一、概述：牽拉性視網(wǎng)膜脫離的核心定義與臨床地位演講人04/診斷與鑒別診斷：抓住“牽拉”核心03/臨床表現(xiàn)：從癥狀到體征的精準(zhǔn)識(shí)別02/病因與發(fā)病機(jī)制：從病理基礎(chǔ)到臨床關(guān)聯(lián)01/概述：牽拉性視網(wǎng)膜脫離的核心定義與臨床地位06/預(yù)后與隨訪：“長(zhǎng)期管理”決定最終視力05/治療策略：從“時(shí)機(jī)選擇”到“精準(zhǔn)手術(shù)”目錄07/總結(jié)：TRD診療的“核心三原則”2025牽拉性視網(wǎng)膜脫離診療查房課件各位同仁、住院醫(yī)師：今天我們圍繞“牽拉性視網(wǎng)膜脫離（TractionalRetinalDetachment,TRD）”展開(kāi)診療查房。作為眼科臨床中常見(jiàn)的致盲性眼底病之一，TRD的診療涉及從病因識(shí)別到手術(shù)干預(yù)的全流程管理。結(jié)合2025年最新診療指南與臨床實(shí)踐，我將從基礎(chǔ)概念到前沿進(jìn)展逐一梳理，希望通過(guò)本次查房，幫助大家建立系統(tǒng)化的診療思維。01概述：牽拉性視網(wǎng)膜脫離的核心定義與臨床地位概述：牽拉性視網(wǎng)膜脫離的核心定義與臨床地位作為眼科醫(yī)師，我們?cè)陂T診或急診中常遇到這樣的患者：主訴“眼前黑影遮擋”“視力驟降”，追問(wèn)病史可能有糖尿病、眼外傷或玻璃體手術(shù)史。此時(shí)，我們首先要考慮的眼底急癥中，牽拉性視網(wǎng)膜脫離（TRD）便是重要一員。1定義與分類TRD是因玻璃體視網(wǎng)膜界面異常增生的纖維血管膜或纖維膠質(zhì)膜（如增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變PDR的新生血管膜、眼外傷后的機(jī)化膜等）收縮，對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生切線或放射狀牽拉，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離的病理狀態(tài)。與孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）、滲出性視網(wǎng)膜脫離（ERD）不同，TRD的核心機(jī)制是“機(jī)械牽拉”而非裂孔或液體積聚。根據(jù)病因，TRD可分為：血管源性（最常見(jiàn)，占60%-70%）：以PDR為主，其次是視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）等；創(chuàng)傷性（約20%）：眼球穿通傷、鈍挫傷后玻璃體出血機(jī)化牽拉；炎癥性（約10%）：如葡萄膜炎、眼內(nèi)炎后纖維增生；特發(fā)性（罕見(jiàn)）：無(wú)明確誘因的玻璃體視網(wǎng)膜增生牽拉。2流行病學(xué)與致盲風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，PDR患者中TRD發(fā)生率約為15%-20%，糖尿病病程＞10年者風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；眼外傷后TRD多發(fā)生于傷后1-3個(gè)月，與玻璃體出血吸收不全密切相關(guān)。TRD若未及時(shí)干預(yù)，6個(gè)月內(nèi)失明率可達(dá)40%，其中黃斑受累者視力預(yù)后更差。02病因與發(fā)病機(jī)制：從病理基礎(chǔ)到臨床關(guān)聯(lián)病因與發(fā)病機(jī)制：從病理基礎(chǔ)到臨床關(guān)聯(lián)要精準(zhǔn)診療TRD，必須深入理解其“牽拉”的源頭——增生膜的形成與收縮機(jī)制。1關(guān)鍵病理過(guò)程：增生膜的“生長(zhǎng)-收縮”雙階段以最常見(jiàn)的PDR相關(guān)TRD為例，其病理演變可分為：血管增生期：長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，VEGF等促血管因子大量釋放，視網(wǎng)膜缺血區(qū)誘導(dǎo)新生血管從視盤或視網(wǎng)膜血管弓向玻璃體腔生長(zhǎng)，形成纖維血管膜（FVM）；牽拉收縮期：FVM中包含成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞，后者通過(guò)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）收縮，產(chǎn)生切線或垂直方向的牽拉應(yīng)力。當(dāng)牽拉力量超過(guò)視網(wǎng)膜黏附力（約10-20mmHg），視網(wǎng)膜逐漸脫離，脫離范圍隨膜收縮進(jìn)展擴(kuò)大。2不同病因的特異性機(jī)制PDR相關(guān)TRD：FVM多位于后極部，常合并玻璃體積血（VH），牽拉方向以切線為主，易導(dǎo)致黃斑移位；眼外傷相關(guān)TRD：外傷后玻璃體積血中的紅細(xì)胞、炎癥因子刺激視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE）、膠質(zhì)細(xì)胞遷移至玻璃體腔，形成無(wú)血管的纖維膠質(zhì)膜（FGM），牽拉方向多為放射狀（從外傷部位向周邊延伸）；ROP相關(guān)TRD：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管未完全發(fā)育，缺氧誘導(dǎo)VEGF升高，新生血管從鋸齒緣向玻璃體腔增生，牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜全脫離（“白瞳癥”）。我曾接診一位32歲男性患者，糖尿病病史8年，未規(guī)律控制血糖，因“左眼視物變形1周”就診。眼底檢查發(fā)現(xiàn)后極部大量硬性滲出，玻璃體腔可見(jiàn)條索狀機(jī)化膜與視網(wǎng)膜粘連，OCT顯示黃斑中心凹被牽拉向顳側(cè)移位200μm——這正是典型的PDR牽拉性黃斑脫離，提示我們需盡早干預(yù)以挽救黃斑功能。03臨床表現(xiàn)：從癥狀到體征的精準(zhǔn)識(shí)別臨床表現(xiàn)：從癥狀到體征的精準(zhǔn)識(shí)別TRD的臨床表現(xiàn)與脫離范圍、是否累及黃斑密切相關(guān)，早期識(shí)別“預(yù)警信號(hào)”對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。1主訴與病史特點(diǎn)壹視力下降：最常見(jiàn)癥狀，程度與黃斑受累直接相關(guān)（黃斑未受累時(shí)視力可能＞0.5，受累后可降至手動(dòng)或光感）；肆基礎(chǔ)病史：需重點(diǎn)追問(wèn)糖尿?。ú〕?、血糖控制）、眼外傷（時(shí)間、類型）、視網(wǎng)膜血管?。ㄊ欠窠邮苓^(guò)激光治療）、既往眼內(nèi)手術(shù)史（如玻璃體切割術(shù)）等。叁閃光感/漂浮物：牽拉刺激視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可引發(fā)閃光（Photopsia），玻璃體混濁則導(dǎo)致飛蚊癥；貳視野缺損：脫離區(qū)域?qū)?yīng)視野出現(xiàn)固定黑影，患者常描述“眼前有幕布遮擋”；2眼底與輔助檢查特征2.1眼底鏡與前置鏡檢查視網(wǎng)膜形態(tài)：脫離的視網(wǎng)膜呈灰白色隆起，表面可見(jiàn)“牽拉皺襞”（RetinalFold），皺襞走向與增生膜牽拉方向一致（如放射狀、環(huán)形）；玻璃體改變：玻璃體積血（VH）時(shí)需結(jié)合B超判斷，機(jī)化膜表現(xiàn)為玻璃體腔內(nèi)條索狀或片狀高反射結(jié)構(gòu)，與視網(wǎng)膜粘連；增生膜特征：PDR的FVM呈紅色（含新生血管），外傷的FGM呈白色（無(wú)血管），炎癥性膜可見(jiàn)色素沉著。2眼底與輔助檢查特征2.2影像學(xué)檢查01020304B超（眼科A/B超）：是評(píng)估玻璃體混濁時(shí)TRD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。典型表現(xiàn)為“V”形或“Y”形光帶（一端連于視盤/視網(wǎng)膜，另一端連于玻璃體基底部），后運(yùn)動(dòng)（-）（因膜粘連固定）；FFA（熒光素眼底血管造影）：用于評(píng)估血管源性TRD的缺血區(qū)、新生血管滲漏（如PDR的無(wú)灌注區(qū)），指導(dǎo)激光治療。OCT（光學(xué)相干斷層掃描）：可清晰顯示玻璃體視網(wǎng)膜界面（VRI）的粘連點(diǎn)、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的分離高度及黃斑受累情況（如黃斑牽拉、黃斑裂孔）；我科曾有一例眼鈍挫傷患者，主訴“右眼視力0.1，眼前黑影”，但眼底因VH無(wú)法窺入。急診B超提示玻璃體腔內(nèi)條索狀光帶與顳上方視網(wǎng)膜粘連，后運(yùn)動(dòng)（-），結(jié)合病史直接診斷TRD，為手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。04診斷與鑒別診斷：抓住“牽拉”核心診斷與鑒別診斷：抓住“牽拉”核心TRD的診斷需結(jié)合病史、體征與影像，關(guān)鍵是確認(rèn)“牽拉因素”的存在；鑒別診斷則需排除其他類型視網(wǎng)膜脫離。1診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025年國(guó)際眼底病學(xué)會(huì)更新）01排除裂孔（RRD需見(jiàn)視網(wǎng)膜裂孔）或液體積聚（ERD脫離區(qū)隨體位改變）。存在導(dǎo)致玻璃體視網(wǎng)膜增生的基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏟DR、眼外傷）；眼底或B超顯示視網(wǎng)膜脫離呈“牽拉性隆起”（非液性、有固定皺襞）；OCT或術(shù)中證實(shí)玻璃體視網(wǎng)膜界面存在增生膜牽拉；0203042鑒別診斷要點(diǎn)|類型|關(guān)鍵鑒別點(diǎn)|輔助檢查特征||--------------|-------------------------------------|-------------------------------||孔源性（RRD）|存在視網(wǎng)膜裂孔（圓形、馬蹄形）|眼底鏡可見(jiàn)裂孔，B超光帶后運(yùn)動(dòng)（+）||滲出性（ERD）|脫離區(qū)為液性（隨體位移動(dòng)），無(wú)牽拉膜|OCT顯示視網(wǎng)膜下液，F(xiàn)FA可見(jiàn)滲漏點(diǎn)||牽引-孔源混合性|同時(shí)存在牽拉膜與裂孔|眼底鏡可同時(shí)發(fā)現(xiàn)膜與裂孔|05治療策略：從“時(shí)機(jī)選擇”到“精準(zhǔn)手術(shù)”治療策略：從“時(shí)機(jī)選擇”到“精準(zhǔn)手術(shù)”TRD的治療核心是“解除牽拉，復(fù)位視網(wǎng)膜”，2025年指南強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化、多模式”干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)機(jī)與技術(shù)優(yōu)化。1手術(shù)時(shí)機(jī)：“早干預(yù)”是關(guān)鍵觀察隨訪：僅適用于脫離范圍＜1個(gè)鐘點(diǎn)、黃斑未受累、增生膜穩(wěn)定（如陳舊性眼外傷無(wú)進(jìn)展），需每2周復(fù)查OCT/B超。03限期手術(shù)（1周內(nèi)）：脫離范圍＞3個(gè)鐘點(diǎn)、玻璃體積血持續(xù)不吸收（VH＞2周）、增生膜快速進(jìn)展（如PDR活動(dòng)期）；02緊急手術(shù)（24-48小時(shí)內(nèi)）：適用于黃斑受累（如黃斑脫離、黃斑移位＞200μm）、視網(wǎng)膜全脫離、牽拉性黃斑裂孔；012手術(shù)方式：玻璃體切割術(shù)（PPV）為核心2.1標(biāo)準(zhǔn)PPV流程（2025年技術(shù)優(yōu)化）切口與玻璃體切除：采用25G/27G微創(chuàng)切口（MIVS），減少術(shù)后散光；使用高速玻璃體切割頭（5000-8000cpm），避免過(guò)度牽拉；01視網(wǎng)膜固定：剝除膜后，若視網(wǎng)膜存在淺脫離或裂孔（牽拉導(dǎo)致的醫(yī)源性裂孔），需行眼內(nèi)激光光凝（532nm，能量200-300mW，光斑200μm）或冷凝；嚴(yán)重病例需填充長(zhǎng)效氣體（C3F8）或硅油（5000cSt）。03膜剝除：關(guān)鍵步驟！需區(qū)分纖維血管膜（FVM）與纖維膠質(zhì)膜（FGM）：FVM血供豐富，需先做“膜標(biāo)記”（如曲安奈德染色），再用顯微鑷或膜鉤從周邊向中心鈍性分離，避免出血；FGM無(wú)血管，可直接銳性剝離；022手術(shù)方式：玻璃體切割術(shù)（PPV）為核心2.2新技術(shù)應(yīng)用術(shù)中OCT（iOCT）：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膜剝除是否徹底、視網(wǎng)膜復(fù)位情況，減少醫(yī)源性損傷；抗VEGF術(shù)前預(yù)處理：PDR相關(guān)TRD患者，術(shù)前1周玻璃體內(nèi)注射康柏西普（0.5mg）或雷珠單抗（0.3mg），可使FVM血管退縮，減少術(shù)中出血（我科數(shù)據(jù)顯示，預(yù)處理組術(shù)中出血量減少60%）；微創(chuàng)硅油取出：27G經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合取出硅油，術(shù)后恢復(fù)更快（角膜散光＜0.5D）。3術(shù)后管理：“控病因+防復(fù)發(fā)”并重基礎(chǔ)疾病控制：糖尿病患者需內(nèi)分泌科協(xié)作，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下；高血壓患者血壓＜140/90mmHg；抗VEGF維持治療：PDR患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需復(fù)查FFA，若仍有新生血管滲漏，需補(bǔ)充激光或再次注射抗VEGF；體位要求：硅油填充者需保持面向下體位（每日＞16小時(shí)）2-4周，氣體填充者需根據(jù)氣體類型調(diào)整（如C3F8需保持頭低位至氣體吸收）。我曾管理一位PDR合并TRD患者，術(shù)前HbA1c9.2%，術(shù)后未控制血糖，3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)新生血管復(fù)發(fā)，再次牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離——這提示我們，基礎(chǔ)疾病控制與手術(shù)同等重要。06預(yù)后與隨訪：“長(zhǎng)期管理”決定最終視力預(yù)后與隨訪：“長(zhǎng)期管理”決定最終視力TRD的預(yù)后受多因素影響，規(guī)范隨訪可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，及時(shí)干預(yù)。1影響預(yù)后的關(guān)鍵因素黃斑狀態(tài)：術(shù)前黃斑未脫離者，術(shù)后視力恢復(fù)率＞70%（視力≥0.3）；黃斑脫離＞2周者，僅30%能恢復(fù)至0.1以上；基礎(chǔ)疾病控制：糖尿病患者HbA1c每升高1%，再手術(shù)率增加12%；增生膜類型：FVM（血管性）因易復(fù)發(fā)新生血管，再脫離風(fēng)險(xiǎn)（15%-20%）高于FGM（非血管性，再脫離風(fēng)險(xiǎn)＜5%）；手術(shù)技術(shù)：膜剝除是否徹底（iOCT輔助可降低殘留率至5%以下）、視網(wǎng)膜固定是否充分（激光遺漏區(qū)易出現(xiàn)裂孔）。2隨訪方案（2025年推薦）術(shù)后1周：重點(diǎn)檢查眼壓（硅油填充者易高眼壓）、視網(wǎng)膜復(fù)位（OCT）、前房炎癥（裂隙燈）；術(shù)后1個(gè)月：評(píng)估視力、FFA（血管源性TRD）、B超（排除新的牽拉膜）；術(shù)后3-6個(gè)月：每2個(gè)月復(fù)查一次，直至病情穩(wěn)定；穩(wěn)定后：每6-12個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)疾病進(jìn)展（如糖尿病視網(wǎng)膜病變分期）。0103020407總結(jié)：TRD診療的“核心三原則”總結(jié)：TRD診療的“核心三原則”通過(guò)本次查房，我們需牢記TRD診療的核心邏輯：早識(shí)別：關(guān)注糖尿病、眼外傷等高危人群，通過(guò)B超/OCT早期發(fā)現(xiàn)牽