對(duì)疾病有全面的了解，減輕焦慮情緒。2.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，提高呼吸功能。告知患者肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性及方法，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。3.飲食指導(dǎo)：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。4.出院指導(dǎo)：囑咐患者出院后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。保持傷口清潔干燥，如有紅腫、疼痛、滲液等異常情況及時(shí)就醫(yī)。定期復(fù)查胸部X線、肩關(guān)節(jié)X線等，了解骨折愈合及關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)胸部開(kāi)放性損傷伴脫位患者的查房，我們?nèi)媪私饬舜祟惢颊叩淖o(hù)理要點(diǎn)。從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷到護(hù)理目標(biāo)與措施的制定，以及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理和健康教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們要密切關(guān)注患者的生命體征、傷口情況、疼痛程度、呼吸功能及心理狀態(tài)等